王寬鑫

（楚雄彝族自治州人民醫(yī)院新區(qū)醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，云南 楚雄 675000）

0 引言

破傷風是一種與創(chuàng)傷有關的特異性急性感染性疾病，它是由環(huán)境中廣泛存在的破傷風梭形芽孢桿菌感染機體所導致的，具有治療難度大、致殘率高、致死率高等特點。由于破傷風類毒素疫苗的應用，使得破傷風發(fā)病率下降，臨床并不常見，且此病的診斷無法通過實驗室檢查明確，只能通過臨床表現，而患者的臨床癥狀具有不典型、多樣化等特征，容易造成臨床誤診、漏診，導致病情惡化[1-2]。重癥破傷風患者發(fā)病時呼吸肌群因持續(xù)性痙攣可造成窒息，引發(fā)呼吸驟停甚至死亡，給患者的生命健康帶來了嚴重的威脅[3]。隨著現代醫(yī)療技術的快速發(fā)展，在治療破傷風時所使用的治療手段不斷增加，重癥破傷風治療效果明顯提升，患者死亡率下降。然而目前在重癥破傷風治療過程中仍然會有部分患者存在其他并發(fā)癥，影響了患者的治療體驗，因此要積極改進重癥破傷風患者的診療方案，降低患者死亡率本研究在醫(yī)院倫理委員會審批同意下，自以2017年10月開始，采用綜合治療方案為在我院就診治療的成人重癥破傷風患者進行治療，截至2019年12月共治療42例患者，記錄并分析評價綜合治療方案對此42例患者的治療效果，為后續(xù)臨床治療提供參考借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料。以2017年10月至2019年12月期間在我院就診治療的42例成人重癥破傷風患者作為本次研究的觀察對象，所有患者及家屬均知曉并自愿參與研究，且全部患者均符合重癥破傷風的診斷標準。其中，男23例，女19例；年齡25-67歲，平均（47.33±5.90）歲；潛伏期3-13 d，平均（4.24±1.19）d；就醫(yī)時間1-6 d，平均（2.39±1.42）d；住院時間10-39 d，平均（19.84±4.72）d；城市居住者18例，農村居住者24例。發(fā)病原因：尖銳鐵器傷21例，動物咬傷8例，摔倒損傷7例，砸傷6例。

1.2 方法

1.2.1 處理傷口：破傷風患者的傷口應進行清創(chuàng)以消除芽孢和壞死組織，并以青霉素、頭孢派酮舒巴坦鈉等藥物抗感染，因此要結合患者的基本情況、藥物過敏情況以及痰培養(yǎng)等，合理適量理采用喹諾酮類抗生素治療。本研究中，18例患者在入院后傷口已愈合，因此未給予清創(chuàng)。42例患者均靜脈滴注破傷風抗毒素，并給予葡萄糖液配合治療。因皮試結果陽性，5例患者在滴注破傷風抗毒素時靜脈注射10-20 mg地塞米松，避免出現不良反應。

1.2.2 解痙鎮(zhèn)靜：破傷風患者死亡的主要原因是呼吸肌持續(xù)痙攣、上呼吸道狹窄、喉頭阻塞等引起通氣不暢、窒息等，因此要及時給予患者通氣支持和解痙鎮(zhèn)靜治療。可給與患者靜脈滴注安定，若患者抽搐頻繁或藥物鎮(zhèn)靜效果不好，可泵入維庫溴胺加強效果，但要注意在泵入時觀察患者抽搐頻次，隨著抽搐頻次的減少而逐漸減量維庫溴胺，治愈后停止。

1.2.3 氣管切開和呼吸機輔助：當患者出現呼吸暫停、全身發(fā)紺、呼吸肌痙攣等不良反應時，要給予氣管切開、呼吸機輔助呼吸，連續(xù)使用5～20d。機械通氣能夠有效減輕患者的呼吸肌負荷，減輕患者的呼吸肌疲勞，改善通氣血流比值，減輕肺間質滲出風險。有效的呼吸道管理和氣道分泌物清除可以提高通氣支持。氣管切開后會影響肺部健康，全部患者均存在肺部感染，2名患者出現痰多、易窒息等問題，給予霧化治療稀釋濃痰，嚴重時可用纖維支氣管鏡進行吸痰。

1.2.4 營養(yǎng)支持：患者因頻繁痙攣、全身肌肉持續(xù)性收縮僵直，機體處于高代謝狀態(tài)，消耗大且無法進食，因此患者飲食要注意高熱量、高脂肪、高蛋白食物，防止營養(yǎng)不良，如果患者無法進食，要為患者提供營養(yǎng)支持以保證身體的正常運轉，可根據患者的年齡、體重等為患者提供靜脈滴注營養(yǎng)袋給予靜脈營養(yǎng)治療，也可采用胃管鼻飼為患者提供營養(yǎng)。為防止患者出現肺部并發(fā)癥，可口服鹽酸氨溴索，心率過高得患者者，可給予胺碘酮或者腎上腺素能受體阻滯劑進行治療。

1.2.5 中藥治療：按照祛風疏表、平肝熄風以及解毒鎮(zhèn)痙的原則進行診療，選擇玉真散合五虎追風散作為治療主方，根據患者的具體情況對藥方進行加減。

2 結果

42例患者采用綜合治療方案后的治愈率為92.86%。3例死亡患者中，2例因氣管切開不及時，1例因感染導致。對患者進行電話隨訪，5例患者出現背部僵硬、輕微抽搐等問題，經指導治療后痊愈。半年后全部39例患者基本痊愈。

3 討論

破傷風是一種較為常見、嚴重的疾病，患者基本伴有外傷史，傷口易出現化膿性感染?；颊咭话銜霈F多種并發(fā)癥，主要表現為呼吸系統(tǒng)癥狀如呼吸困難、窒息等，或多汗、高熱、血壓升高或降低、心律失常、肌痙攣等[4]。重癥破傷風患者多見于潛伏期短、身體強壯的患者，發(fā)病時情況危急，易對患者的生命安全造成威脅，據有關數據統(tǒng)計，可以發(fā)現每年全世界范圍內有將近100萬例患者因破傷風死亡。通過對文獻進行分析顯示[5-6]，伴隨著醫(yī)學進步、技術成熟，采用綜合的診療措施可以有效降低患者的死亡率，療效顯著，前期對患者傷口進行抗感染治療，并通過氣管切開和呼吸機輔助患者呼吸、反復纖支鏡幫助患者吸痰等，同時給予患者恰當的營養(yǎng)支持，可以促進患者治愈。在對創(chuàng)傷部位進行清理時需要保證清創(chuàng)的徹底性，盡最大可能將毒素來源去除，并根據患者的情況選擇相應的抗生素。一直以來最為常用的抗生素為青霉素，但是不能使用過多的青霉素，用量過多可能會導致患者出現驚厥的問題，容易使醫(yī)生將其和破傷風引起的抽搐混淆，進而影響到后續(xù)用藥方案。在破傷風治療過程中解痙是最為關鍵和重要的治療環(huán)節(jié)，在本次研究中對患者使用了安定進行鎮(zhèn)痙，安定可以對患者腦干網狀結構中的多突觸通路起到一定的抑制作用，降低脊髓內中間神經活躍度，可以組織破傷風外毒素對患者神經系統(tǒng)造成侵害和影響。安定還能夠控制患者橫紋肌的收縮活動，減輕陣發(fā)性痙攣，具有半衰期短和安全性高的優(yōu)勢。安定和魯米那相比解痙作用稍差，但是在呼吸功能抑制方面顯著優(yōu)于其他解痙藥物，大劑量應用可以對中樞神經起到抑制作用、松弛患者的肌肉，給藥方式也較為方便，物品價格較低，因此應當是破傷風解痙環(huán)節(jié)首選的藥物。營養(yǎng)支持也是治療重癥破傷風時的關鍵環(huán)節(jié)，破傷風外毒素對神經而言親和力較強，容易導致患者出現抽搐等癥狀，患者的肌肉在短時間內運動量大幅度增加，患者會因此而出現運動量增加的問題，如果毒素對交感神經造成影響，會使患者出汗量增加，體內的水分和鹽分大量流失，進而引起體內水電解質平衡狀態(tài)被打破。原發(fā)傷口感染等也會引起患者機體代謝加強，使得體內的大量營養(yǎng)成分被消耗，必須要及時進行營養(yǎng)補充，否則會影響到患者的身體恢復，增加營養(yǎng)不良的出現幾率。醫(yī)護人員在對患者實施抗感染治療和抗抽搐治療時，也需要注重向患者提供營養(yǎng)成分和水分，糾正患者體內水電解質不平衡的問題，增強患者的身體素質以及身體耐受力，加快患者康復速度。

綜上所述，將綜合治療方案應用于成人重癥破傷風患者可以有效提高患者治愈率，且給予氣管切開及呼吸機輔助，能加強重要器官保護，效果顯著，可以推廣、應用。