李宏明

（黑龍江省傳染病防治院物理診斷科，黑龍江 哈爾濱）

0 引言

胸壁結(jié)核是結(jié)核病灶穿破胸膜，直接侵入胸壁各種組織形成的肺外結(jié)核，20-40 歲青、中年易感，男性多于女性，其感染率是肺結(jié)核的1/10，隨著結(jié)核桿菌耐藥性的發(fā)展，結(jié)核病重新復(fù)燃，胸壁結(jié)核的發(fā)病率也隨之提高。但部分患者除存在局部不紅、不熱、無痛的膿腫外，幾乎沒有癥狀，極易漏診，因此一種高準(zhǔn)確性的診斷方法對胸壁結(jié)核的治療效果及預(yù)后具有重要意義[1]。

1 材料與方法

1.1 病例選擇

將2017 年1 月至2020 年10 月本院收治的20 例胸壁結(jié)核患者作為研究對象，男13 例，女7 例；年齡45-60 歲，平均年齡（53.7±4.9）歲。胸部觸及隆起性腫塊為主要臨床癥狀，其中單側(cè)胸壁結(jié)核9 例，雙側(cè)胸壁結(jié)核1 例，前胸壁6 例，后胸壁4 例。其中局部性胸痛11 例，低熱乏力5 例，盜汗7 例，胸部皮膚紅腫4 例。經(jīng)X 線胸片檢查，腫塊大于3cm 者13 例，腫塊小于3cm 者7 例。本研究經(jīng)患者及其家屬簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞70 歲；（2）肝腎功能不全者；（3）合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；（4）妊娠、哺乳期女性。

1.2 方法

先進(jìn)行超聲圖像診斷，之后在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢。

1.2.1 超聲檢查

患者取仰臥位或側(cè)臥位，充分暴露患者患側(cè)胸部，經(jīng)Philips IU22 或Philips CX50 彩色多普勒超聲檢測，探頭頻率設(shè)置為3-12MHz，大范圍多方向探查胸壁病灶大小、結(jié)構(gòu)及回聲情況，觀察病灶竇道形成情況，采用 CDFI 測定血流情況，檢查病灶周圍組織累及情況

1.2.2 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺

器具選擇：Philips IU22 或Philips CX50 彩色多普勒超聲，探頭頻率設(shè)置為3-12MHz，BARD 全自動(dòng)活檢槍，選用16G、18G BRAD Magnum 活檢針，注射器（規(guī)格：20ml）1 個(gè)，生理鹽水沖洗穿刺針及注射器。

穿刺過程：患者取平臥位，經(jīng)超聲確定穿刺目標(biāo)、皮膚進(jìn)針點(diǎn)及二者間的距離，并對進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行常規(guī)消毒、局麻，操作者以左手固定病灶，右手持針，待穿刺目標(biāo)在超聲檢測儀屏幕上顯示最清楚時(shí)，叮囑患者屏住呼吸，迅速按壓活檢槍扳機(jī)，隨即退針完成穿刺活檢。為確保穿刺活檢成功率，腫塊大于3cm 時(shí)，從腫塊中心到邊緣分3 部分各取材1 次,共3 次；腫塊小于3cm 時(shí)，在3 個(gè)不同點(diǎn)各取材1次。穿刺點(diǎn)用無菌紗布按壓10min。拔針后測量標(biāo)本長度，并迅速將穿刺物經(jīng)10%甲醛固定后送至病理科鏡檢。術(shù)后患者留觀0.5-1h，觀察有無并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）腫塊回聲情況；（2）比較超聲圖像診斷及在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺診斷的準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 腫塊回聲情況

形態(tài)不規(guī)則，病灶內(nèi)部可見液化灶，回聲不均勻，與實(shí)性回聲區(qū)分界不清，液性區(qū)內(nèi)透聲較差，見點(diǎn)狀回聲浮動(dòng)者11 例；病灶位于胸壁皮下軟組織或肌間組織，形態(tài)不規(guī)則，與周圍組織界限清晰，內(nèi)部呈現(xiàn)實(shí)性低回聲者7 例；囊性腫塊沿肋間長軸呈橢圓形分布,見細(xì)弱光帶分隔者2 例。

2.2 超聲圖像診斷及在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺診斷的準(zhǔn)確性比較

超聲圖像診斷準(zhǔn)確性為45.00%（胸壁結(jié)核陽性9 例），超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺診斷準(zhǔn)確性為90.00%（胸壁結(jié)核陽性18 例），二者相比差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。20 例患者均一次穿刺成功，且均未發(fā)生穿刺點(diǎn)或周圍臟器感染、形成瘺管及血胸等并發(fā)癥，見表1。

3 討論

胸壁結(jié)核是結(jié)核病灶穿破胸膜，直接侵入胸壁各種組織形成的肺外結(jié)核，結(jié)核分枝桿菌感染是最主要病因，流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)胸壁結(jié)核易感染20-40 歲青中年人，且男性居多，一般繼發(fā)于肺結(jié)核或胸膜結(jié)核，誘發(fā)因素包括：（1）自身免疫因素：自身免疫功能低下時(shí)，易受到結(jié)核分枝桿菌的感染，導(dǎo)致結(jié)核的發(fā)生；（2）社會(huì)因素：生活貧困導(dǎo)致的營養(yǎng)不良、居住擁擠導(dǎo)致結(jié)核桿菌易傳播、營養(yǎng)不良導(dǎo)致不能夠維持人們的正常免疫力，均可引起結(jié)核分枝桿菌感染、抗菌藥的濫用導(dǎo)致結(jié)核桿菌耐藥，導(dǎo)致結(jié)核病重新復(fù)燃[2,3]。

胸壁結(jié)核的主要臨床癥狀：一般具有諸如低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，局部病變部位有疼痛，胸壁有無痛性腫塊，無紅、腫、痛等表現(xiàn)。部分胸壁結(jié)核出現(xiàn)繼發(fā)感染，如腫塊增大、變軟，局部皮膚紅腫變薄，有壓痛，并伴有波動(dòng)感。部分患者除存在局部不紅、不熱、無痛的膿腫外，幾乎沒有癥狀，極易漏診[4]。臨床常用的診斷方法有：（1）X 線檢查，是診斷胸壁結(jié)核的基本手段，可清晰顯示肺或胸膜的結(jié)核病變，肋骨或胸骨被破壞情況及胸壁軟組織陰影，有助于對胸壁結(jié)核的診斷，但X 線檢查存在假陰性[5,6]；（2）CT 及MRI 檢查，對診斷胸壁結(jié)核具有積極意義，可清晰顯示病灶位置、范圍、內(nèi)部結(jié)構(gòu)，更好的反映病灶累及范圍、密度變化及骨骼破壞程度，能夠準(zhǔn)確地提供分型、病變定性和鑒別診斷,并特異性有待提高[7,8]；（3）實(shí)驗(yàn)室檢查，通過細(xì)菌培養(yǎng)，判斷有無結(jié)核桿菌，可以確診本病，但耗時(shí)較長[9,10]；（4）超聲檢查，可清晰顯示病灶與周圍臟器的關(guān)系，提供病灶向周圍侵犯的深度和范圍，但準(zhǔn)確性欠佳，僅44%。最可靠的診斷方法是從穿刺膿液或組織做病理活檢找到結(jié)核桿菌，可快速準(zhǔn)確地確診，準(zhǔn)確性大于90%[11,12]。

本研究對20 例胸壁結(jié)核患者先進(jìn)行超聲圖像診斷，之后在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢，回顧性對比分析兩種診斷方法的準(zhǔn)確性，研究結(jié)果顯示：超聲圖像診斷準(zhǔn)確性為45.00%（胸壁結(jié)核陽性9 例），超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺診斷準(zhǔn)確性為90.00%（胸壁結(jié)核陽性18 例），二者相比差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。20 例患者均一次穿刺成功，且均未發(fā)生穿刺點(diǎn)或周圍臟器感染、形成瘺管及血胸等并發(fā)癥，穿刺成功率及操作安全性高。

綜上所述，胸壁結(jié)核具有隱匿性，易被漏診，因此一種高準(zhǔn)確性的診斷方法對胸壁結(jié)核的治療效果及預(yù)后具有重要意義。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺可以對早期、不典型的胸壁結(jié)核診斷做出快速準(zhǔn)確的診斷，輔助醫(yī)生對疾病的診療進(jìn)行更清晰的分析。