戴倩雅，楊倩怡

（中山市人民醫(yī)院南朗分院 康復(fù)科，廣東 中山 528400）

0 引言

腦卒中（Stroke），又稱中風(fēng)和腦血管意外，是臨床常見病、多發(fā)病，是一組急性起病，以局限性神經(jīng)功能障礙為特征的急性腦血管疾病。據(jù)統(tǒng)計，腦卒中是我國成年人致死和致殘的首位原因，具有高死亡率、高致殘率的特點[1]。中風(fēng)后臨床多遺留肢體運動功能、感覺功能或認(rèn)知功能障礙，部分患者常出現(xiàn)偏身汗出的異常，主要表現(xiàn)為偏癱一側(cè)肢體自汗或盜汗，且易反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，影響患者后期的功能康復(fù)，降低生活質(zhì)量。西醫(yī)治療除了針對腦血管疾病對癥用藥外，無其他有效方法解決汗出問題。中醫(yī)方面，中風(fēng)后偏身汗出歸屬于“汗證”范疇[2]，筆者認(rèn)為是因陰陽失調(diào)、營衛(wèi)失和、肺衛(wèi)不固引起的，臨床上運用柴胡桂枝湯加減治療卒中后偏身汗出取得不錯臨床療效，能明顯緩解患者汗出異常，現(xiàn)將典型案例及臨床體會分享如下。

1 典型病例

甘某，男，66歲，2020年11月11日于中山市人民醫(yī)院南朗分院康復(fù)科住院治療。左側(cè)肢體乏力伴活動不利1月余。家屬代訴1月余前在家中突發(fā)左側(cè)肢體乏力，摔倒在地，左側(cè)肢體幾乎完全不能活動，伴言語不利，頭暈。遂由家屬送至澳門當(dāng)代醫(yī)院就診，完善檢查提示“右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血”（未見報告單），經(jīng)脫水、止血、營養(yǎng)神經(jīng)等保守治療后顱內(nèi)情況穩(wěn)定出院。為進一步肢體功能康復(fù)治療至我科住院治療?，F(xiàn)癥：患者神情，精神疲倦，自覺煩熱，左側(cè)肢體乏力，活動不利，左上肢未見自主活動，左下肢可在床面平移，左側(cè)半身汗出較多，以傍晚后明顯，浸濕衣物，活動后尤其明顯，自覺周身乏力。言語不利，含糊不清晰，無飲水嗆咳，納可，眠一般，二便調(diào)。既往冠心病病史。查體：神志清楚，查體配合，營養(yǎng)中等，面色紅潤，構(gòu)音不清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對光反射靈敏。左側(cè)鼻唇溝稍變淺，口角基本無歪斜，伸舌舌尖偏左。左側(cè)半身淺感覺減弱。左上肢肌力1級，左下肢肌力2+級，肌張力稍低，右側(cè)肢體肌力肌張力正常。生理反射存在，左側(cè)巴氏征陽性，頸軟，無抵抗，腦膜刺激征陰性，余病理征未引出。坐位平衡1級。左側(cè)肌膚濕潤，黏膩礙手，右側(cè)肌膚較為干燥。舌暗紅，苔薄白，脈弦。

2 方法

中醫(yī)診斷為中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)，氣虛血瘀。西醫(yī)診斷為腦出血恢復(fù)期、冠心病。患者拒服中藥，故入院后予常規(guī)西藥藥物治療穩(wěn)定基礎(chǔ)病，配合針刺、艾灸、康復(fù)運動訓(xùn)練、物理治療等治療促進康復(fù)。住院一周后，經(jīng)治療左側(cè)肢體功能較前有恢復(fù)，但偏身汗出情況一直未見改善，汗出浸透衣物，汗出肢涼，一日需更換衣服多次，后說服患者服用中藥治療?？诜兴幱璨窈鹬訙p。處方如下：桂枝10 g，白芍10 g，柴胡15 g，半夏12 g，黃芩10 g，黨參10 g，黃芪15 g，生姜3片，大棗3枚，雞血藤10 g，當(dāng)歸10 g，防風(fēng)10 g，山茱萸10 g，甘草3 g。3劑，水煎兩次合取汁，早、午餐后溫服，1日1劑。遵醫(yī)囑服藥3 d后偏身汗出明顯減輕，守前方再服用3劑后偏癱肢體無汗出異常，活動后雙側(cè)胸背部及頭頸部微微汗出，無自覺煩熱，續(xù)以玉屏風(fēng)散加減鞏固療效。出院后1月隨訪未再復(fù)發(fā)。

3 討論

人體汗腺直接受交感神經(jīng)節(jié)后纖維支配，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，植物神經(jīng)功能紊亂，交感神經(jīng)的興奮異常是造成汗出異常的主要原因[3]。汗腺調(diào)節(jié)的高級中樞在大腦皮層、丘腦、延髓及脊髓。腦卒中患者因汗腺調(diào)節(jié)的高級中樞收到損害，常會出現(xiàn)不同程度汗出的異常，臨床上有自汗、盜汗、全身汗出、偏身汗出、胸背汗出、頭汗出等不同形式。目前西醫(yī)方面對其發(fā)病機理仍未具體闡明，亦未有系統(tǒng)的治療方案[3]，臨床上多從調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能方面入手對癥治療，療效欠佳。

根據(jù)本病的證候特點，歸屬于中醫(yī)學(xué)“汗證”的范疇。人體出汗出氣的汗孔稱為玄府，是身體內(nèi)瀉出氣與液體的道路。有了玄府，氣液才能在體內(nèi)有序的運行和正常的排泄。如劉完素在《素問玄機原病式》中記載：“然皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也。一名氣門，謂氣之門也，一名腠理者，謂氣液出行之腠道紋理也。一門鬼門者謂幽冥之門也，一名玄府者謂玄微府也。然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也[4]?！笔枪试谛臍狻⒁撼鲂惺怯幸?guī)律的。一者是人體元氣、宗氣、衛(wèi)氣、營氣，各司其職，各守其位，內(nèi)達臟腑，外至肌腠，上到巔頂，下入涌泉，維持體溫正常，抵御外邪的侵犯，令汗液外泄有序，起到調(diào)和營衛(wèi)、滋潤皮膚、調(diào)節(jié)體溫的作用。二者汗液是氣血運行，新陳代謝的產(chǎn)物?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“飲人于胃，游溢精氣，上轉(zhuǎn)于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下轉(zhuǎn)膀胱，水液四布，五經(jīng)并行?！彼冉?jīng)過人體內(nèi)消化、吸收，運化成精微物質(zhì)，這個精微物質(zhì)是氣與液的結(jié)合，結(jié)合后的“精氣”上歸于肺，通過肺調(diào)通水道，向下運輸至膀胱，腎分其清濁，濁者排泄而出，清者納入血液。氣又推動新血濡養(yǎng)全身組織與臟腑，則周流不息，水液四布?！端貑枴り庩杽e論》云：“陽加于陰謂之汗?！标枤庹趄v津液經(jīng)過玄府達于體表形成汗液，因此，汗出異常與氣機不和、升降出入異常和水液代謝失常有關(guān)[5]。

中風(fēng)后汗出異常是在中風(fēng)病的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，受中風(fēng)的病因病機影響和制約。而中風(fēng)發(fā)病多起于陰陽失調(diào)，氣機逆亂，風(fēng)、火、痰、瘀之邪閉阻腦絡(luò)，病機復(fù)雜，多本虛標(biāo)實，虛實夾雜的情況[6]。本例之中風(fēng)后偏身汗出過多，病機屬氣虛血瘀，陰陽失調(diào)，營衛(wèi)失和。該患者年過六旬，年老體病，本已肝腎虧虛，又逢中風(fēng)之禍，正氣虧耗，陰陽失調(diào)，氣虛不攝，營衛(wèi)失和，腠理開闔失調(diào)，則汗出過多；又中風(fēng)后氣血運行失調(diào)，加之肢體功能障礙，長期臥床，偏身氣虛血瘀致腠理不固或偏身玄府水液代謝失常，營衛(wèi)周流受阻，則偏身汗出過多。正如《中醫(yī)臨證備要》云：“偏左或偏右半身汗出，多因氣血不周[2]?！绷碓摶颊咂砗钩鲆园砗笥戎?，根據(jù)陰陽消長規(guī)律，屬陽不入陰之故。根據(jù)其病機特點，中藥治療上當(dāng)以益氣固表、調(diào)和營衛(wèi)，兼顧活血化瘀為法，以柴胡桂枝湯加減。

4 結(jié)論

柴胡桂枝湯方由張仲景所立，為桂枝湯與小柴胡湯合方，為治太陽、少陽表里雙解之輕劑。該患者氣虛血瘀，偏身汗出過多，玄府水液代謝失常，營衛(wèi)失和，故以桂枝湯之辛散解肌，調(diào)和營衛(wèi)，調(diào)節(jié)津液代謝以止汗，起到及時止損作用；該患者汗出之異常，表現(xiàn)為自覺煩熱，中風(fēng)一側(cè)汗出過多，以傍晚后汗出多明顯，乃陽不入陰，陰陽失和，故以小柴胡湯以調(diào)樞機，樞調(diào)氣的內(nèi)外上下氣機運動，維持或恢復(fù)氣的規(guī)律性活動，調(diào)和陰陽[7]。方中柴胡味辛，稟先天甲木之氣，入少陽經(jīng)，具有疏泄、升散的特性，達疏肝理氣，解郁退熱之功；黃芩苦寒，降瀉相火；柴胡、半夏與黃芩配伍，辛開苦降，起到調(diào)節(jié)人體表里陰陽寒熱之功效[8]；桂枝辛溫，解肌溫陽，助陽化氣，以散衛(wèi)分之濕氣；白芍酸甘斂陰而和營，與桂枝配伍一開一合，一散一斂，起到調(diào)和營衛(wèi)的作用；黨參補益脾胃，健脾益氣；生姜辛散溫中，大棗甘緩補中，顧護脾胃而使氣血陰陽化生有源；黃芪性溫，入肺、脾經(jīng)，善補肺、脾氣，能補肺氣，實皮毛，益氣升陽，固表止汗；防風(fēng)走表散邪，與黃芪相配，起到固表不留邪，祛邪不傷正；雞血藤活血疏經(jīng)，治肢體麻木癱瘓；當(dāng)歸血藥也，補血活血，歸心、肝經(jīng)，汗為心之余液，以養(yǎng)心血，益心氣，則心液不漏；山茱萸味酸，氣平益肺，大補精血，止疏泄，斂津液；甘草既調(diào)和諸藥，又配桂姜辛甘化陽助衛(wèi)陽，配芍棗酸甘化陰資營陰。諸藥合用，通、斂、補并施，可使陽升于左而陰降于右，調(diào)和陰陽，使氣機升降出入恢復(fù)正常，氣血周流，偏身汗出自除。其后患者癥狀以活動后雙側(cè)胸背部及頭頸部微微汗出為主要表現(xiàn)，無自覺煩熱，陰陽表里已和，病機變化以氣虛為重，續(xù)以玉屏風(fēng)散加減鞏固療效，益氣固表止汗，則藥到病除。