王 芝，劉秋越，曹文娟，李采虹，毛孝容，閔麗華△

(1.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610054；2.川北醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，四川 南充 637007；3.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

疼痛已被WHO定義為繼血壓、呼吸、脈搏、體溫之后的“第五大生命體征”[1]。2020年國際疼痛學(xué)會(International Association for the Study of Pain，IASP)將疼痛定義為“一種與實際或潛在的組織損傷相關(guān)或類似的令人不愉快的感覺和情感體驗”[2]。在女性群體中，月經(jīng)或妊娠期可能會出現(xiàn)生理性乳頭疼痛，乳腺皮膚病、刺激性接觸性皮炎和感染等因素可導(dǎo)致病理性乳頭疼痛，嬰兒含接乳頭姿勢不當(dāng)、母親乳汁供應(yīng)過多、吸奶器使用不當(dāng)?shù)纫矔鸩溉橄嚓P(guān)性乳頭疼痛[3]。研究發(fā)現(xiàn)，乳頭疼痛發(fā)生率為34%～96%[4]，89%的乳頭疼痛是多因素共同作用的結(jié)果[5]。乳頭疼痛不僅給女性帶來身體上的痛苦，還可能引發(fā)產(chǎn)后抑郁癥等心理問題[6]，也是引起母親過早停止母乳喂養(yǎng)的主要原因之一[7，8]。因此，運用合適的定量工具準(zhǔn)確評估乳頭疼痛對疾病的診治與母乳喂養(yǎng)率的提高十分重要。然而，目前國內(nèi)外均多采用普適性疼痛評估工具來評估乳頭疼痛，尚無一致認(rèn)可的專業(yè)乳頭疼痛評估量表。本文對國內(nèi)外應(yīng)用于評估乳頭疼痛的評估工具進(jìn)行了分析和總結(jié)，為臨床研究、選擇和開發(fā)乳頭疼痛評估工具提供理論依據(jù)和實踐指導(dǎo)。

1 乳頭疼痛評估現(xiàn)狀

乳頭疼痛作為女性常見問題之一，也是非常容易被忽略的疼痛。一方面，疼痛多為主觀感覺，患者受自身年齡、職業(yè)、文化程度等多方面因素影響，在對疼痛的認(rèn)知、理解、耐受以及表達(dá)上均存在個體差異。加之乳頭疼痛涉及隱私部位，可能導(dǎo)致其不愿將自己的疼痛感受說出來，也影響了醫(yī)護(hù)人員的準(zhǔn)確評估。另一方面，我國護(hù)士的疼痛管理知識普遍不足[9]。再加上護(hù)理工作量大、評估結(jié)果存在差異等因素，導(dǎo)致乳頭疼痛容易被忽略或未被合理評估。此外，目前針對乳頭疼痛患者的疼痛評估方法并不完善，沒有一個普遍接受的專業(yè)工具來評估乳頭疼痛，這也給對乳頭疼痛的評估帶來了困難與挑戰(zhàn)。

2 乳頭疼痛常用評估工具應(yīng)用現(xiàn)狀

目前國內(nèi)外應(yīng)用于乳頭疼痛評估的量表共有11個，分別從患者自身、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)患雙方不同角度進(jìn)行評估，所評數(shù)字/分值越大或等級越高，疼痛強度或疼痛對患者的影響程度越大。本文按照單維度和多維度兩個類別對應(yīng)用于乳頭疼痛的評估工具進(jìn)行介紹。

2.1 單維疼痛評估工具

2.1.1視覺模擬評分表(visual analogue scale，VAS) VAS的前身圖形評分法(graphic rating method)由Hayes于1921年提出，Bond & Pilowsky在1964年首次將此表用于疼痛測量，Aun等于1986年驗證了其在中國患者中的可靠性。近年來，VAS已被廣泛用于測量孕產(chǎn)婦的乳頭疼痛[10]，評分范圍0～10分或0～100分。作為一種標(biāo)準(zhǔn)化的自我評估工具，VAS的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)為0.97～0.99，重復(fù)性好，可靠性高[11，12]，亦可用于評估疼痛的緩解情況[13]。VAS結(jié)構(gòu)簡單、易操作，涉及語言詞匯較少，能提供連續(xù)的刻度值來反映疼痛強度，現(xiàn)已發(fā)展出多種改良版本，如無數(shù)字標(biāo)尺、曲線模擬標(biāo)尺等，是目前國內(nèi)外臨床應(yīng)用最廣泛的乳頭疼痛測量工具，但尚無在乳頭疼痛緩解、乳頭疼痛改變的幅度分析臨床療效方面的應(yīng)用。

2.1.2數(shù)字評定量表(numerical rating scale，NRS) 本量表從Budzynski和Melzack最初開發(fā)的疼痛強度評估方法(numeric pain intensity ratings)設(shè)計中發(fā)展而來，隨后，多項研究[14，15]證實NRS具有較高的信效度、有效性、敏感性與靈敏度(效應(yīng)值為0.86)。NRS是應(yīng)用范圍最廣的單維度評估量表，具有評估簡便、費時短、依從率高等優(yōu)點，已被廣泛用于女性尤其是孕產(chǎn)婦的主觀疼痛測量。NRS是一種數(shù)字直觀表達(dá)方法，評分范圍0～10分，評估簡便、耗時短，依從率高，可通過電話完成。但也因此容易受到數(shù)字和描述文字的干擾，可能會降低其靈敏性和準(zhǔn)確性，在國外已被廣泛應(yīng)用于乳頭疼痛的測量，但國內(nèi)使用較少。

2.1.3長海痛尺(Changhai Pain Scale) 由趙繼軍等[16]于2002年將NRS與言語描述疼痛量表(verbal rating scale，VRS)量表組合研制而來，該量表由兩部分組成：上方為NRS-11量表(一個0～10刻度的標(biāo)尺)，下方對應(yīng)根據(jù)VRS改進(jìn)的疼痛級別描述，將NRS的0、2、4、6、8、10的疼痛評分分別對應(yīng)VRS的0、1、2、3、4、5的疼痛描述進(jìn)行匹配。用來測量乳頭疼痛時，患者根據(jù)自身疼痛程度在長海疼痛評估尺上指出數(shù)字，評分范圍0～10分。該量表綜合了兩者的優(yōu)點，解決了NRS量表的隨意性過大及VRS量表的精度不夠問題，有利于患者理解與醫(yī)務(wù)人員掌握。目前，國內(nèi)已有研究將長海痛尺應(yīng)用于疼痛評估與管理[17]。在乳頭疼痛評估方面，只見1篇國內(nèi)碩士論文采用，有效性未知，國外暫無人應(yīng)用。

2.1.4言語描述量表(verbal descriptor scale，VDS) VDS是Keele于1948年開發(fā)的一種患者自評式疼痛強度分級量表，該量表將疼痛強度分為4個等級：輕微、中度、嚴(yán)重和痛苦(伴隨煩躁不安或者休克)，所評等級越高，疼痛程度越強。已有研究[18]將VDS進(jìn)行了相應(yīng)調(diào)整，并應(yīng)用于母親自我描述哺乳過程中所引發(fā)乳頭的疼痛。這些經(jīng)過調(diào)整的量表由4～6個排序詞語組成，從無痛到劇烈疼痛分為4～6級不等。其中，Ziemer等研究中所應(yīng)用的6點言語描述量表(6-point VDS)將哺乳相關(guān)乳頭疼痛劃分為6個等級：無痛、輕微不舒適、輕度疼痛、中度疼痛、嚴(yán)重疼痛、極度疼痛或最嚴(yán)重的疼痛，該量表在哺乳母親人群中的重測信度為0.88[19]。VDS雖然短且容易完成，已被證明是對一般人群疼痛強度的有效而敏感的測量方法，但可能會因人為地對疼痛強度進(jìn)行分類，從而導(dǎo)致對患者真實感覺的不準(zhǔn)確反映。此外，該工具還演示了描述符之間不相等的間隔，這限制了其敏感性和統(tǒng)計分析的復(fù)雜性。VDS在國外對于乳頭疼痛的評估中應(yīng)用較多，國內(nèi)暫無應(yīng)用。

2.1.5Wong-Baker面部表情量表(Wong-Baker face pain scale，WBFPS) 由DonneWong和Connie M.baker于1983年共同研發(fā)，最初用于3～18歲的兒童。該量表采用6種不同的面部表情圖來描述疼痛，需要患者有一定的想象能力和表達(dá)能力，使用時要求患者選擇一張最能表達(dá)其疼痛的臉譜。0代表非常愉快，沒有疼痛；2代表有一點疼痛；4代表輕微疼痛；6代表疼痛較明顯；8代表疼痛較嚴(yán)重；10代表劇烈疼痛，從左到右的疼痛程度遞增。劉玨等[20]將本量表進(jìn)行了漢化，研究顯示W(wǎng)BFPS中文版具有較好的信效度。近年來，Wong-Baker面部表情量表被廣泛應(yīng)用于認(rèn)知損害或表達(dá)困難的成年人、剖宮產(chǎn)術(shù)后以及口腔術(shù)后等的疼痛評估[17，21]，使用簡單、方便，易于理解與管理，適用于語言能力有限但有一定的想象能力和表達(dá)能力的乳頭疼痛患者。

2.1.6面部疼痛量表-修訂版(faces pain scale-revised，F(xiàn)PS-R) 該量表是由Hicks等在Bieri等開發(fā)的面部疼痛量表(faces pain scale，F(xiàn)PS)基礎(chǔ)上修訂而來，最初適用于用于衡量4～12歲兒童的內(nèi)部感覺(而不是臉部表情)。該量表將FPS量表的七個臉譜表情修訂為六個表情，從左到右對選定的臉譜評分分別為0、2、4、6、8或10，0表示“沒有痛苦”，10表示“非常痛苦”，評分越高，疼痛程度越重。面部疼痛量表是一種流行的用于測量急性、程序性和復(fù)發(fā)性疼痛強度的自測方法，它使用簡單，易于管理。FPS-R面部疼痛量表單因素組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.94，為每對評分者計算的評分者之間的相關(guān)性在0.84～0.99[22]，具有較高的有效性，應(yīng)用情況與Wong-Baker面部表情量表類似。

2.1.7埃斯佩蘭斯(L’esperance) 乳頭疼痛量表最早由L’esperance等于1980年借鑒Newton和Atkinson的評分標(biāo)準(zhǔn)研制而來，用于簡單評估母乳喂養(yǎng)相關(guān)的乳頭疼痛程度，可由產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者評估或由足月妊娠和正常分娩計劃母乳喂養(yǎng)的母親自我評估。該量表是4分制評分表，評分范圍為0～3分，0分表示未出現(xiàn)乳頭疼痛，1分表示乳頭疼痛可以忽略不計，定義為在嬰兒吮吸后不久就消失的輕微疼痛；2分表示明顯的疼痛，描述為疼痛、壓痛或刺痛，在哺乳期中期左右消失，或在整個哺乳期持續(xù)的輕微疼痛；3分表示乳頭極度疼痛，描述為整個哺乳期持續(xù)的疼痛或哺乳時發(fā)生的疼痛。此量表為評估哺乳相關(guān)乳頭疼痛的專用量表，但無信效度、有效性等評價，國外只在20世紀(jì)80年代有少數(shù)研究采用該量表，國內(nèi)暫無應(yīng)用。

2.1.8乳頭壓痛量表(nipple tenderness scale，NTS) NTS是Storr于1988年開發(fā)的專門用于母乳喂養(yǎng)相關(guān)乳頭狀況評定的量表，該量表從6個層面來描述乳頭疼痛的程度：“乳頭顏色正常，沒有壓痛”記為0分；“乳頭顏色微紅或喂奶開始的5～10秒內(nèi)感到疼痛”記為1分；“乳頭顏色發(fā)紅或感到喂奶開始5～10秒后仍感到疼痛”記為2分；“喂奶期間持續(xù)疼痛，哺乳一開始母親便呈現(xiàn)痛苦面容”記為3分；“乳頭開始皸裂，哺乳一開始母親便因疼痛出現(xiàn)不由自主地急促呼吸”記為4分；“乳頭皸裂，哺乳一開始母親便感到劇烈疼痛”記為5分。母乳喂養(yǎng)的女性被要求從中選擇一個最適合目前乳頭疼痛的分?jǐn)?shù)，評分越高，代表母親乳頭疼痛程度越劇烈。Lavergne等于1997年將NTS修定并研制出乳頭酸痛評定量表(nipple soreness rating scale，NSRS)，但未查見詳細(xì)內(nèi)容，其信度和效度也無支持證據(jù)。NTS和NSRS雖為乳頭狀況評定專用量表，但只在20世紀(jì)80年代有國外少數(shù)研究采用該量表，國內(nèi)暫無應(yīng)用。

2.2 多維疼痛評估工具

2.2.1麥吉爾疼痛問卷簡表(short-formofMcGill pain questionnaire，SF-MPQ) 簡化的McGill疼痛問卷是Melzack[23]于1987年在其原始麥吉爾疼痛問卷表(McGill pain questionnaire，MPQ)的基礎(chǔ)上簡化設(shè)計而來的，該問卷由疼痛評級系數(shù)(PRI)、視覺模擬評分(VAS)和現(xiàn)實疼痛強度(PPI)三個部分組成。PRI包括感覺項11個疼痛類和4個情感類的描述詞，醫(yī)患雙方共評，醫(yī)務(wù)人員依據(jù)患者對自身疼痛的描述在相應(yīng)級別處做記號，選出詞的數(shù)值之和即為疼痛評估指數(shù)，最后將PRI、VAS和PPI三者得分相加，總分越高疼痛越重[17]。MPQ與SF-MPQ 在疼痛患者治療前相關(guān)系數(shù) 0.65～0.91，治療后相關(guān)系數(shù)0.70～0.94[23]；中文版SF-MPQ的重測信度>0.85，治療前后的效度系數(shù)分別為0.48～0.89、0.74～0.9[24]，均表現(xiàn)出良好的信效度。SF-MPQ是目前在哺乳母親乳頭疼痛評估中應(yīng)用最廣泛的多維度量表，雖可反映每位患者疼痛的獨特性質(zhì)，但其評估部位及簡單相加和得到的總分對于乳頭疼痛程度的反映不夠理想。

2.2.2麥吉爾疼痛問卷簡表2(short-form of McGill pain questionnaire-2，SF-MPQ-2) Dworkin等于2009年開發(fā)了SF-MPQ的修訂版SF-MPQ-2，旨在測量神經(jīng)性和非神經(jīng)性疼痛的性質(zhì)。該量表包含7個與神經(jīng)性疼痛相關(guān)的新描述符，總表共由4個子量表組成：持續(xù)疼痛(1、5、6、8～10項)、間歇性疼痛(2～4、11、16、18項)、神經(jīng)性疼痛(7、17、19～22項)與情感描述符(12～15項)。每個描述符使用11點NRS，評分范圍為0=“無”到10=“最差”。在13個描述符中添加限定符“痛苦”，擴展說明以考慮“疼痛和相關(guān)癥狀的不同質(zhì)量”。4個子量表平均得分的平均值相加得到總分。該量表在慢性神經(jīng)性疼痛人群中測得Cronbach’s α為0.95[25]，李君等[26]和Wang等[27]將該量表進(jìn)行跨文化調(diào)適制作了中文版SF-MPQ-2，該量表各維度在慢性疼痛人群中測得Cronbach’s α系數(shù)為0.710～0.772，在急性疼痛人群中為0.836，表現(xiàn)出良好的信度。SF-MPQ-2應(yīng)用廣泛，能較敏感的反映患者的疼痛緩解情況，已有部分研究用于乳頭疼痛的評估，但需要患者一定的理解能力與良好的配合度。

2.2.3簡明疼痛量表(the brief pain inventory，BPI) 由Cleeland于1989年開發(fā)，最早用于評估疼痛對癌癥患者的影響，測得Cronbach’s α系數(shù)為0.94.1996年被譯成中文版(ChineseVersion of the Brief Fatigue Inventory，BPI-C)，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于各類疼痛患者的綜合評估[17]。BPI雖然有長表(BPI-LF)和短表(BPI-SF)兩種類型，但臨床使用后者居多，該量表包括疼痛強度和影響兩個維度，整個評估過程由患者親自完成。第一部分BPI-C疼痛強度的評估有5個方面：過去24 h內(nèi)最劇烈、最輕微、平均的疼痛程度、目前的疼痛程度以及過去24 h內(nèi)接受藥物或治療后疼痛緩解的程度。第二部分BPI-C疼痛對功能的干擾包含7個方面：過去24 h內(nèi)疼痛對患者日常生活、情緒、行走能力、日常工作、人際關(guān)系、睡眠及生活興趣。BPI-C在前后兩次調(diào)查中簡明疼痛量表的 Cronbach′ s α 系數(shù)為0.954和0.958，12個項目 Cronbach′ s α 系數(shù)范圍為0.947～0.961[28]。雖應(yīng)用廣泛，但內(nèi)容較多，對患者情況要求較高，耗時相對較長，國外已有部分研究用該量表評估乳頭疼痛，國內(nèi)暫無應(yīng)用。

3 問題與建議

3.1 建議開展乳頭疼痛相關(guān)評估工具的比較研究目前國內(nèi)外使用最多的評估工具為VAS和NRS。國內(nèi)用于評估乳頭疼痛的量表僅有VAS、NRS和長海痛尺三種，缺乏多維度評估工具在乳頭疼痛方面的應(yīng)用研究。國外用于評估乳頭疼痛的量表主要以VAS、NRS、VDS和SF-MPQ為主。然而，到目前為止，國內(nèi)外在這一領(lǐng)域并未達(dá)成一致意見，也沒有一個普遍接受的專業(yè)工具來評估乳頭疼痛。盡管存在L’esperance、NTS、NSRS等乳頭相關(guān)的疼痛量表，但其年代久遠(yuǎn)且有效性未得以證實，在臨床上并未得到廣泛應(yīng)用。此外，當(dāng)前使用的疼痛評估量表當(dāng)中絕大多數(shù)為國外開發(fā)，雖已有研究對部分量表進(jìn)行了漢化，但在我國人群中的適用性仍有待進(jìn)一步查驗。在專業(yè)化的乳頭疼痛評估量表開發(fā)出來之前，開展目前已廣泛應(yīng)用的相關(guān)評估工具的比較研究十分必要。

3.2 需驗證目前廣泛使用的疼痛量表在乳頭疼痛評估中的有效性大多數(shù)評估乳頭疼痛的研究都使用了單維度量表，但引起乳頭疼痛的影響因素具有多樣性和復(fù)雜性，單維度疼痛評估工具只能測量乳頭疼痛程度，無法綜合評估疼痛的原因、性質(zhì)及影響等方面[29]。多維度量表當(dāng)中，SF-MPQ在乳頭疼痛方面應(yīng)用最多，然而此問卷一般用于癌癥患者慢性疼痛評估且疼痛部位定位區(qū)域較大，并不適合乳頭疼痛的評估[17]。目前，國內(nèi)外均無這些評估工具在乳頭疼痛人群中的信效度檢驗。因此，今后可開展相關(guān)研究以評判這些普適性疼痛評估工具在乳頭疼痛評估中的有效性。

3.3 護(hù)理人員應(yīng)選擇合適的工具評估乳頭疼痛疼痛管理的效果是評定醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)之一，提高疼痛控制質(zhì)量是優(yōu)質(zhì)護(hù)理的重要內(nèi)容。護(hù)士在疼痛管理中扮演著觀察者、執(zhí)行者、學(xué)習(xí)者、宣教者、管理者、監(jiān)督者和協(xié)調(diào)者等多種角色[17]。綜述國內(nèi)外目前應(yīng)用于乳頭疼痛的量表發(fā)現(xiàn)，臨床上一般采取患者自評或者自評+他評輔助的方式來評估。評估工具的選擇要能反映患者狀況的真實性和臨床使用的可行性。作為護(hù)理人員，應(yīng)強化乳頭疼痛觀察，針對不同患者的個體特點選擇合適的工具，充分落實好乳頭疼痛的評估工作，重視并科學(xué)規(guī)范處理乳頭疼痛，提高臨床治療效果與護(hù)理質(zhì)量。

4 小結(jié)

研究顯示，國際范圍內(nèi)關(guān)于乳頭疼痛評估的研究都不多，國內(nèi)尤甚。目前廣泛應(yīng)用于乳頭疼痛評估的量表中絕大多數(shù)為國外開發(fā)，國內(nèi)對其研究尚處于應(yīng)用與改良階段；國內(nèi)外相關(guān)研究均多采用普適性疼痛評估工具來評估乳頭疼痛，無一致認(rèn)可的專業(yè)乳頭疼痛評估量表，且尚未有研究證實當(dāng)前廣泛使用的疼痛量表在乳頭疼痛評估中的有效性；目前的評估工具并不能充分反映乳頭疼痛的復(fù)雜性，不利于護(hù)理人員對患者乳頭疼痛的觀察和準(zhǔn)確評估，影響醫(yī)務(wù)人員對乳頭疼痛患者的診治、管理和健康教育。建議在對國外量表引進(jìn)、漢化、研究的同時，開發(fā)適合國情的、有針對性的、多方評價的、綜合的專業(yè)化乳頭疼痛評估量表。