黃雨，陳國(guó)俊

（1.青海大學(xué)研究生院，青海 西寧 810000；2.青海大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科，青海 西寧 810000）

1 泌尿系結(jié)石概述

泌尿系結(jié)石為在泌尿集合系統(tǒng)內(nèi)形成的結(jié)石，為泌尿外科常見(jiàn)病及多發(fā)疾病。根據(jù)結(jié)石所處位置可分為上尿路結(jié)石及下尿路結(jié)石。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查所知，我國(guó)泌尿系結(jié)石發(fā)病率逐年上升，我國(guó)目前已成為世界三大結(jié)石高發(fā)地區(qū)[1]。其中上尿路結(jié)石已成為泌尿外科最為常見(jiàn)的泌尿系結(jié)石，約占泌尿系結(jié)石的40%以上[2]。據(jù)近幾年來(lái)國(guó)外一項(xiàng)橫斷性調(diào)查資料顯示[3]，我國(guó)成年人腎結(jié)石的患病率可達(dá)6.4%。腎結(jié)石的治療方式取決于其類型、大小、位置等。上尿路結(jié)石治療方案隨著科學(xué)技術(shù)及器械更新及改變，泌尿系結(jié)石的治療逐漸由有創(chuàng)向微創(chuàng)甚至無(wú)創(chuàng)發(fā)展，現(xiàn)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)已成為復(fù)雜上尿路結(jié)石及直徑大于2 cm的腎結(jié)石常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)治療方式[4-5]。本文就上尿路結(jié)石治療方式做以下綜述。

2 上尿路結(jié)石治療的歷史發(fā)展及治療方式

上尿路結(jié)石是指腎結(jié)石及輸尿管結(jié)石，而90%及以上的輸尿管結(jié)石的形成是于腎內(nèi)形成而降落于輸尿管的[6]。上尿路結(jié)石的治療方式取決于結(jié)石成分類型、形狀、大小和位置。對(duì)于泌尿系的較小的結(jié)石（直徑<4 mm）可以自然通過(guò)，而較大的結(jié)石（直徑>6 mm）則需手術(shù)治療。目前體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、輸尿管鏡（URS）和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）為泌尿外科常規(guī)手術(shù)治療上尿路結(jié)石的治療方法[7]。上泌尿系結(jié)石的外科治療最初是采用開(kāi)放手術(shù)治療，如行腎盂切開(kāi)取石術(shù)。而術(shù)后患者因手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多、術(shù)后恢復(fù)慢等情況，臨床應(yīng)用受到限制。1976年瑞典Fernsttorm及Johansson首次采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石，結(jié)石的治療開(kāi)始向微創(chuàng)邁步[8-9]。膀胱鏡及X線的臨床應(yīng)用，各式尿道取石術(shù)亦隨之出現(xiàn)并廣泛應(yīng)用。1980年德國(guó)Chaussy開(kāi)始采用體外沖擊波碎石（ESWL）治療尿道結(jié)石并獲得成功，加之輸尿管硬鏡及軟鏡的迅速發(fā)展，碎石設(shè)備的不斷更新改進(jìn)，泌尿系結(jié)石的外科治療方法越來(lái)豐富。1984年經(jīng)皮腎鏡傳入中國(guó)，1992年我國(guó)吳開(kāi)俊、李遜教授在傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡基礎(chǔ)上改進(jìn)發(fā)明出微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡[10]。目前泌尿系結(jié)石的治療正朝創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等方向發(fā)展。

3 上尿路結(jié)石的治療方式

上尿路結(jié)石的治療當(dāng)遵循以下原則：解除梗阻、保護(hù)腎功能、排出結(jié)石并防止復(fù)發(fā)。結(jié)石病人相關(guān)治療方式需根據(jù)患者年齡，結(jié)石位置、大小，有無(wú)臨床癥狀以及主治醫(yī)生治療經(jīng)驗(yàn)等相關(guān)因素綜合決定，切勿以同種治療方法治療所有結(jié)石患者的病情[11]。

3.1 等待觀察治療。對(duì)于年齡較高、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、無(wú)臨床癥狀以及較小結(jié)石（直徑小于10 mm）的患者可先予以等待觀察，做好飲食調(diào)整（根據(jù)結(jié)石的相應(yīng)組成成分針對(duì)性增加或減少相關(guān)物質(zhì)攝入）[12]、定期復(fù)查和隨訪等工作。如大量飲水、適當(dāng)鍛煉以及改變生活方式。若病情進(jìn)展（出現(xiàn)腎絞痛、血尿等），則及早干預(yù)進(jìn)行手術(shù)治療。

3.2 藥物治療。當(dāng)初次發(fā)現(xiàn)上尿路結(jié)石，可先予以藥物治療?？捎糜趩为?dú)的排石治療、術(shù)后輔助排石以及結(jié)石復(fù)發(fā)的預(yù)防治療。據(jù)研究調(diào)查結(jié)果提示對(duì)于某些結(jié)石，口服藥物治療可達(dá)溶石的效果[13-14]。鈣類結(jié)石泌尿系集合系統(tǒng)內(nèi)成石物質(zhì)的超飽和度起著關(guān)鍵性作用，予以噻嗪類藥物及飲食控制可有效減少結(jié)石形成。如尿酸結(jié)石堿化尿液是治療的關(guān)鍵，目前常使用枸櫞酸鉀以及別嘌醇等藥物治療。對(duì)于上泌尿結(jié)石直徑小于4 mm的患者，可暫不行手術(shù)治療，先予以適當(dāng)藥物進(jìn)行對(duì)癥處理，囑患者多飲水和運(yùn)動(dòng)，結(jié)石大多可自行排出。同時(shí)在行藥物排石過(guò)程中，可輔以α受體阻滯藥以及中藥制劑輔助排石，這類藥物主要通過(guò)利尿、增強(qiáng)輸尿管的蠕動(dòng)、降低輸尿管平滑肌張力等促進(jìn)結(jié)石排出。此外，藥物排石配合手術(shù)治療（如ESWL）可顯著提高治療療效，提高結(jié)石清除率。

3.3 手術(shù)治療。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)及器械更新，目前泌尿系結(jié)石手術(shù)治療方式不再是開(kāi)放性手術(shù)治療為主，如：腎盂、膀胱切開(kāi)取石。當(dāng)下泌尿系結(jié)石的常規(guī)外科治療方法首選創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的ESWL、URS、PCNL等手術(shù)方式。其中經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)在處理復(fù)雜的鹿角形結(jié)石、經(jīng)多次體外沖擊波碎石無(wú)效及無(wú)法行輸尿管鏡處理的結(jié)石中占據(jù)著重要地位。

3.3.1 體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）：自1980年該技術(shù)在臨床應(yīng)用以來(lái)，該技術(shù)的應(yīng)用使得80%腎結(jié)石患者避免行輸尿管鏡碎石取石術(shù)以及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，其效果取決于結(jié)石的體積、大小、位置、結(jié)石的構(gòu)成和腎集合系統(tǒng)的解剖情況等相關(guān)。目前ESWL常用于行泌尿系B超、腹部X線平片、腹部CT檢查確診為腎結(jié)石及輸尿管結(jié)石，且結(jié)石直徑小于2 cm。因技術(shù)操作、術(shù)中術(shù)后安全性以及其排石需經(jīng)正常腔道排出等原因，有以下禁忌癥為：①妊娠、有慢性心血管疾病、全身出血性疾病、腎功能不全、嚴(yán)重肥胖者；②存在泌尿道感染、泌尿道存在器質(zhì)性梗阻以及既往行腎輸尿管手術(shù)者；③輸尿管存在先天性畸形者。

3.3.2 輸尿管鏡取石術(shù)：該治療方法在輸尿管鏡下采用不同碎石方法（液電碎石、氣壓彈道碎石、超聲碎石及激光碎石等方法）將泌尿系結(jié)石擊碎后取出，從而達(dá)到治療目的。通常適用于腎結(jié)石ESWL碎石失敗及碎石后結(jié)石排出困難者，輸尿管結(jié)石等。治療效果同結(jié)石大小、位置及手術(shù)者的熟練程度相關(guān)。有資料指出，選用適當(dāng)碎石方式，直徑小于2 cm的上尿路結(jié)石行輸尿管鏡碎石取石的碎石率在可達(dá)92.3%。對(duì)于大于2 cm的上尿路結(jié)石，據(jù)相關(guān)研究提示一期及二期輸尿管鏡碎石的結(jié)石清除率可高達(dá)90.6%。

3.3.3 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）：該手術(shù)通過(guò)建立從皮膚到腎集合系統(tǒng)的工作通道來(lái)進(jìn)行碎石取石，此手術(shù)的出現(xiàn)改變了上尿路結(jié)石治療需行開(kāi)放手術(shù)的格局。隨著近二三十年的技術(shù)及器械更新，PCNL目前創(chuàng)傷更小、術(shù)后結(jié)石清除率更高等。目前PCNL已成為直徑大于2 cm的腎結(jié)石、經(jīng)ESWL及輸尿管鏡碎石取石術(shù)失敗的病例以及鹿角狀結(jié)石的首選治療方式。而近年來(lái)，出現(xiàn)了Guy’s分級(jí)系統(tǒng)、S.T.O.N.E評(píng)分系統(tǒng)及CROES評(píng)分系統(tǒng)等相關(guān)腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)，其通過(guò)對(duì)患者相關(guān)臨床資料經(jīng)過(guò)系統(tǒng)分析后對(duì)PCNL術(shù)后結(jié)石清除率及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)測(cè)評(píng)估，現(xiàn)已通過(guò)國(guó)內(nèi)外大量的臨床證實(shí)其評(píng)分系統(tǒng)的有效性，使得PCNL這一手術(shù)方式更加系統(tǒng)規(guī)范化，并大大提高手術(shù)的安全性和有效性。

4 上尿路結(jié)石治療預(yù)后及相關(guān)預(yù)防

從技術(shù)上泌尿系結(jié)石經(jīng)手術(shù)可基本將已形成的結(jié)石徹底清除，但泌尿系結(jié)石的形成往往非泌尿系統(tǒng)異常所致，其與全身代謝紊亂、飲食及遺傳因素息息相關(guān)，故術(shù)后復(fù)發(fā)率高，即手術(shù)治療治標(biāo)不治本。唯有對(duì)泌尿系結(jié)石的形成原因進(jìn)行針對(duì)性治療方可從最大程度上預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)。手術(shù)治療后，建議對(duì)結(jié)石成分進(jìn)行分析，再根據(jù)結(jié)石成分對(duì)患者進(jìn)行生活飲食方面的指導(dǎo)教育。如：草酸鈣結(jié)石可限制豆類、菠菜等的攝入；尿酸結(jié)石患者可口服別嘌呤減低尿酸，同時(shí)服用枸櫞酸鉀堿化尿液；胱氨酸結(jié)石口服青霉胺降低尿胱氨酸水平等。結(jié)石形成原因的話，可加以針對(duì)性進(jìn)行治療，從源頭上減少結(jié)石形成可能。

5 結(jié)論

自泌尿系結(jié)石的外科治療及治療思維方式自ESWL、PCNL、URS等創(chuàng)造性手術(shù)改變治療現(xiàn)狀后，已有30余年無(wú)突破性進(jìn)展。泌尿系結(jié)石的外科治療跟據(jù)結(jié)石所在部位，已形成相應(yīng)全面的治療體系。相關(guān)碎石技術(shù)現(xiàn)可將結(jié)石擊成碎塊化甚至粉末化，PCNL所用鏡鞘直徑越來(lái)越小，如UMP、SMP等。泌尿結(jié)石的治療雖逐漸變得更微創(chuàng)、高效和安全，但對(duì)患者身體的損害終究難以避免。近些年來(lái)相關(guān)分子基因領(lǐng)域得到突破性進(jìn)展，如VDR、CDH1等基因已被證實(shí)與泌尿系結(jié)石的發(fā)生存在風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系。靶向治療及免疫治療登上醫(yī)療大舞臺(tái)并迅速占據(jù)市場(chǎng)。希望將來(lái)對(duì)結(jié)石的形成機(jī)制及相應(yīng)靶點(diǎn)有突破性進(jìn)展，能夠更好的預(yù)防和治療泌尿系結(jié)石。