韓 效，張?zhí)焐?郝重耀*

(1.山西中醫(yī)藥大學，山西 晉中 030619；2.山西省針灸醫(yī)院，山西 太原 030007)

甲狀腺功能減退癥(以下簡稱甲減)是一種以全身性低代謝和交感神經興奮性下降為主的內分泌病，影響廣泛，可危害心血管系統(tǒng)、學習記憶功能、妊娠月經等身體各方面，甚至引發(fā)甲減危象[1]。我國本病的發(fā)病率逐年上升，女性和老年人常見。目前在臨床上，西醫(yī)以左甲狀腺素鈉片(別名：優(yōu)甲樂)替代治療為主，但是很多患者經過優(yōu)甲樂治療后激素水平雖有改善但部分臨床癥狀仍然存在，不能治愈且需終身用藥。而中醫(yī)藥療法對甲減有協(xié)同增效之功，具有療效好、副作用小等優(yōu)勢。本病屬中醫(yī)學“癭病”“虛勞”等范疇，現(xiàn)代中醫(yī)學者多將此病病機概述為真陽虛衰兼有氣郁痰阻血瘀[2]。此法作為中醫(yī)特色的治療方法，現(xiàn)已廣泛應用于糖尿病、硬皮病、中風等多項疾病治療中[3-5]。同時溫陽通絡法與甲減的病機吻合，用于指導此病治療意義非凡。在此基于溫陽通絡法，論述其治療該病的科學性并闡述其臨床應用。

1 溫陽通絡法的內涵

溫陽通絡法是指運用中醫(yī)溫通和溫補的手段以通陽助陽、疏通經絡達到扶正祛邪目的的一種治病原則。溫通以祛寒化瘀、化痰除濕，溫補以溫扶陽氣、補虛益氣，兩者一方面體現(xiàn)于四逆湯等經典溫陽方劑，另一方面表現(xiàn)在中醫(yī)的火針、艾灸等外治手段上。它既是中醫(yī)的一種治病方法，又是一種治療思想和治病思路。此治法雖主要見于肢體經脈寒冷等疼痛性病癥治療中(如寒濕痹癥等)，但亦可用于陽虛邪實類病癥(如水腫等病)，適應病種廣泛。

2 溫陽通絡法治療甲減的理論依據

關于甲減發(fā)病原因，《醫(yī)理真?zhèn)鳌吩疲骸瓣枤馊魝宏幖雌稹?，陽氣虛弱，各種陰隧之邪蜂擁而至，妨礙人體正常功能，人就會生病，陽氣損傷進而孱弱是為甲減發(fā)病的內在根源。在治法上，《扶陽講記》有曰：“……治病立法在于以火消陰”。依據甲減“元陽虛衰，痰瘀阻絡”的病機，治療宜溫陽通絡，溫陽以益氣助陽恢復陽氣之功能，針對其本，以火立法;通絡以祛寒散瘀化痰打開陽氣之運行通道，面向其標，以消其陰。以本領標，以標助本，標本兼顧，體現(xiàn)了中醫(yī)“陰陽為綱”和“治病求本，標本兼顧”的思想精髓。

3 溫陽通絡法治療甲減的內在機制

中醫(yī)藥運用溫陽通絡之法治療甲減雖已有較多的實驗研究，但并未闡明具體作用機制。筆者基于已有的研究，嘗試探討其可能的機理。

3.1 從炎性因子角度探討溫陽通絡法治療甲減

現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能活動主要經下丘腦-垂體-甲狀腺軸(HPTA)調控；另一方面，免疫應答的信使物和免疫效應物(抗體、細胞因子等)又對HPT軸有顯著影響。有研究資料證明，溫陽法對陽虛證免疫系統(tǒng)中的T細胞亞群以及細胞因子有著良性調節(jié)作用[3]。同時,現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)細胞因子在甲減中主要借由T細胞介導的細胞免疫發(fā)揮炎性作用[6]。另外灸法、火針改善甲減甲狀腺功能的試驗結果已證明有效[3，4]。因此，溫陽通絡法治療甲減可能通過干預甲狀腺組織及血液中炎癥因子表達進而影響T淋巴細胞功能，調控細胞免疫來緩解甲減系列癥狀。

3.2 從神經遞質角度探討溫陽通絡法治療甲減

下丘腦-垂體-甲狀腺軸(HPT)是保證甲狀腺功能正常的神經內分泌調節(jié)軸，下丘腦作為此軸的始點，它的功能活動則由大腦皮質中樞借助神經遞質調控。生理下，血清T3、T4水平異?？山柚鶫PT軸的負反饋調節(jié)作用使甲狀腺激素代謝相對穩(wěn)定。在甲減狀態(tài)下，腦組織功能結構及發(fā)育受到影響，某些單胺類神經遞質表達會發(fā)生變化。相關研究已證明針灸或方藥溫陽法對甲減動物腦組織內特定的神經遞質含量有影響并對甲減表現(xiàn)有改善作用[1-5]。因而，溫陽通絡法可能通過刺激更高級中樞，影響腦內某些重要的神經遞質表達來調控下丘腦活動，后經HPT軸的負反饋調節(jié)使甲功保持在合理范圍內，從而改善甲減表現(xiàn)。

綜上所述，溫陽通絡法治療甲減病可能是通過干預炎癥因子和腦內神經遞質表達來起作用，或許是同時作用于兩個方面；或許是對其作用有主次先后，具體治療機理有待實驗進一步考究。

4 溫陽通絡法在臨床治療中的應用

中醫(yī)論治甲減以溫陽通絡為治療大法，具體表現(xiàn)在中藥和針灸兩大方面。

4.1 基于溫陽通絡法的中藥應用

在溫陽通絡法引領下，專攻于甲減的方劑多為補中益氣湯、腎氣丸、五苓散之加減；關于其中的中藥性質，性溫甘味的藥物多為君藥，主要是附子及黃芪等益氣助陽類，多歸于脾腎二經，同時多適量配伍像山茱萸、熟地等益精滋陰藥，以制大劑量陽藥之溫燥傷陰并合“陰中求陽”之意。在其炮制方面，多用炒法和炙法加強溫經和補益作用，如麩炒山藥、酒炙牛膝、鹽炙杜仲、蜜炙黃芪等。在方藥的服用方式上也另有考究，湯藥熬制后趁熱飲下，不僅能最大程度析出中藥有效成分，而且熱湯助溫藥之藥力，可以最大程度溫助全身經絡臟腑并促進藥物吸收；在日常生活中，患者應忌生冷油膩之品，保暖抗勞，多食溫陽食品，如狗肉、羊肉、胡桃肉等。

4.2 基于溫陽通絡法的針灸應用

常用于甲減的溫陽類器具主要是火針、艾灸、溫針灸。一方面就火針治療甲減來說，一般取圓利針或24號2寸不銹鋼針行溫補法，操作參考《臨床新九針療法》，燒針至白亮，順經絡點火在關元、腎俞、大椎等穴行淺疾刺法，深度3～4分達筋肉層，稍稍停留后順經滅火，結束后用消毒紗布貼敷并固定以免感染。另一方面艾葉本就有溫補之力，用于甲減病實為對癥，多選用常規(guī)尺寸1.8 cm的5∶1以上的高純度艾條，火力醇厚，藥效優(yōu)越；針對此病陽虛之本，溫針灸或隔物灸行補法于大椎、至陽、命門等陽穴，至于灸補《靈樞·背腧》有云：“以火補之，毋吹其火”，同時《丹溪心法》言灸補為“艾火黃至肉”，另外灸補法艾炷宜大，壯數(shù)宜多。至于其灸療時機，以機體平和、舒適為狀態(tài)為準，勿大饑、過勞、大飽，如能在夏季做三伏貼或者白天上午灸療，可加強其溫經通絡作用，保證療效。

5 醫(yī)案舉隅

患者，女，45歲，2020年6月20日因“乏力明顯、全身畏寒”就診，自訴患甲狀腺功能減退3年余，曾在多家醫(yī)院診治并一直服用甲狀腺片及中藥治療?？淘\：形瘦厭食，精神差，四肢發(fā)涼，乏力畏寒，面部及下肢輕微浮腫、下肢有較明顯靜脈曲張，大便干結，舌苔白膩，舌下絡脈略迂曲且偏暗紫，脈沉弦弱。于山西省針灸醫(yī)院行甲狀腺B超示；回聲偏低，明顯不均。甲功檢查：T3-14 ng/dl,T4-1.0 μg/dl,TSH:60 μU/mL。西醫(yī)診斷：甲狀腺功能減退；中醫(yī)診斷：癭病-真陽不足，痰瘀阻絡。治以補腎益氣，溫陽通絡。方藥：助陽溫腎益氣湯加減。處方如下：黨參25 g，炙黃芪24 g，仙茅9 g，仙靈脾9 g，麻黃5 g，熟地黃30 g，肉桂3 g，鹿角膠15 g，白芥子10 g，炮姜10 g，黃附片5 g，淫羊藿30 g，菟絲子15 g，枸杞子15 g，桂枝5 g,澤瀉6 g,甘草6 g。10劑，日1劑，水煎服，連服2個月。針灸治療：局部皮膚消毒，然后在關元、腎俞、脾俞、命門、大椎等穴針刺補法得氣后加2.0 cm的艾條點燃，留針30 min,1次/d,連續(xù)治療1個月。服藥期間忌食生冷寒涼之物，小心受涼、注意休息。服藥7劑后(2020年8月15日)復診，諸癥基本消失，復查T3、T4、TSH均正常。

按：患者因“乏力明顯、全身畏寒”就診，經四診合參，診斷為“癭病”?；颊咧心昱?，平素有甲減病史，脾腎陽氣漸虛，溫煦不足，臟腑氣血失和，故患者常感“乏力畏寒”；陽虛推動無力，痰濕瘀血凝聚，留于經絡，故顏面及周身浮腫、靜脈迂曲，治法宜溫陽益氣、疏經通絡，中藥內服聯(lián)用針灸外治療法，收效甚佳。

6 小結

在甲減病程中陽虛最為關鍵，針對此病機，治療法則應溫陽通絡，溫陽則對應此疾病的“元陽衰弱”的本質，是為“補”；通絡則指向此疾病的“邪實”表象，阻止疾病的進展和惡化，是為“通”，通補兼施、標本兼顧，較為全面，對指導甲減的臨床中醫(yī)治療有重要意義。溫陽通絡法現(xiàn)已逐漸應用于治療陽虛類慢性損耗性疾病中，如甲減病。溫陽通絡法指導下的針灸和中藥手段在甲減診療中有得天獨厚的優(yōu)勢，借助現(xiàn)代實驗研究探究其作用機理，同時結合臨床實際加以規(guī)范，必將對此病臨床治療增添強大助力。