易樹堅，何育風(fēng)，左高駢，張龍，黃文寶，梁培榮

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，廣西 南寧 530200；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院推拿科，廣西 南寧 530222)

0 引言

肩周炎(Periarthritis humeroscapularis，PHS)又名“凍結(jié)肩”，此術(shù)語于1934年由創(chuàng)始人科德曼提出，是指因急性損傷、退行性改變、外邪等因素所導(dǎo)致的以局部軟組織如肌肉、韌帶、肌腱等出現(xiàn)炎癥反應(yīng)的一種臨床常見病及多發(fā)病病癥，主要以肩部疼痛、僵硬、功能受限等為臨床特征[1-3]。有研究發(fā)現(xiàn)[4-6]，一般情況下本病同側(cè)復(fù)發(fā)現(xiàn)象較為少見，兩側(cè)同時發(fā)病概率約為10%。40～70歲年齡段為好發(fā)人群，現(xiàn)患率約為2%～5%。其中，女性的現(xiàn)患率大概70%不低于男性。然而，男性對治療的敏感度相對較差[7]。此外，本病糖尿病患者較為易患[1,8]。肩周炎具有遺傳的傾向[9]，目前發(fā)病機(jī)制尚不明確，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)肩峰下囊內(nèi)炎性細(xì)胞因子水平升高與其由炎癥向纖維化進(jìn)展的可能性大[10]。肩周炎能夠自行痊愈，前提是時間足夠長，這樣會讓患者身體吃不消，按分期治療是有效的改善途徑[5,11]即急性期(凍結(jié)進(jìn)行期)注重于減輕痛感；慢性期(凍結(jié)期)及功能恢復(fù)期偏向于肩關(guān)節(jié)活動功能的恢復(fù)為中心。若治療方法不當(dāng)則會使肩關(guān)節(jié)活動出現(xiàn)嚴(yán)重的功能障礙[12]。

1 單純火針療法

臨床上火針治療肩周炎一般以阿是穴為主，根據(jù)需要及實際情況配穴及考慮進(jìn)針深度，時以萬花油涂抹保護(hù)針孔。不少臨床研究表明火針醫(yī)治肩周炎的效果較普遍針刺更為顯著。周淼[13]以局部阿是穴、巨骨穴、天宗穴等穴位行火針療法，刺入皮下1～1.5寸的深度后迅速退出并按壓針孔，結(jié)果總有效率高達(dá)96.55%。胡美新[14]以患側(cè)阿是穴、肩髃、曲池等為主穴，以火針?biāo)俅?.5～1寸出針后按壓針孔，結(jié)束首個療程后普通針刺組的總有效率低于80.00%?！夺樉木塾ⅰ份d“凡癥塊結(jié)積之病，甚宜火針...”。故有針對性地治療肩周炎比如重點松解筋結(jié)點、反應(yīng)點等病變部位，可獲得較為滿意的臨床效果。董寶強(qiáng)[15]研究發(fā)現(xiàn)痹痛首先體現(xiàn)在“筋結(jié)病灶點”處，對癥施治則能緩解疼痛、解除卡壓及治療相關(guān)疾病等。馮禎根[16]從“筋結(jié)”出發(fā)，于肩髎次、肩髃次、肩貞次等手三陽經(jīng)筋處“筋結(jié)點”的起點、終點及兩者之間分別進(jìn)行火針點刺1次。術(shù)畢顯效率與有效率總和達(dá)95.6%，在此1個月后施用此療法的患者肩關(guān)節(jié)活動范圍仍能保持在較好的幅度。劉恩明[17]研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)火針針身一般粗且短，這樣往往會對患者皮膚的灼傷程度及疼痛相對加重，甚至加大感染的風(fēng)險。毫火針揚長避短，不僅具備了火針挾熱氣足、毫針細(xì)長痛輕的雙重作用，也彌補(bǔ)了火針不宜留針于穴的缺陷。羅嵐[18]將毫火針與“經(jīng)筋理論”相結(jié)合，選取患側(cè)手三陽經(jīng)筋近端及遠(yuǎn)端穴位，以毫火針于諸穴約3～10mm進(jìn)針深度下靜置1 min。結(jié)果尋常針灸、西藥的治療效果均不如該治療方案。

再者，李偉[19]發(fā)現(xiàn)岡上肌腱和盂肱關(guān)節(jié)病變存在于肩周炎屬風(fēng)寒濕型、瘀阻型、氣血虧型、肝腎不足型諸類中醫(yī)證型中，并且在整個疾病的發(fā)展過程中均有體現(xiàn)。在后兩種類型中岡下肌筋和二頭肌肌腱的纖維化或筋性病變較為多見?；一螂烨史e液則多見于前兩種類型，其中三角肌下滑囊積液也是大多屬于風(fēng)寒濕型，因而該學(xué)者表示滑囊積液在引起患肩疼痛不適感的眾多因素中占據(jù)了較高的地位。關(guān)于寒濕痹阻型肩周炎的臨床研究觀察，陳迎春[20]發(fā)現(xiàn)火針針對筋結(jié)點治療比普通針刺臨床效果更優(yōu)。謝蔚[21]亦是采用火針針對筋結(jié)點對比單純火針配穴方案，結(jié)果仍表明前者的治療效果更顯著。然而，陳迎春[22]探究中粗火針治療肩周炎屬瘀阻型、風(fēng)寒濕型、氣血不足型患者的臨床療效，對比兩組治療后的有效率、肩關(guān)節(jié)功能受限及痛覺減輕程度，差異均無顯著性。因此，該學(xué)者認(rèn)為其臨床分型與治療效果之間不存在太多交集。

2 以火針為主的綜合療法

2.1 結(jié)合運動療法

運動療法可增強(qiáng)肌肉的耐力、緩解肌肉、肌筋等軟組織的痙攣及粘連，從而增強(qiáng)關(guān)節(jié)活動功能及縮減受限。劉軍[23]于數(shù)個“肩痛穴”以火針?biāo)俅碳s1寸后出針按壓，次日采用關(guān)節(jié)松動術(shù)，強(qiáng)調(diào)早期手法柔和，后期手法可適當(dāng)加重。約30天后結(jié)合松動術(shù)組有效率突出，表明該療法的療期用時少且成效良好。梁亮標(biāo)[24]予火針施術(shù)后，采用點按牽拉運動療法，結(jié)果證明火針配合運動療法效果更有說服力。何天峰[25]認(rèn)為董氏針法配合上舉、外展、內(nèi)旋、后伸等動作構(gòu)成“動氣針法”與火針相結(jié)合發(fā)揮“氣行則血行”的效果遠(yuǎn)比單純火針療法更有優(yōu)勢。

2.2 結(jié)合其他針具

火針施治中配合各種針具如毫針、小針刀、圓利針取穴醫(yī)治肩周炎能使效果更加突出。白生霖[26]用火針常規(guī)針刺患側(cè)后，于患者上舉至最痛處持圓利針從其關(guān)節(jié)盂45度方向緩慢進(jìn)針約60mm，得氣后停留30min。結(jié)果表明兩者配合令患肩活動受限、局部組織粘連、痛感有所好轉(zhuǎn)。毛偉歡[27]亦是在患側(cè)各肌群等部位尋找壓痛點，以小針刀在局麻下行肌筋膜粘連分離，繼而使用火針多次反復(fù)急刺疼痛部位，研究截止時臨床療效總和高達(dá)97%。高艷[28]發(fā)現(xiàn)條口穴治療肩周炎效果明顯，針畢亦以火針取阿是穴以促進(jìn)療效。結(jié)果96.67%的綜合有效率，疼痛、患肩活動受縛減緩。結(jié)合痛點治療是不錯的選擇。

2.3 配合拔罐

拔罐療法可對局部皮膚產(chǎn)生負(fù)壓作用更好地令邪外出、舒經(jīng)活絡(luò)、行氣止痛以促進(jìn)火針療效。李亞東[29]取敏感點以火針治療后留火罐10min配合功能鍛煉及藥物口服，結(jié)果患者疼痛及活動受限減輕，生活質(zhì)量有所提高，特別是疾病的早期效果明顯。袁濤[30]亦取患肩活動時的疼痛處、頸部與肩胛處觸及的筋結(jié)病灶點或壓痛處作為火針施術(shù)部位，出針后行閃火罐法。2周后總有效率為95.24%。曾天奎[31]以手法放松患肩并行主動與被動運動，于壓痛點以火針操作后拔上火罐留10min。術(shù)畢指導(dǎo)患者進(jìn)行主動功能鍛煉如手掌搭肩、雙手抱頸等。治療后取得不錯的療效。取疼痛或壓痛等部位進(jìn)行火針配合火罐治療效果確切。

2.4 結(jié)合藥物治療

火針結(jié)合藥物治療肩周炎能夠充分發(fā)揮潤滑、活血化瘀、消炎止痛等藥物功效，使火針療效更明顯。穴位注射療法具有針刺和藥物刺激的聯(lián)合作用，藥物的注入局部可發(fā)揮抑制炎癥、恢復(fù)細(xì)胞活性、止痛及改善活動障礙的作用。張戈[32]予手法、扳肩法及搖肩法松解局部粘連，以火針?biāo)俅袒技绨⑹茄ā⒓珞k穴、肩貞穴等穴，休息片刻后在局麻下行肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃質(zhì)酸鈉注入術(shù)，術(shù)畢令患者屈伸、轉(zhuǎn)動患肢，3個療程后治愈率跟顯效率總和對比具有統(tǒng)計學(xué)意義。王黎明[33]予骨肽注射液行穴位肌注協(xié)助火針療效，該針劑富含可促進(jìn)骨代謝、增殖骨細(xì)胞及骨密度并具有消炎止痛作用的活性肽類。此組合療法共同起到溫通、祛濕、散寒、止痛等功效，治愈率高且復(fù)發(fā)概率小，對肩周炎疼痛、活動障礙的改善作用令人信服。穴位貼敷具有感應(yīng)及收集周圍生物波能量并激發(fā)細(xì)胞活力以調(diào)整新陳代謝的功能。吳紅新[34]利用這一原理，以藥酒調(diào)和血竭、制沒藥、制乳香等藥物制成藥物敷貼貼敷在經(jīng)火針治療后的阿是穴上以消腫祛痛，患肢活動功能及痛感均有起色。

3 火針治療肩周炎的機(jī)制

火針療法是一種將獨特材料制成的針器經(jīng)燒灼后作用于人體皮膚、肌肉及筋膜等組織部位的治療方式[35]?；疳樖轻樑c灸的巧妙結(jié)合，當(dāng)穴位受到針、熱的刺激后，人體的陽氣、正氣都將得到鼓舞與增強(qiáng)，以發(fā)揮溫陽、通絡(luò)、驅(qū)邪、消癥、排膿、解毒等功效[35-37]。《針灸聚英》載“針假火力，無邪則溫補(bǔ)?；鸩惶撊?，以壯人為法也...若風(fēng)寒濕之氣在于經(jīng)絡(luò)不出者，宜用火針以外發(fā)其邪...”。張景岳云：“燔針，燒針也，劫刺因火氣而劫散寒邪也...”?！秳⑹虾粱疳樚厣委煛穂38]將火針的機(jī)制作用概括為“損傷說、激活說、排出說、炭化說、促進(jìn)說、吸收說、殺菌說、灼斷說及協(xié)同說”這幾個方面。有學(xué)者認(rèn)為[39]火針的作用機(jī)理更多的是參與調(diào)動如皮膚的免疫功能、痛覺刺激的傳導(dǎo)、第二優(yōu)勢的興奮、大腦皮層及精神因子的調(diào)節(jié)等作用有關(guān)。亦有研究表明[40]細(xì)胞因子TNF-α、IL-1以及內(nèi)分泌系統(tǒng)經(jīng)火針作用及調(diào)控后，人體本身的抵抗功能獲得提升并有益于細(xì)胞修復(fù)等。綜合諸多現(xiàn)代臨床研究信息，火針的治療機(jī)制主要體現(xiàn)為消炎、松解粘連、止痛、修復(fù)等方面。臨床研究中火針多作于痛點、筋結(jié)點、硬結(jié)點等陽性反應(yīng)處且此處效果最佳，而對于火針的補(bǔ)瀉方面及取穴治療中到達(dá)哪一層面的功效更加突出之類的臨床研究報道不多?；疳樳M(jìn)針的淺深目前尚未統(tǒng)一，《針灸大成·火針》提及“切忌太深...太淺不能去病...取中耳”，有學(xué)者[41-44]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)筋維系骨與關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)的活動與經(jīng)筋密不可分，肩周炎的疼痛主要由經(jīng)筋的病變引起，其中火針于淺筋膜層的作用效果突出?；疳樀难a(bǔ)瀉與進(jìn)針深度息息相關(guān)，行瀉法的深度以5mm～8mm為宜，2～3mm為補(bǔ)法的深度。孫華堂[45]研究發(fā)現(xiàn)病灶處的疼痛物觀察指標(biāo)5-HT、PGE2較靜脈血中濃度更高，已有學(xué)者[46,47]通過臨床研究證明針刺時宜加大深度以直達(dá)炎癥物所在領(lǐng)域，對局部纖維組織的粘連松解更加有利。因此，通過火針刺入一定深度干預(yù)肩周炎能讓患肩局部粘連組織得以松解，同時緩解疼痛及改善肩部活動。

4 小結(jié)

綜合上述，火針對肩周炎的臨床作用明確。其中，以火針結(jié)合運動療法治療本病較為安全、方便且有效。其臨床機(jī)制主要概括為消炎、分離粘連、修復(fù)、止痛等。然而，筆者發(fā)現(xiàn)火針療法的臨床研究報道雖然不少，但在日常治療中卻尚未得到廣泛應(yīng)用，原因之一不僅在于火針的臨床操作規(guī)范目前仍缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，還在于實施火針操作較普遍針刺更加嚴(yán)格，考慮到安全及治療質(zhì)量，醫(yī)者必須刻苦練習(xí)，熟練掌握進(jìn)針的最佳時機(jī)與角度、肩關(guān)節(jié)局部解剖及各種禁忌等要求方能進(jìn)行火針治療。祝仁梽[48]認(rèn)為治療肩周炎時火針的燒針步驟尤為重要，針體燒至透紅方可行治療，并且需充分掌握進(jìn)針的時機(jī)、深淺、位置、角度等等，做到迅速、準(zhǔn)確、穩(wěn)當(dāng)，否則或許會對人體帶來損傷。由于傳統(tǒng)火針刺激較強(qiáng)、疼痛明顯且易在皮下產(chǎn)生瘀斑等缺陷，因此還需要對火針針具及操作等進(jìn)行改進(jìn)從而使療效發(fā)揮到極致。而毫火針就擁有了火針與毫針的特性并克服了某些不足[17]。其次，臨床研究中難免會受樣本量、療程及預(yù)后追蹤等限制，遠(yuǎn)期效應(yīng)往往未能得到很好的記錄，因此火針療法的效果觀察更多的是對短期效應(yīng)的評估。再者，火針治療肩周炎的進(jìn)針深度及作用層面以及作用機(jī)制的臨床實驗研究所涉及的領(lǐng)域還需進(jìn)一步探索挖掘，特別是動物實驗的探索仍舊較為欠缺。如今，隨著科技的飛速發(fā)展，電火針公開面世，它的優(yōu)點在于對火針的進(jìn)針深度、部位及溫度均能進(jìn)行控制與調(diào)節(jié)[49]，這些研究將為實現(xiàn)火針治療在臨床的廣泛普及貢獻(xiàn)出寶貴的經(jīng)驗，而如何提高治療效率也是我們今后需要改進(jìn)的問題。