李宏偉

新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng)453000

非小細(xì)胞肺癌（nonsmall-cell lung cancer，NSCLC）在肺癌總發(fā)生率中占80%～90%，具有較高發(fā)病率及病死率［1-2］。胸腔鏡肺葉切除術(shù)為IA 期NSCLC 主要治療方案，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，但手術(shù)過程中易受組織血管粘連等影響，出血量較大，不利于術(shù)后康復(fù)。近年來，隨著微創(chuàng)觀念深入人心，臨床開始嘗試亞肺葉切除術(shù)，亞肺葉切除術(shù)操作簡單，手術(shù)用時較短，肺段切除可更好保留患者肺組織，利于術(shù)后肺功能恢復(fù)［3］。本研究回顧性分析我院79 例早期NSCLC 患者臨床資料，旨在從手術(shù)出血量、肺功能指標(biāo)等方面探討胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)的臨床應(yīng)用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2014 年2 月至2017年1 月79 例NSCLC 患者的臨床資料，依照手術(shù)方案不同分為觀察組（n=41）、對照組（n=38）。對照組男性21 例，女性17 例，年齡35～77 歲，平均（56.31±8.30）歲；腫瘤直徑1.1～3.7cm，平均（2.41±0.51）cm；病理類型：10 例鱗癌、28 例腺癌。觀察組男性23 例，女性18例，年齡34～78 歲，平均（57.44±8.13）歲；腫瘤直徑1.0～3.8cm，平均（2.50±0.48）cm；病理類型：11 例鱗癌、30 例腺癌。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后經(jīng)病理結(jié)果顯示為ⅠA 期NSCLC。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：胸腔粘連中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)者；合并嚴(yán)重感染者；肺結(jié)核者；嚴(yán)重心、肝等重要臟器功能不全者；小細(xì)胞肺癌者；合并其他惡性腫瘤者。

1.3 方法 兩組均于術(shù)前進(jìn)行常規(guī)生化指標(biāo)檢查。

1.3.1 對照組。采用胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療，健側(cè)臥位，腋下墊軟枕，利用托手架將上肢上舉并固定，行雙腔氣管插管，全身麻醉，于第7 肋間腋中線位置做觀察孔，切口長約1.5cm，于腋前線第3、4 肋間做主操作孔，切口長約3.0cm，于第8 肋間腋后線位置做副操作孔，切口長約1.5cm；經(jīng)胸腔鏡觀察孔探明胸膜腔內(nèi)腫瘤大小、部位及浸潤情況；由主操作孔置入手術(shù)器械（分離鉗、卵圓鉗等），利用乳突拉鉤撐開主操作孔，于腹腔鏡直視下依照由上至下、由前至后順序切除肺葉；切除肺組織放置于無菌標(biāo)本袋內(nèi)移出胸腔；根據(jù)患者情況，清掃縱隔淋巴結(jié)、肺門等，留置胸腔引流管。

1.3.2 觀察組。采用胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)治療，手術(shù)體位擺放、麻醉方式、胸腔鏡創(chuàng)建方法同對照組，根據(jù)病情選擇肺段切除術(shù)或肺楔形切除術(shù)。（1）肺段切除術(shù)：經(jīng)胸腔鏡觀察孔探明肺裂發(fā)育情況，針對肺裂發(fā)育良好者，由肺裂中分離肺段動脈，切除并結(jié)扎肺段動脈，分離出肺段支氣管，切斷并夾閉，解剖靜脈，切斷肺段靜脈并結(jié)扎，切除預(yù)定肺段；針對肺裂發(fā)育不良者，首先探明肺葉靜脈，后解剖出肺段靜脈，結(jié)扎后沿其走向解剖肺實質(zhì)，探明肺段動脈及支氣管，并逐一分離后切除目標(biāo)肺段；切除目標(biāo)肺段過程中需注意，切緣應(yīng)距腫瘤≥2cm，常規(guī)清掃淋巴結(jié)及肺門。（2）肺楔形切除術(shù)：經(jīng)胸腔鏡探明腫瘤部位，于腫瘤下方（距腫瘤約2cm）夾閉并觸發(fā)切割吻合器，注意避免夾閉其他組織，進(jìn)行楔形切除，對于未能完全切除者，可再次放置切割吻合器，徹底切除腫瘤，留置胸腔引流管。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（胸腔引流量、術(shù)中出血量、拔管、住院及手術(shù)時間）。（2）比較兩組術(shù)前、術(shù)后6 個月肺功能指標(biāo)［第一秒用力呼氣容積（FEV1）、最大通氣量（MVV）、第1s 用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）］，采用肺功能檢測儀（型號：MSA99）檢測，測前反復(fù)練習(xí)2～3 次，測定＞3 次，取2 次最佳記錄，記錄間誤差≤5%。（3）比較兩組術(shù)后1年、3 年生存率（無瘤生存率、總生存率）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS22.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、肺功能指標(biāo)以±s）表示，采用t檢驗，術(shù)后1 年、3 年生存率以例（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)、拔管及住院時間較對照組短，術(shù)中出血量、胸腔引流量少于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者肺功能指標(biāo)比較 術(shù)前兩組MVV、FEV1/FVC、FEV1 水平比較無顯著差異（P＞0.05）；術(shù)后6個月觀察組MVV、FEV1/FVC、FEV1 水平高于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后1 年、3 年生存率比較 觀察組術(shù)后1 年、3 年無瘤生存率、總生存率與對照組比較無顯著差異（P＞0.05）。見表3。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 胸腔引流量（mL） 拔管時間（d） 住院時間（d）觀察組 41 113.56±10.08 148.36±13.08 124.36±13.51 3.16±0.64 7.22±1.24對照組 38 152.74±12.37 196.37±14.91 158.03±14.42 3.69±0.58 10.30±1.76 t 15.482 15.241 10.715 3.847 9.044 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 兩組患者肺功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者肺功能指標(biāo)比較（±s）

時間 組別 n MVV（L/min） FEV1/FVC（%） FEV1（L）治療前 觀察組 41 83.85±4.77 73.23±4.60 1.94±0.26對照組 38 84.06±4.59 72.05±4.77 1.89±0.30 t 0.199 1.119 0.793 P 0.843 0.267 0.430治療后 觀察組 41 74.93±3.27 67.23±4.15 1.73±0.22對照組 38 71.12±3.51 59.33±4.36 1.38±0.18 t 5.390 8.251 7.703 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 兩組患者術(shù)后1 年、3 年生存率比較［例（%）］

3 討論

肺癌為臨床常見惡性腫瘤之一，隨著影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展及公眾對健康體檢重視度提高，早期NSCLC檢出率不斷提高。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展逐漸進(jìn)入微創(chuàng)治療時代，早期NSCLC 微創(chuàng)治療主要包括兩個方面，一方面利用電視輔助胸腔鏡進(jìn)行手術(shù)，另一方面盡可能減少原發(fā)病灶周圍正常組織切除范圍［4］。

胸腔鏡下肺葉切除術(shù)通過對患側(cè)全部肺組織進(jìn)行最大限度切除，以達(dá)到治療目的，術(shù)中利用胸腔鏡可清除觀察胸腔腫瘤情況，避免傳統(tǒng)開胸手術(shù)造成肋間神經(jīng)損傷，具有切口小、恢復(fù)快等優(yōu)勢［5］。目前臨床提出治療早期NSCLC 患者應(yīng)在盡可能切除病變組織的同時，盡量保留正常肺組織。連愛民等［6］研究指出，胸腔鏡下肺葉切除、亞肺葉切除治療T1 期NSCLC 患者5年生存率比較無顯著差異。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)、拔管及住院時間短于對照組，胸腔引流量、術(shù)中出血量少于對照組，分析原因在于，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)需游離肺門靜、動脈及支氣管，出血風(fēng)險較高，而亞肺葉切除術(shù)操作簡單，手術(shù)用時較少，無需游離肺門動、靜脈及支氣管，可最大限度減少血管損傷。此外，亞肺葉切除術(shù)對正常肺組織切除面積小，手術(shù)創(chuàng)傷小，有助于減少組織滲液量，促進(jìn)患者恢復(fù)健康。由本研究結(jié)果可知，術(shù)后6 個月觀察組MVV、FEV1/FVC、FEV1 水平高于對照組，提示胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)應(yīng)用于早期NSCLC 患者，可保護(hù)患者肺功能。肺葉切除術(shù)術(shù)后，同側(cè)殘余肺葉膨脹造成支氣管氣道狹窄、角度改變，導(dǎo)致氣道阻力增加、肺功能下井，而亞肺葉切除術(shù)正常肺組織得以最大限度保留，故可在一定程度保護(hù)患者肺功能［7-8］。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)二者手術(shù)預(yù)后比較無顯著差異，可見胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)可在一定程度代替肺葉切除術(shù)。同時行亞肺葉切除術(shù)過程中應(yīng)注意：（1）對于肺楔形切除術(shù)需確保切除邊緣陰性，切除范圍過小無法達(dá)到早期NSCLC 根治的目的［9］。（2）對于肺段切除術(shù)操作難點在于難以區(qū)分不同肺段，可于切除肺段支氣管前，對肺段支氣管進(jìn)行臨時夾閉，根據(jù)肺部膨脹情況區(qū)分需手術(shù)切除肺段區(qū)［10］。

綜上所述，胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)治療早期NSCLC患者，可減少術(shù)中出血量，同時可保護(hù)患者肺功能，促進(jìn)患者康復(fù)，預(yù)后良好，值得臨床推廣應(yīng)用。