張旭 王婷婷 邸文飛 范立真 楊玉平 錢耀文

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州730000；2.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州730000

股骨頸骨折是骨科臨床常見的骨折類型，臨床將其定義為股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折，在全身各部位骨折中占3.5%［1］。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或半關(guān)節(jié)置換術(shù)是提高老年股骨頸骨折患者生活質(zhì)量的常用手術(shù)方式［2］。由于老年人器官功能衰退，伴隨冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性支氣管炎、下肢靜脈血栓等疾病的幾率隨之增高，對血流動力學(xué)波動耐受性差，因此在麻醉和手術(shù)中存在一定的風(fēng)險并有特殊要求［3］。骨科患者在手術(shù)前容易出現(xiàn)焦慮和睡眠質(zhì)量差等問題，可能增加麻醉和手術(shù)過程中的不確定性以及術(shù)后譫妄的發(fā)病率［4］。術(shù)前鎮(zhèn)痛有助于減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用［5］。鹽酸納布啡是一種阿片受體拮抗劑，在西方國家被廣泛用于鎮(zhèn)痛［6］。納布啡的鎮(zhèn)痛作用與嗎啡相似，但對呼吸功能的抑制作用較弱，而且有“天花板效應(yīng)”［7］。研究表明，納布啡的有效麻醉時間可達(dá)5 小時，對心血管系統(tǒng)無抑制作用，適用于老年手術(shù)患者［8］。本研究旨在觀察術(shù)前肌肉注射鹽酸納布啡對老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛、生活質(zhì)量、情緒及睡眠狀況的影響，報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年10 月至2017 年4 月于甘肅省人民醫(yī)院接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或半關(guān)節(jié)置換術(shù)的60 例老年患者。按照入院時間分為對照組和觀察組。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

項(xiàng)目 對照組（n=30） 觀察組（n=30） t/χ2 P性別（男/女） 19/11 22/8 2.392 0.087年齡（歲） 72.73±0.98 70.23±1.21 -1.384 0.172體重（kg） 57.29±3.27 59.61±4.62 2.583 0.075 BMI（kg/m2） 23.35±2.18 25.63±2.39 2.726 0.062

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①65 歲以上；②行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；③肝腎功能、凝血功能和神經(jīng)功能正常；④均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對鎮(zhèn)痛、麻醉劑過敏；②有心血管疾病、肝腎疾病、血液病等嚴(yán)重并發(fā)癥；③認(rèn)知障礙者。

1.3 方法 觀察組于手術(shù)前一天晚上8 點(diǎn)肌肉注射鹽酸納布啡1mL（宜昌人福藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，10mg），對照組術(shù)前未服用鎮(zhèn)痛藥。兩組術(shù)后24h 均接受規(guī)范監(jiān)測血壓和心率，若有患者存在生命體征不穩(wěn)定現(xiàn)象，可適當(dāng)延長心電血壓監(jiān)護(hù)儀檢測時間或定時進(jìn)行心率血壓測定。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 VAS 評分。根據(jù)VAS 評分規(guī)則對兩組患者術(shù)后30 分鐘（T1）、2 小時（T2）、6 小時（T3）和12 小時（T4）的VAS 評分進(jìn)行觀察和記錄。VAS 評分1～3 分為輕度疼痛，患者可耐受，不影響睡眠和活動；4～6 分為中度疼痛，對患者睡眠和活動有一定影響；7～9 分代表嚴(yán)重的疼痛，嚴(yán)重影響患者的睡眠和活動［9］。

1.4.2 生活質(zhì)量自我評分。采用QoR-15 問卷對患者入院后第1 天、手術(shù)前1 天、術(shù)后24 小時、術(shù)后48 小時的生活質(zhì)量進(jìn)行記錄。QoR-15 問卷是一種簡單的自評生活質(zhì)量量表，包含呼吸、食欲、感覺（是否放松）、與家人和朋友的溝通、醫(yī)療支持、舒適感和自制力、整體健康狀況感覺等10 個項(xiàng)目，每個項(xiàng)目的評分范圍為0～10 分［10］，評分越高，表明生活質(zhì)量越高。通過患者對自我生活質(zhì)量的評價間接反映出術(shù)前肌注納布啡對患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。

1.4.3 情緒自我評分。根據(jù)情緒自測量表DASS-21［11］讓患者對自己術(shù)后心理狀態(tài)和焦慮程度進(jìn)行測評，共21 項(xiàng)，每一項(xiàng)0～3 分，評分越高，表示情緒越穩(wěn)定。可從側(cè)面反映術(shù)后疼痛對患者情緒帶來的影響。

1.4.4 睡眠狀況自我評分。根據(jù)睡眠狀況自測量表（SRSS）讓患者對自己術(shù)后睡眠狀況進(jìn)行測評，主要包括睡眠質(zhì)量、入睡時間、醒來次數(shù)、醒來后的感覺等10項(xiàng)。每一項(xiàng)1～5 分，分?jǐn)?shù)越高，表示睡眠質(zhì)量越差［12］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用重復(fù)測量方差分析和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后VAS 評分比較 觀察組視覺模擬評分在術(shù)后30 分鐘、2 小時、6 小時、12 小時低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較（分，±s）

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較（分，±s）

時間 對照組（n=30） 觀察組（n=30） t P T1 6.17±0.95 5.07±0.87 4.681 ＜0.01 T2 6.00±0.37 3.70±0.79 14.366 ＜0.01 T3 5.93±0.83 3.87±0.78 9.977 ＜0.01 T4 5.63±0.81 3.97±0.76 8.201 ＜0.01

2.2 兩組患者生活質(zhì)量自我評分比較 兩組入院后1天、手術(shù)前1 天生活質(zhì)量自我評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后24 小時及術(shù)后48 小時觀察組生活質(zhì)量自我評分優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量自我評分比較（分，±s）

表3 兩組患者生活質(zhì)量自我評分比較（分，±s）

時間 對照組（n=30） 觀察組（n=30） t P入院后1 天 37.23±2.00 38.00±1.55 -0.661 0.10手術(shù)前1 天 38.40±2.06 38.90±2.06 -0.940 0.35術(shù)后24 小時 39.07±2.27 56.94±2.79 -27.187 ＜0.01術(shù)后48 小時 39.53±2.79 60.53±2.62 -30.038 ＜0.01

2.3 兩組患者情緒自我評分比較 兩組入院后1 天、手術(shù)前1 天自我評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后24 小時及術(shù)后48 小時觀察組情緒自我評分優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者情緒自我評分比較（分，±s）

表4 兩組患者情緒自我評分比較（分，±s）

時間 對照組（n=30） 觀察組（n=30） t P入院后1 天 23.97±4.31 24.57±3.06 -0.622 0.537手術(shù)前1 天 22.13±3.57 23.63±2.36 -1.921 0.060術(shù)后24 小時 26.13±3.75 36.57±3.36 -11.352 ＜0.01術(shù)后48 小時 32.80±2.70 38.31±3.98 -6.272 ＜0.01

2.4 兩組患者睡眠質(zhì)量自我評分比較 兩組入院后、手術(shù)前睡眠質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后24小時及術(shù)后48 小時觀察組睡眠質(zhì)量自我評分優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者睡眠質(zhì)量自我評分比較（分，±s）

表5 兩組患者睡眠質(zhì)量自我評分比較（分，±s）

時間 對照組（n=30） 觀察組（n=30） t P入院后1 天 25.26±2.45 25.06±2.87 -0.262 0.79手術(shù)前1 天 25.46±2.39 25.26±2.76 -0.280 0.78術(shù)后24 小時 29.80±2.35 25.66±2.30 -6.54 ＜0.01術(shù)后48 小時 32.54±2.19 25.54±2.43 -9.454 ＜0.01

3 討論

鹽酸納布啡是一種常見的阿片類鎮(zhèn)痛藥，可調(diào)節(jié)疼痛μ 受體和κ 受體，臨床上廣泛用于圍手術(shù)期［13］。Bidlack 等［14］研究表明，納布啡和嗎啡均具有較強(qiáng)的麻醉作用，而納布啡可降低瘙癢、呼吸抑制等的發(fā)生率。術(shù)前給予鎮(zhèn)痛劑，可減少手術(shù)中對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的有害刺激，減少痛覺神經(jīng)傳入信號，降低中樞神經(jīng)的敏感性，從而起到鎮(zhèn)痛作用［15］。也有研究發(fā)現(xiàn)，靜脈注射納布啡，可引起輕微的呼吸抑制、惡心、嘔吐和眩暈等不良反應(yīng)，但鎮(zhèn)痛作用的優(yōu)勢明顯大于輕微不良反應(yīng)［16］。Konopitski 等［17］發(fā)現(xiàn)，接受膝關(guān)節(jié)手術(shù)的患者在預(yù)防性鎮(zhèn)痛后，術(shù)后疼痛感明顯減輕。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后2 小時VAS 評分較低，6 小時VAS 評分較低，術(shù)后12 小時止痛效果減弱，觀察組的鎮(zhèn)痛效果明顯好于對照組，提示鹽酸納布啡能明顯緩解患者術(shù)后疼痛，與既往研究結(jié)果基本一致［18］。

老年患者，尤其是70 歲以上的患者，往往伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥等疾病。骨折及體位限制可導(dǎo)致疼痛及恐懼、焦慮等負(fù)面情緒，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［19］。納布啡具有一定的鎮(zhèn)靜作用，使患者入睡更容易，睡眠質(zhì)量更高［20］。高質(zhì)量的睡眠有助于安撫情緒，減少焦慮引起的胃酸分泌，緩解血壓升高等應(yīng)激反應(yīng)，有利于麻醉和手術(shù)的進(jìn)行［21，22］。非甾體類消炎藥也被廣泛應(yīng)用于臨床以控制疼痛，但這些藥物也存在鎮(zhèn)痛作用不足、肝腎功能損害、消化道出血風(fēng)險增加、骨折愈合延遲等局限性［23］。相比而言，納布啡（阿片類受體拮抗劑）不會出現(xiàn)上述藥物出現(xiàn)的不良反應(yīng)，是一種安全性高、鎮(zhèn)痛效果好的藥物。納布啡作用于脊髓κ 受體，從而發(fā)揮一定的鎮(zhèn)痛效果，并且不會產(chǎn)生通過μ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用帶來的呼吸抑制和藥物成癮等副作用，更有助于減輕住院患者的焦慮狀態(tài)，對患者術(shù)后情緒的穩(wěn)定起到積極作用［24-26］。

綜述所述，術(shù)前肌注鹽酸納布啡可以緩解老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛，另外，對患者術(shù)后生活質(zhì)量、情緒穩(wěn)定以及睡眠質(zhì)量都具有積極影響，是圍手術(shù)期疼痛處理的新選擇。