唐滿玲，林慧，陳祥

（株洲市中心醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心，湖南 株洲）

0 引言

2019 年12 月起，湖北省武漢市暴發(fā)的不明原因肺炎疫情短時(shí)間內(nèi)即在全國各省市蔓延，后在國內(nèi)聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制下已基本控制[1,2]。新冠肺炎疫情暴發(fā)之際正是呼吸道病原體高發(fā)季節(jié)，因此容易混雜有其他多種呼吸道病原體，最常見的就是肺炎支原體及肺炎衣原體，其與新冠病毒合并感染后的臨床特征尚不清楚，因此對疫情中的合并感染病例進(jìn)行鑒別診斷具有重要意義，這也是國家衛(wèi)健委在新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案最新版中的要求[3]。本研究在新冠疫情中發(fā)現(xiàn)8 例新冠病毒與肺炎支原體及肺炎衣原體合并感染病例，對其臨床資料及診治過程等進(jìn)行回顧性研究和分析，旨在為醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)對新冠疫情中存在的新冠病毒與呼吸道病原體、肺炎支原體及肺炎衣原體合并感染病例提供防治經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

2020 年1 月,株洲市淥口區(qū)人民醫(yī)院開始收治新型冠狀病毒感染的肺炎患者,成為株洲市新冠肺炎定點(diǎn)隔離救治醫(yī)院，2 月2 日起,由株洲市中心醫(yī)院全面接管淥口區(qū)人民醫(yī)院。收治新冠肺炎確診患者78 人，經(jīng)肺炎支原體及肺炎衣原體抗體檢測發(fā)現(xiàn)其中8 人為陽性，其中肺炎支原體合并感染者7 人，肺炎衣原體合并感染者2 人，1 人同時(shí)感染肺炎支原體及肺炎衣原體。感染者中男性4 人，女性4 人。年齡最大者54 歲，最小者4 歲，其余在26-45歲。肺炎支原體合并感染者6 人有新冠肺炎確診患者接觸史，首發(fā)癥狀有5 人發(fā)熱，3 人咳嗽，2 人乏力，1 人咳痰，1 人氣促、胸痛、腹瀉，臨床分型1 例為重型（26 歲，男性），其余為輕型；肺炎衣原體合并感染者1 人有新冠肺炎確診患者接觸史，2 人均有發(fā)熱、乏力癥狀，1 人有咳嗽、咳痰癥狀，無其他特殊表現(xiàn)，臨床分型均為輕型。既往史：患者均無肝炎、高血壓、心腦血管病、糖尿病等其他基礎(chǔ)疾病，僅1例重癥患者有心神經(jīng)官能癥病史1 年。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：部分患者白細(xì)胞與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低。臨床過程：患者體征平穩(wěn)，普通型輕癥患者均未發(fā)展為重癥，經(jīng)對癥綜合治療均好轉(zhuǎn)康復(fù)出院。1 例重癥患者在加用激素藥物和無創(chuàng)呼吸機(jī)治療后也康復(fù)好轉(zhuǎn)出院。

1 例同時(shí)合并肺炎支原體與肺炎衣原體感染的新冠肺炎患者詳細(xì)臨床情況如下：患者，女性，36 歲，有發(fā)熱、乏力，但無咳嗽、胸悶胸痛、氣促等其他癥狀，既往史：無肝炎、瘧疾、高血壓、心腦血管病、糖尿病、精神疾病等其他基礎(chǔ)疾病。個人史：患者無武漢疫區(qū)居住史，但有新冠病毒感染者密切接觸史。入院查體：體溫36.5℃，呼吸20 次/分，脈搏113 次/分，血壓126/78mmHg，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，結(jié)膜無充血水腫，咽部無充血，扁桃體無腫大及膿性分泌物，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音和胸膜摩擦音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平軟無壓痛，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無浮腫，無精神癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.06×1012/L，血紅蛋白濃度123.0g/L，紅細(xì)胞壓積36.5%，血小板計(jì)數(shù)136×109/L，凝血酶原時(shí)間13.600s，凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.030s，纖維蛋白原含量3.600g/L，凝血酶時(shí)間16.000s，活化部分凝血活酶時(shí)間42.700s，D- 二聚體0.300ug/ml；C- 反應(yīng)蛋白10.3mg/L，人血清淀粉樣蛋白A31.4mg/L，降鈣素原＜0.020ng/mL；白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.85×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.83×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.72×109/L，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)0.28×109/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶16U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶17U/L，總蛋白70.4g/L，白蛋白40.9g/L，血糖、甘油三酯、心肌酶、心肌標(biāo)志物、電解質(zhì)等檢查結(jié)果均未見異常。病原體檢查：肺炎支原體IgG 抗體陽性、肺炎衣原體IgM 抗體陽性，腺病毒、立克次體、軍團(tuán)菌、甲型流感病毒、乙型流感病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒1、2 和3 型等均為陰性。CT 影像學(xué)檢查：主葉支氣管通暢，雙肺門及縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)影，雙側(cè)胸膜無增厚，無胸水征。左下肺及左肺舌段磨玻璃滲出灶，符合新冠肺炎影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)：患者住院期間體征平穩(wěn)，臨床病程穩(wěn)定，未出現(xiàn)重癥肺炎。治療預(yù)后：臨床給予帕米拉偉、克力芝、阿比多爾、干擾素噴霧、中藥、莫西沙星等藥物及對癥綜合治療，患者恢復(fù)良好，住院12d 后康復(fù)出院。

2 討論

新冠病毒主要引起患者肺炎癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)展為呼吸窘迫等，而多種呼吸道病原體引起的肺炎通常有類似癥狀，需要仔細(xì)鑒別[4]。其中肺炎支原體、肺炎衣原體是社區(qū)獲得性肺炎的主要病原體，也是導(dǎo)致非典型肺炎最常見的病原體[5]。支原體肺炎主要在兒童和青年人中發(fā)病較多，而衣原體肺炎主要在年老體弱和營養(yǎng)不良人群中發(fā)病較多。支原體肺炎和衣原體肺炎感染一年四季均可發(fā)生，臨床常有咳嗽、咳痰、高熱、頭痛等相關(guān)的臨床表現(xiàn)，肺部查體可無任何體征。肺炎支原體與衣原體肺部感染的臨床癥狀及X 線表現(xiàn)均無特異性，不能與其他非典型肺炎相區(qū)別，故確診有賴于實(shí)驗(yàn)室檢測診斷。支原體肺炎和衣原體肺炎的治療方法在臨床也有區(qū)別，支原體肺炎的治療強(qiáng)調(diào)綜合治療，大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素是首選抗菌藥物，而衣原體肺炎的首選抗菌治療藥物為紅霉素或多西環(huán)素。因此及時(shí)鑒別區(qū)分病原可以采取正確的治療措施。

肺炎支原體、衣原體感染常見于其他細(xì)菌或病毒引起的肺炎情況[6,7]。本研究發(fā)現(xiàn)新冠肺炎確診患者中存在較高比例合并肺炎支原體和衣原體感染患者，總合并感染率為10.26%（8/78），其中肺炎支原體合并感染者7 人，占比8.97%，肺炎衣原體合并感染者2 人，占比2.56%，而且發(fā)現(xiàn)1 例同時(shí)感染肺炎支原體與肺炎衣原體患者（占比1.28%），該患者為36 歲女性，其實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)特征為C-反應(yīng)蛋白與人血清淀粉樣蛋白增高，白細(xì)胞與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，單核細(xì)胞百分?jǐn)?shù)增高，臨床分型為普通型并經(jīng)治療后康復(fù)。其他合并感染患者具有以下特點(diǎn)：年齡段主要分布于中青年，老年患者少見，性別比例無差異，患者基本為輕癥（僅1 例重癥患者治療后也恢復(fù)），臨床上對患者采取積極抗感染和抗病毒治療后，患者均未發(fā)展為重癥，逐步恢復(fù)正常并康復(fù)出院，預(yù)后良好，推測合并感染可能不會對臨床新冠肺炎治療和轉(zhuǎn)歸帶來不利影響。由于樣本所限，可能還需進(jìn)行更大規(guī)模的調(diào)查研究。但本研究提示我們臨床診斷上應(yīng)重視潛在的多種病原體合并感染患者，進(jìn)行多重病原檢測篩查，尤其是肺炎支原體與肺炎衣原體的檢測[8]。尋找病因針對性用藥治療從而獲得滿意的診治效果。本病例報(bào)告明確新冠肺炎患者可合并感染肺炎支原體與肺炎衣原體，對其臨床特征進(jìn)行了詳細(xì)的描述和分析，以期對新冠肺炎與其他呼吸道病原體感染的肺炎提供鑒別診斷依據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)。