呂翡

（空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710038）

1 病情觀察

1.1 術(shù)前精細(xì)化護(hù)理要點(diǎn)。①嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者生命體征及病情變化。處于休克期的患者應(yīng)迅速建立靜脈通路積極糾正休克，注意觀察患者意識(shí)、尿量及全身皮膚黏膜顏色等。②遵醫(yī)囑使用抗生素，預(yù)防感染。③術(shù)前主管醫(yī)生與患者及家屬商量同意后上報(bào)醫(yī)教部或醫(yī)療總值班簽字審批[1]。

1.2 術(shù)后精細(xì)化護(hù)理要點(diǎn)。①術(shù)后給予去枕平臥位4～6 h，頭偏一側(cè)，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，持續(xù)吸氧。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，每30 min至1 h測(cè)量生命體征1次。觀察患者意識(shí)及瞳孔并記錄。嚴(yán)密觀察患者傷口引流液的顏色、性狀及量。必要時(shí)記錄24 h出入量[2]。②術(shù)后48 h內(nèi)每班實(shí)行床旁交接[3]。③每2小時(shí)翻身1次，保持床單位整潔，預(yù)防壓瘡。

2 殘端護(hù)理

①嚴(yán)密觀察殘端傷口滲血滲液情況，觀察殘肢皮溫、血供及腫脹情況[4]。術(shù)后初期殘端給予抬高，并每2 h放平一次，減輕肢體腫脹，促進(jìn)靜脈回流[5]，同時(shí)使傷口周圍的肌張力松弛，緩解疼痛，保持殘端關(guān)節(jié)功能位[3]。②床旁備止血帶及鹽袋。③術(shù)后應(yīng)用負(fù)壓封閉引流的患者應(yīng)注意負(fù)壓是否通暢，管道銜接是否緊密。保持創(chuàng)面持續(xù)有效的負(fù)壓是引流及治療成功的關(guān)鍵[6]。因此，護(hù)理人員按時(shí)巡視病房，嚴(yán)格檢查引流裝置，妥善固定引流管。生物半透膜貼合要緊密，一旦漏氣要及時(shí)封堵，否則會(huì)降低負(fù)壓引流效果[7]。④指導(dǎo)家屬拆線后2～3日可每日使用肥皂水清潔殘肢。正確使用彈力繃帶，減少殘肢腫脹及皮下脂肪淤積。

3 疼痛護(hù)理

3.1 幻肢痛的護(hù)理?；弥词侵附刂笾饔^感覺客觀缺失的肢體出現(xiàn)不同類型、不同程度的疼痛，發(fā)生率為40%～80%[8]，不僅給患者的身體和心理造成痛苦，同時(shí)也嚴(yán)重降低患者的生活和工作質(zhì)量。對(duì)此，護(hù)理人員可進(jìn)行預(yù)見性精細(xì)化的護(hù)理干預(yù)，如術(shù)前患者教育和保護(hù)性鎮(zhèn)痛可以緩解患者焦慮，減少幻肢痛的發(fā)生率[9]。指導(dǎo)患者閉目作深呼吸運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)患者通過(guò)聊天、看書讀報(bào)、聽音樂等方式轉(zhuǎn)移分散注意力，必要時(shí)配合鎮(zhèn)靜劑、針灸、超聲治療等方法減輕患者痛苦[5]。王培霞[10]研究認(rèn)為VR技術(shù)可有效減少截肢術(shù)后幻肢痛的發(fā)生次數(shù)，緩解患者的焦慮程度，提高其舒適度。

3.2 殘肢痛的護(hù)理。仔細(xì)傾聽患者的主訴，理解患者的心理變化?？芍笇?dǎo)患者每天對(duì)肢體殘端進(jìn)行輕輕拍打，使肢體殘端逐漸適應(yīng)[2]。也可在醫(yī)生指導(dǎo)下對(duì)患肢進(jìn)行按摩，有效的按摩可以改善血運(yùn)，提高病人舒適度[11]。對(duì)于創(chuàng)傷病人的疼痛，最直接且有效的控制疼痛方法是應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑[12]?；颊咧髟V疼痛難忍時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑使用止痛劑或鎮(zhèn)痛劑[13]。阿片類藥物使用可能出現(xiàn)呼吸抑制、藥物依賴、惡心、嘔吐等副作用，需要對(duì)患者進(jìn)行密切監(jiān)控，反復(fù)評(píng)估用藥效果，及時(shí)調(diào)整用藥方案[14]。一般而言，截肢患者的疼痛以夜深時(shí)最為明顯，而預(yù)防性給藥用藥劑量少、效果明顯，因此可遵醫(yī)囑臨睡前給予肌注或口服止痛劑。也可根據(jù)患者身體素質(zhì)不同而制定個(gè)體化的鎮(zhèn)痛方案，使其使用最少的藥量發(fā)揮最好的作用。

4 心理疏導(dǎo)

截肢多為突發(fā)事件，患者在承受手術(shù)痛苦的同時(shí)還要面對(duì)極大的心理壓力，部分患者在治療期間出現(xiàn)消極情緒，甚至自殺傾向，對(duì)治療和護(hù)理極為不利。護(hù)理人員在積極配合醫(yī)生治療及常規(guī)護(hù)理的同時(shí)，依據(jù)精細(xì)化護(hù)理的服務(wù)理念，針對(duì)不同患者采取需要進(jìn)行個(gè)性化的心理疏導(dǎo)方法。①積極評(píng)估患者的性格特征、社會(huì)背景和心理承受能力。②做好患者的安全管理，家屬24 h輪流陪護(hù)，加強(qiáng)夜間巡視，檢查病室有無(wú)銳器，繩索等，以防止意外傷害。③與患者及家屬交談，建立良好的護(hù)患關(guān)系，建立積極的家庭支持系統(tǒng)，重視患者感受[15]，及時(shí)掌握患者的思想、情緒的信息。喚醒患者的責(zé)任感和社會(huì)意識(shí)，正視疾病，客觀評(píng)價(jià)自己。④盛維青[16]認(rèn)為通過(guò)消除緊張情緒及恐懼心理，增強(qiáng)社會(huì)認(rèn)同感，幫助患者協(xié)調(diào)解決經(jīng)濟(jì)困難、家屬的援助、個(gè)體化援助、建立病友微信群等方式對(duì)患者進(jìn)行多方位、多角度的心理疏導(dǎo)可明顯改善患者心理問題，對(duì)治療及康復(fù)起到積極的作用。

5 飲食指導(dǎo)

飲食總體的原則應(yīng)該以高蛋白、高熱量、富含維生素且易消化的食物為主，忌油膩辛辣，每日保證飲水量不少于2000 mL。根據(jù)患者病情及治療進(jìn)展情況、飲食習(xí)慣、口味差異、宗教信仰等綜合制定針對(duì)性的飲食方案，并動(dòng)態(tài)調(diào)整。合理搭配，保證補(bǔ)充足夠的能量，均衡營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防便秘?？祻?fù)期注意飲食勿過(guò)量，以免引起肥胖影響假肢佩戴與功能鍛煉[14]。

6 并發(fā)癥預(yù)防

①殘肢水腫：主要原因是創(chuàng)傷及手術(shù)致使肌肉收縮力不足，靜脈回流障礙，引起殘肢水腫，待殘肢循環(huán)建立后水腫可消退，一般需3～6個(gè)月[15]。護(hù)理人員應(yīng)在術(shù)前術(shù)后健康宣教時(shí)向患者及家屬講解原因，消除其緊張心理。②殘端感染：保持床單位整潔，做好病室的衛(wèi)生清潔與消毒工作，病室每日通風(fēng)。進(jìn)行各種操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。③繼發(fā)性出血：多發(fā)生在術(shù)后7～14天，是一種危險(xiǎn)的并發(fā)癥，常見原因主要是血管結(jié)扎處線頭滑脫、結(jié)扎處壞死脫落、殘端感染腐蝕血管等[17]。因此，護(hù)理人員應(yīng)在術(shù)后密切監(jiān)測(cè)生命體征，床旁備止血帶，同時(shí)警惕殘端嚴(yán)重感染的患者。④關(guān)節(jié)攣縮：抬高患肢不超過(guò)2天，及時(shí)將殘肢放置于伸直位，保持關(guān)節(jié)功能位[5]。防止髖關(guān)節(jié)屈曲、外展，膝關(guān)節(jié)攣縮、僵硬畸形[18]。

7 康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)后病情穩(wěn)定應(yīng)鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行功能鍛煉，根據(jù)病情制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃表，給予具體化、個(gè)性化的功能鍛煉指導(dǎo)，充分調(diào)動(dòng)患者的積極性，發(fā)揮患者主觀能動(dòng)性。

①術(shù)后2～3日可練習(xí)床上坐起，指導(dǎo)家屬進(jìn)行殘肢肌肉按摩，預(yù)防肌肉萎縮。加強(qiáng)臀大肌、內(nèi)收肌和股四頭肌、腘繩肌等相關(guān)肌肉群的鍛煉。給予殘肢多次均勻的壓迫、按摩拍打、殘端蹬踩，由軟到硬逐漸增加殘肢負(fù)重，每日2次，每次15～30min或適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間[19]。②術(shù)后5～6天可使用助行器離床活動(dòng)，初次練習(xí)時(shí)需護(hù)理人員及家屬做好保護(hù)工作，以防發(fā)生跌倒。早期不應(yīng)該長(zhǎng)時(shí)間坐輪椅，避免發(fā)生髖關(guān)節(jié)屈曲外展畸形[20]。③傷口拆線后可進(jìn)行殘肢肌肉的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、抗阻力運(yùn)動(dòng)、殘肢側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)[21]。增加全身體能的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，如坐輪椅打籃球、坐地拍球、引體向上等[20]。④指導(dǎo)患者及家屬正確佩戴假肢，保持皮膚與假肢接受腔的清潔。

8 討論

創(chuàng)傷截肢手術(shù)是終身性的破壞性的手術(shù)，對(duì)患者的身心造成雙重傷害。精細(xì)化護(hù)理根據(jù)“知、信、行”的理念，分階段從細(xì)節(jié)著手對(duì)各項(xiàng)護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)，使其規(guī)范化、細(xì)致化、標(biāo)準(zhǔn)化，指導(dǎo)護(hù)理人員為患者提供全方位、人性化且針對(duì)性強(qiáng)的護(hù)理措施，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，緩解消極負(fù)面情緒，提高生活質(zhì)量，使患者早日回歸社會(huì)。