牛增輝，趙翊君，牛嘉暄，趙英強

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心內(nèi)二科，天津 300250）

0 引言

伴隨著我國社會的高速發(fā)展，人們的健康問題也日益突出。心悸作為一種臨床常見的癥狀，西醫(yī)上多認(rèn)為心悸癥狀的出現(xiàn)多是由心臟功能性或器質(zhì)性的病變所致的各類心律失?；蚱渌到y(tǒng)疾病繼發(fā)引起，治療手段包括口服藥物治療、藥物注射[1]以及射頻消融術(shù)[2]等，但上述手段仍不能完全解決問題，且尚有部分無明顯臨床陽性證據(jù)的患者，只得臨床隨診觀察，但患者自覺心悸癥狀感覺明顯，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。在祖國醫(yī)學(xué)中，心悸的癥狀可歸屬于“心悸”、“不寐”、“郁證”等范疇。有中醫(yī)認(rèn)為，心悸癥狀不單限于心悸病，心悸與不寐是可以相互轉(zhuǎn)化的，心悸導(dǎo)致不寐，不寐使睡眠得不到保證，加重心悸病[3]，不寐亦可進一步發(fā)展為郁證，郁去則寐安，寐安則郁去[4]。心悸、不寐、郁證三者雖病名不同，但都以心悸為核心，三者之間存在相互聯(lián)系，相互遞進的關(guān)系，因此本研究將從中醫(yī)病因病機、辨證論治及臨床應(yīng)用的研究進展進行綜述。

1 中醫(yī)病因病機

中醫(yī)對心悸的認(rèn)識最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期，當(dāng)時雖未有明確提出“心悸”病名，但已有對心悸癥狀描述的記載：《素問·至真要大論》：“心澹澹大動，胸脅胃脘不安?！毙募碌陌l(fā)病分為虛實兩方面，虛證表現(xiàn)為因外邪傷正或情志內(nèi)傷或先天稟賦不足而引起的氣、血、陰、陽不足，不能濡養(yǎng)心神，而致心神不安，實證則由痰、火、飲、瘀擾動心神，心悸不寧，

金元時期脾胃派創(chuàng)始人李東垣及滋陰派創(chuàng)始人朱丹溪兩位大家指出痰與火在心悸發(fā)病中的重要作用[5]。

不寐，即失眠，包含國醫(yī)大師朱良春教授在內(nèi)的多位學(xué)者專家認(rèn)為痰火是引起失眠的關(guān)鍵[6]，一方面由于現(xiàn)代的社會壓力大，尤其是心理壓力與日俱增，容易肝氣郁結(jié)，郁久則化火，煉液成痰，痰火擾動心神，故而心悸不安，夜不能寐，另一方面飲食不節(jié)等各種原因?qū)е缕⑹Ы∵\，水濕內(nèi)停，久而生痰，痰郁而化熱，痰熱上阻于心竅，導(dǎo)致心神不寧而失眠；或痰熱阻滯氣機，導(dǎo)致樞機不利、陽不入陰，引起失眠。

郁證，對應(yīng)西醫(yī)中的“焦慮癥”、“抑郁證”等概念，焦慮癥的病因往往多由各種原因引起的情志失調(diào)而致病，病機多由肝氣郁滯所引發(fā)，氣郁日久而化火，火熱煉津成痰，痰熱內(nèi)擾所致[7]，因此痰火亦為郁證的關(guān)鍵病因病機。

2 辨證論治

心悸、不寐、郁證三者共同存在“痰火”的致病因素，且存在相互遞進的聯(lián)系，因此在治療上遵循著“異病同治”的原則，李文杰教授[8]認(rèn)為痰火擾心型心悸在臨床上表現(xiàn)為心悸，胸悶氣短，乏力，舌質(zhì)紅，苔黃膩或白膩，治法采取化痰清熱，安神定悸，方用黃連溫膽湯加減?！吨兴幮滤幣R床研究指導(dǎo)原則》[9]指出痰火內(nèi)擾型失眠表現(xiàn)為睡眠不安，心煩懊，胸悶脘痞，痰多，頭暈?zāi)垦?，口苦，舌苔黃膩，脈滑數(shù)，杜琳琳[10]治以礞石滾痰丸合黃連溫膽湯加減。冼紹祥教授[11]強調(diào)對于痰火擾心型郁證，痰熱的舌象為辨證關(guān)鍵，治療以溫膽片為主。蔣健教授[12]提出臨床上部分抑郁和焦慮癥的患者往往以心悸為主訴就診，在診療上應(yīng)排除器質(zhì)性病變后，結(jié)合情志變化誘因，多系統(tǒng)軀體癥狀，如厭食、噯氣、口苦、口干、胸悶、不寐等，既往抑郁、焦慮病史協(xié)助診斷，對于痰火內(nèi)擾型郁證性心悸，方用黃連溫膽湯、柴胡桂枝龍骨牡蠣湯及安神定志丸為主進行治療。

3 中醫(yī)治療

3.1 經(jīng)方治療。經(jīng)查閱文獻后發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)醫(yī)家使用經(jīng)方時采取以溫膽湯化裁及其類方為主，溫膽湯源自唐·孫思邈《備急千金要方》，黃連溫膽湯為溫膽湯基礎(chǔ)上去大棗加黃連而來，劉中勇[13]善用此方清熱瀉火、寧心止悸、化痰安神之功，將本方加減用于治療因痰火內(nèi)擾導(dǎo)致的心悸病證，每獲良效。王冕[14]用黃連溫膽加減方聯(lián)用酒石酸美托洛爾治療頻發(fā)室性期前收縮（痰火擾心證），結(jié)果顯示黃連溫膽湯加減方提高治療頻發(fā)室早的療效，能明顯減少室性早搏發(fā)生頻率，且安全系數(shù)高。王英杰[15]發(fā)現(xiàn)黃連溫膽湯加減痰火瘀阻型快速性心律失常時能通過影響鈣離子內(nèi)流，改善心電傳導(dǎo)、調(diào)節(jié)血脂代謝、抗血小板聚集的藥理作用控制多種病因所致心律失常（痰火瘀阻型）的發(fā)生發(fā)展，優(yōu)勢遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過單獨使用抗心律失常的西藥。顧晶[18]在治療痰熱擾心型房顫伴失眠患者時，觀察組采用舒樂安定配合黃連溫膽湯加減方，治療后對照組的中醫(yī)證候積分及睡眠質(zhì)量指數(shù)評分均得到改善。張鵬[17]應(yīng)用黃連溫膽湯聯(lián)合心理療法治療痰熱擾神型失眠癥療效更好，能夠顯著改善患者睡眠質(zhì)量和提高睡眠效率，可能與調(diào)節(jié)血清IL-1β、TNF-α、NF-κB、5-HT和BDNF水平有關(guān)。

亦有醫(yī)家采取其他經(jīng)方化裁治療心悸，張瑩瑩[18]、溫立強[19]、曾文軍[20]、鄭鋒生[21]等應(yīng)用生脈陷胸湯治療冠心病室性期前收縮氣虛痰熱證的患者，其結(jié)果都提示生脈陷胸湯治療室性早搏療效顯著，且能夠改善心功能。李旭陽[22]通過觀察發(fā)現(xiàn)生脈散合柴胡三參湯能夠改善痰熱夾瘀型穩(wěn)定型心絞痛室性期前收縮病人的QT離散度和心率變異性，提高心功能，減少室性期前收縮發(fā)作次數(shù)。柴棗湯由柴胡加龍骨牡蠣湯、酸棗仁湯化裁而來，秦保鋒[23]使用其治療痰熱內(nèi)擾型失眠患者，治療組總有效率為86%，在改善ISI評分、PSQI評分以及SRSS評分方面優(yōu)于對照組，柴棗湯加減能夠更好地改善睡眠障礙以及并發(fā)癥，療效優(yōu)于西藥治療。王曉晗[24]取礞石滾痰湯峻攻痰火之功治療痰熱內(nèi)擾型不寐患者療效顯著。王嘉麟[25]應(yīng)用柴胡加龍骨牡蠣湯加減方治療痰熱內(nèi)擾證失眠癥患者2周，發(fā)現(xiàn)柴胡加龍骨牡蠣湯治療失眠的起效時間稍晚于對照組，但是短期療效優(yōu)于唑吡坦，可顯著改善睡眠質(zhì)量及痰熱內(nèi)擾證相關(guān)的中醫(yī)癥狀。

3.2 自擬方治療。現(xiàn)代醫(yī)家學(xué)者依據(jù)自己的臨床經(jīng)驗，使用自擬方治療痰火擾心型心悸患者并在臨床加以驗證。王麗曉[26]在常規(guī)使用西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，加用自擬中藥清熱復(fù)脈湯（黃連、全瓜蔞、半夏、甘松、苦參、膽南星、遠(yuǎn)志）治療痰熱擾心型房顫的患者，取得顯著的治療效果，并且還可顯著降低血清hs-CRP、BNP水平。宋長艷[27]使用自擬平律湯（柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，黨參10 g，龍骨15 g，生牡蠣30 g，丹參15 g，炒酸棗仁15 g，麥冬15 g，五味子6 g，桂枝10 g，炒常山10 g）聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療永久性心房顫動氣郁痰熱證患者，可以有效提高臨床有效率，提高患者的生活質(zhì)量。徐澤合[28]觀察自擬清痰寧神方（青礞石30 g，生大黃6 g，川黃連10 g，膽南星4 g，竹茹20 g，茯神30 g，枳實15 g，生白術(shù)30 g，生薏苡仁30 g，生龍齒30 g，牛黃1.5 g）聯(lián)合奧沙西泮治療失眠痰熱擾心證的臨床療效實驗證實將西藥和臨床驗證有效的清痰寧神方聯(lián)合應(yīng)用可改善患者的睡眠質(zhì)量，既減輕單純使用西藥的成癮性，又加快了單純使用中藥的起效速度，二者優(yōu)勢互補，療效顯著。在治療痰火擾心型青中年失眠患者的臨床觀察中，陳艷[29]使用化痰清火湯（黨參20 g，柴胡15 g，陳皮10 g，茯神15 g、柏子仁15 g，龍眼肉10 g，酸棗仁9 g，郁金9 g，膽南星9 g，黃芩12 g，竹茹12 g，麥冬12g，法半夏10 g，生甘草6 g）療效確切，不良反應(yīng)少，且遠(yuǎn)期療效顯著。張良芝[30]使用安神湯（法半夏30 g，夏枯草12 g，黃連10 g，竹茹10 g，枳實12 g，陳皮12 g，茯神30 g，酸棗仁30 g，生龍齒30 g，生牡蠣30 g，珍珠母30 g，甘草6 g）治療痰熱擾心型失眠癥療效顯著，可顯著減少痰熱內(nèi)擾型失眠癥的中醫(yī)癥狀評定積分、PSQI指數(shù)積分，改善多導(dǎo)睡眠監(jiān)測指標(biāo)。

3.3 中藥聯(lián)合其他中醫(yī)療法治療。在臨床療效觀察中，除單純應(yīng)用中藥及中藥聯(lián)合西藥常規(guī)治療外，還有醫(yī)家聯(lián)合針灸、耳穴貼壓等治療方法。在改善痰熱內(nèi)擾型不寐患者中醫(yī)證候和PSQI評分方面，米健國[31]使用加味溫膽湯聯(lián)合耳穴貼壓效果優(yōu)于單用加味溫膽湯及單用西藥艾司唑侖。郭鵬遠(yuǎn)[32]使用針刺（百會、四神聰、印堂、人中、合谷、太沖、三陰交、豐隆、曲池）配合溫膽湯加減治療痰熱內(nèi)擾型郁證療效確切。李靜[33]在對照組治療的基礎(chǔ)上給予針刺聯(lián)合加味溫膽湯治療痰熱擾心型失眠患者，結(jié)果顯示觀察組臨床療效顯著高于對照組，主要睡眠指標(biāo)（睡眠潛伏期、入眠效率總睡眠時間）、PSQI各指標(biāo)評分（睡眠效率、入睡時間、睡眠時間、睡眠障礙、日間功能）改善程度均顯著優(yōu)于對照組。卓彩琴[34]應(yīng)用耳穴聯(lián)合溫膽湯治療失眠，對痰熱內(nèi)擾型患者療效確切。

3.4 中成藥制劑。睢勇[35]應(yīng)用安神定悸膏（院內(nèi)自制膏方，處方：黃連片、法半夏、枳實、陳皮、琥珀、甘松各60 g，竹茹90 g，茯苓、酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志各100 g）治療快速型心律失常，對痰火擾心證的患者療效確切。解毒通脈膠囊[36]（黃連、三七、半夏、全瓜蔞、丹參、赤芍、萊菔子、蓮子心為主要成分）能顯著改善痰火擾心挾瘀型室性早搏患者的臨床癥狀，減少室性早搏次數(shù)。王文秀[37]使用溫膽片（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，主要成分為法半夏、竹茹、郁金、枳實等）治療廣泛性焦慮癥（痰熱內(nèi)擾證），在改善患者的心煩意亂、焦慮不安、失眠多夢、口干口苦方面療效突出，較黛力新口服治療，可長期服用，安全性佳。在鎮(zhèn)驚瀉火顆粒（為免煎顆粒，主要成分包括百合、制天南星、大黃、知母、生鐵落、丹參、淮小麥、大棗、甘草）治療痰熱內(nèi)擾型輕中度焦慮癥的隨機、雙盲、安慰劑對照研究中，葉青[38]發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)驚瀉火顆?？捎行Ы档吞禑醿?nèi)擾型輕中度焦慮癥患者焦慮程度，并改善睡眠質(zhì)量。

4 結(jié)論

綜上所述，心悸是臨床常見病癥，西醫(yī)治療手段包括藥物治療及手術(shù)治療，且正在不斷完善，但抗心律失常藥物用法用量都相對嚴(yán)謹(jǐn)，長期應(yīng)用下有不同程度的不良反應(yīng)出現(xiàn)，手術(shù)治療后心悸癥狀未緩解的情況也為臨床一大難題。而中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合治療的方式，在臨床療效上得到廣泛肯定，尤其在緩解癥狀、改善預(yù)后及安全性問題具有良好的效果，充分展現(xiàn)了中醫(yī)藥治療方法的特色優(yōu)勢。對于痰火擾心型心悸，在“痰火”這一共同的致病因素影響下，心悸、不寐、郁證三者之間相互聯(lián)系、相互遞進的關(guān)系，為臨床上診療心悸相關(guān)癥狀提供了更廣闊的思路。