王嘉琳

（云南省文山壯族苗族自治州衛(wèi)生學(xué)校，云南 文山）

0 引言

肝硬化密切相關(guān)肝細(xì)胞癌，兩者在臨床上發(fā)病率均較高，在肝硬化患者中，轉(zhuǎn)變?yōu)楦渭?xì)胞癌患者例數(shù)占比3～5%，對(duì)于原發(fā)性肝癌患者來(lái)說(shuō)，合并肝硬化比例較高，約占肝癌總患者例數(shù)72%，這一數(shù)據(jù)說(shuō)明，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)肝硬化合并肝癌患者診治的重視。相關(guān)性文獻(xiàn)報(bào)道[1]，肝硬化再生結(jié)節(jié)會(huì)演變發(fā)生肝癌，這一過(guò)程具有較多階段，因此，臨床為了明確患者診斷結(jié)果，提出了螺旋CT 雙期掃描，效果理想，觀察重點(diǎn)是患者血供改變。本組將100 例患者選擇，分析了螺旋CT 雙期掃描肝硬化合并肝癌與肝硬化再生結(jié)節(jié)患者的影像表現(xiàn)。

1 資料及方法

1.1 資料

回顧性分析2019 年1 月至12 月選擇的50 例肝硬化合并肝癌患者臨床資料，納入A 組，男女分別是40 例、10例，年齡分布是48 歲至65 歲，中位58.5 歲，同期選擇50例肝硬化再生結(jié)節(jié)患者，納入B 組，男女分別是41 例、9例，年齡分布是47 歲至68 歲，中位58.0 歲。兩組患者均處于失代償期肝硬化階段，這一情況持續(xù)1 年至17 年，中位病程5.5 年。

1.2 方法

均實(shí)施螺旋CT 雙期掃描，動(dòng)脈期掃描：注射開(kāi)始后25s 至30s。門(mén)靜脈期掃描：注射開(kāi)始后60s 至70s。具體操作：做好患者常規(guī)準(zhǔn)備，首先為患者實(shí)施全肝平掃，使用高壓注射器，經(jīng)過(guò)患者肘正中靜脈，將100ml 優(yōu)維顯300以每秒3ml 速率注入，在注射后20s 叮囑患者屏氣實(shí)施全肝螺旋CT 動(dòng)脈期掃描，在注射后60s 叮囑患者屏氣實(shí)施全肝螺旋CT 門(mén)脈期掃描，準(zhǔn)直、床進(jìn)度均為10mm，每一例CT 片閱片時(shí)，均由2 位以上醫(yī)師（具有豐富閱片經(jīng)驗(yàn)）完成，按照雙盲法閱片，共同分析討論，將一致達(dá)成共識(shí)。

2 結(jié)果

A 組經(jīng)過(guò)CT 掃描之后，共計(jì)發(fā)現(xiàn)63 個(gè)癌結(jié)節(jié)，直徑在1.5cm 至3.0cm，左葉、右葉、尾葉分別是20 個(gè)、33 個(gè)、10 個(gè)。本組中，患者多數(shù)低密度，等密度較少，測(cè)量獲知，本組患者平均CT 值42HU，動(dòng)脈期多數(shù)腫瘤呈現(xiàn)為均勻強(qiáng)化狀態(tài)，動(dòng)脈期全瘤范圍強(qiáng)化，對(duì)比肝組織，強(qiáng)化密度較高，對(duì)比同層主動(dòng)脈，強(qiáng)化密度低，平均CT 值在102HU，對(duì)門(mén)脈期腫瘤密度進(jìn)行綜合觀察以及分析，開(kāi)始時(shí)，多數(shù)腫瘤密度高于肝組織，然后迅速下降，最后低于肝組織及同層主動(dòng)脈，平均CT 值66HU。

B 組平掃后，一般是稍高密度或者等密度，本組患者平均CT 值40HU，動(dòng)脈期多數(shù)再生結(jié)節(jié)多數(shù)低密度或者不強(qiáng)化，輕度強(qiáng)化極少，平均CT 值47HU，門(mén)靜脈期多數(shù)再生結(jié)節(jié)均勻強(qiáng)化，低密度為少數(shù)，平均CT 值85HU。

3 討論

肝細(xì)胞癌在臨床上發(fā)病率較高，簡(jiǎn)稱肝癌，具有較高惡性程度，患者5 年生存率不高，在臨床診斷過(guò)程中，采用影像學(xué)檢查，也采用血清學(xué)甲胎蛋白水平測(cè)定方式，患者有明確肝癌特征占位性病變，即可確診疾病。目前臨床主要利用CT 增強(qiáng)掃描診斷肝癌患者病情，是影像學(xué)手段，分析螺旋CT 掃描作用，可利用三期或者雙期增強(qiáng)掃描，將較特征的肝內(nèi)局灶性病變發(fā)現(xiàn)并診斷，可以隨診患者肝癌臨床分期、治療后結(jié)果。分析得出，肝癌患者肝癌灶螺旋CT表現(xiàn)較為典型，為“快進(jìn)快出”，對(duì)比其他疾病，存在交叉重疊現(xiàn)象[2]，因此，對(duì)肝癌螺旋CT 特點(diǎn)進(jìn)行正確認(rèn)識(shí)，臨床意義重要。

分析肝癌、肝硬化再生結(jié)節(jié)血供，差異性較大，再生結(jié)節(jié)中，96%血供是門(mén)靜脈供血，肝細(xì)胞癌中，94%血供是肝動(dòng)脈供血[3]。臨床分析肝癌患者，具有雙重（門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈）供血特點(diǎn)，可能存在門(mén)動(dòng)脈、門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈混合供血情況，動(dòng)脈供血是主要方式，部分病灶可以表現(xiàn)為門(mén)脈供血或者缺乏血供。臨床分析肝硬化結(jié)節(jié)發(fā)展到肝癌的血流動(dòng)力學(xué)變化過(guò)程，具體如下：肝硬化結(jié)節(jié)可以發(fā)展成為再生結(jié)節(jié)，最后將肝細(xì)胞變性結(jié)節(jié)、肝癌演變，這一過(guò)程不斷變化[4]，提示惡性變出現(xiàn)的特征是增加肝硬化結(jié)節(jié)動(dòng)脈期血供，在臨床實(shí)踐中，應(yīng)對(duì)肝內(nèi)結(jié)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)改變進(jìn)行嚴(yán)密觀察，密切隨訪觀察肝硬化合并多發(fā)結(jié)節(jié)患者，對(duì)患者肝硬化結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)變成為肝癌結(jié)節(jié)可能性加強(qiáng)注意。出現(xiàn)門(mén)脈血供時(shí)，可能是變性結(jié)節(jié)，增多動(dòng)脈血供，應(yīng)對(duì)其是否存在肝硬化結(jié)節(jié)癌變進(jìn)行確定。對(duì)于肝細(xì)胞癌分化程度高患者來(lái)說(shuō)，門(mén)靜脈供血是主要方式，減低分化程度，也會(huì)明顯減少門(mén)靜脈參與供血占比。通過(guò)研究大鼠肝癌模型，實(shí)施門(mén)靜脈介入，肝癌直徑＜5mm，可以單獨(dú)由門(mén)靜脈供血，隨著腫瘤體積增大，形成動(dòng)脈供血，成為主要血供。相關(guān)性文獻(xiàn)報(bào)道，纖維瘢痕組織體現(xiàn)為動(dòng)脈期強(qiáng)化[5]，分析原因，可能是纖維組織作為肉芽組織較為新鮮，這些結(jié)節(jié)在動(dòng)脈期可以強(qiáng)化，增強(qiáng)特征類似肝癌。總結(jié)得出，肝癌血供特點(diǎn)多數(shù)是“快進(jìn)快出”，若想提高患者病變特異度，應(yīng)結(jié)合臨床血清學(xué)檢查，或者開(kāi)展CTAP、CTA 檢查，可將患者病灶診斷準(zhǔn)確性明顯提高。

多數(shù)肝癌內(nèi)動(dòng)脈血供對(duì)比正常肝臟而言較多[6]，對(duì)比正常肝組織，門(mén)靜脈血供較少，多數(shù)肝硬化再生結(jié)節(jié)內(nèi)供血方式是門(mén)靜脈供血。此次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)得出，A 組多數(shù)低密度，動(dòng)脈期全瘤范圍強(qiáng)化，分析門(mén)脈期腫瘤密度，開(kāi)始時(shí)高于肝組織，迅速下降，最后低于肝組織及同層主動(dòng)脈。B組一般是稍高密度或者等密度，動(dòng)脈期多數(shù)再生結(jié)節(jié)低密度或者不強(qiáng)化，門(mén)靜脈期多數(shù)再生結(jié)節(jié)均勻強(qiáng)化。通過(guò)結(jié)果分析得出，本組實(shí)驗(yàn)B 組（肝硬化再生結(jié)節(jié)）平掃結(jié)果是稍高密度或者等密度，分析密度增高原因，是因?yàn)榻Y(jié)節(jié)內(nèi)沉積鐵質(zhì)，采用平掃，對(duì)比增強(qiáng)掃描，可將鐵質(zhì)沉積再生結(jié)節(jié)清晰顯示，纖維間隔越厚[7]，顯示難度越低。對(duì)肝硬化再生結(jié)節(jié)血供特點(diǎn)進(jìn)行臨床分析，動(dòng)脈期多數(shù)呈現(xiàn)為等密度，低密度無(wú)明顯強(qiáng)化為少數(shù)，門(mén)脈期肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化再生結(jié)節(jié)可呈現(xiàn)為均勻強(qiáng)化表現(xiàn)，此時(shí)難以清晰顯示纖維間隔[8]。

綜合以上，為肝硬化合并肝癌患者開(kāi)展螺旋CT 雙期掃描的診斷意義較為重要，可與肝硬化再生結(jié)節(jié)進(jìn)行鑒別診斷，臨床應(yīng)用價(jià)值較高，若未出現(xiàn)典型征象，應(yīng)實(shí)施動(dòng)態(tài)CT 追蹤觀察操作，與高場(chǎng)MRI 結(jié)合，必要情況下，可為患者提供穿刺活檢，對(duì)患者診斷結(jié)果進(jìn)行明確，將不必要誤診現(xiàn)象減少，有助于使患者獲得對(duì)癥治療。