喬冬爽，王巧俠，趙俊，李志剛

(1.北京市朝陽區(qū)豆各莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心,北京 100121；2.北京中醫(yī)藥大學生命科學學院2020級博士研究生， 北京 100029；3. 北京中醫(yī)藥大學針灸推拿學院2020 級博士研究生，北京 100029；4. 北京中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，北京 100029)

1 圍絕經(jīng)期抑郁癥的中西醫(yī)背景

1.1 西醫(yī)病因及治療

圍絕經(jīng)期是指女性自首次出現(xiàn)經(jīng)期異常開始，至絕經(jīng)連續(xù)出現(xiàn)12個月為止的一段特殊時期[1]。國內(nèi)外眾多研究資料表明，女性體內(nèi)激素的急劇變化可引發(fā)及加重抑郁狀態(tài)[2]。女性在圍絕經(jīng)期時，卵巢功能持續(xù)衰退，體內(nèi)雌激素水平出現(xiàn)大幅度的波動，在出現(xiàn)潮熱盜汗等軀體癥狀的同時，亦常出現(xiàn)情感持續(xù)性低落等精神情緒變化，社會功能大幅度下降，并可導致抑郁癥的發(fā)生[3]。諸多臨床觀察統(tǒng)計表明，圍絕經(jīng)期抑郁癥發(fā)病人數(shù)逐年增加，目前可達到全體圍絕經(jīng)期女性的5.8%[4]，而在圍絕經(jīng)期綜合征患者人群中，更有高達的78%的患者患有本病[5]。就患者個人而言，現(xiàn)在醫(yī)療條件的大幅度改善使人們平均壽命不斷延長，女性一生中有約1/3-1/2的生存時間處在圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后期，因此，圍絕經(jīng)期抑郁癥應當引起我們的關注[6]。

西醫(yī)治療本病以抗抑郁劑聯(lián)合雌激素替代療法為主[7]，如百憂解聯(lián)合替勃龍等，效果肯定且優(yōu)于單種藥物。但這些治療往往存在多種使用禁忌，臨床復發(fā)率較高，部分甚至有潛在致癌危險和免疫抑制等副作用，極大地限制了臨床的應用。因此，如何安全有效地治療本病成為臨床亟待解決的問題。大量文獻和臨床資料表明，包括針灸治療在內(nèi)的多種中醫(yī)藥療法，可有效改善女性圍絕經(jīng)期抑郁癥患者的生活質(zhì)量，受到越來越多患者的青睞[8-10]。

1.2 中醫(yī)病因病機

本病在中醫(yī)傳統(tǒng)古籍中無專篇記載，臨床一般根據(jù)患者癥狀按照“郁證”“癲證”“百合病”“臟躁”等疾病進行治療，現(xiàn)屬于中醫(yī)“絕經(jīng)前后諸證”?！督饏T要略》中有對百合病和臟躁的介紹，釋其：“……常默然，欲臥不能臥，欲行不能行，飲食或有美時，或有不用聞食臭時，如寒無寒，如熱無熱……如有神靈者”，“……喜悲傷欲哭，像如神靈所作，數(shù)欠身”，此類疾病的癥狀與現(xiàn)代圍絕經(jīng)期抑郁癥極為相似?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈吩唬骸捌咂呷蚊}虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，認為“天癸竭”乃女性產(chǎn)生圍絕經(jīng)期疾病的根本原因，圍繞“天癸竭”進行的治療至今仍廣泛應用于臨床?！兜は姆āち簟罚骸叭梭w氣血沖和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉。故人身諸病多生于郁”，認為“郁”的產(chǎn)生與人體氣血的是否調(diào)和有密切關聯(lián)。從以上文獻中可以看出，圍絕經(jīng)期女性年逾七七四十九歲，腎氣日漸衰退，天癸即將虧竭，沖任有所損傷，精血逐漸減少，陰陽失去平衡，氣血五臟失去濡養(yǎng)而致功能退化，致使精神及心理出現(xiàn)異常。

2 “通督啟神”法概述

李志剛教授總結(jié)30余年臨床經(jīng)驗，歸納出“通督啟神”針法，用于治療各種與“腦”相關的情志精神類疾病，如阿爾茲海默癥、抑郁癥等。該療法根據(jù)“督脈-腦-神”的密切關系，以“通督”為手段，以“啟神”為目的，具體介紹如下：

2.1 “督脈-腦-神”系統(tǒng)關系

2.1.1 督脈與腦的密切關系表現(xiàn)在經(jīng)脈循行和功能兩個方面

在循行方面，督脈“起于下極之腧，并于脊里，上至風府，入屬于腦”，其分支“上額，交巔上，入絡腦”，與腦存在直接“入屬”關系，二者緊密關聯(lián)、相互依存、互為所用。在功能方面，腦位于人體最高處，維持基本功能需要大量的營養(yǎng)精微物質(zhì)，而督脈乃“精氣升降之道路”，有運行精氣血津液的功能。腎中先天之精、中焦食物化生的后天水谷之精以及氣血津液等可通過督脈運送上傳，以維持腦的基本生理功能。此外，督脈乃“陽脈之?！保浇y(tǒng)諸陽，可調(diào)節(jié)全身陽氣與各陽經(jīng)氣血，有助于發(fā)揮“腦”的正常生理功能。

2.1.2 腦與神亦有密不可分的關系

《醫(yī)學衷中參西錄·人身神明診》提到：“腦中為元神，心中為識神。元神者，藏于腦，無思無慮，自然虛靈也。識神者，發(fā)于心，有思有慮，靈而不虛也。”《修真十書》曰：“腦為一身之宗，百神之會”?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》總結(jié)道：“頭為諸陽之會，位居至高，內(nèi)涵腦髓，腦為元神之府，以統(tǒng)全體?！本C上可見，人的意識、精神以及思維活動等乃腦對外界事物的反映，腦是人體之神的物質(zhì)基礎[11]。腦既主管人的思維、記憶等精神活動，又可通過藏于其中的先天元神影響后天識神，進而統(tǒng)攝全體，占據(jù)人體的主導地位。

2.2 “通督啟神”法及組穴

“通督啟神”法被廣泛用于抑郁癥、老年癡呆、脊髓損傷等多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療[12]，此類疾病均為本虛標實之證。本虛多乃臟腑虧損，氣血不足，精微無以上充腦竅而致，標實則為痰瘀阻滯督脈，蒙蔽清竅而清陽之氣無以上通，二者共同導致腦髓失養(yǎng)、神機失用而發(fā)病。圍絕經(jīng)期抑郁癥常因腎氣漸衰，肝氣郁結(jié)，沖任虧損，精血不足，督脈壅滯不通而致陰陽失衡，臟腑氣血難以上充腦髓，神機失用，進而導致精神、心理出現(xiàn)異常，亦為典型本虛標實之證。因此治療此類疾病時，單純運用補虛瀉實法不能改變督脈壅塞的本質(zhì)，腦竅仍無法得到充足濡養(yǎng)，不能達到期望治療效果。李志剛教授秉要執(zhí)本，針對此類疾病的臨床特點，運用“通”法調(diào)暢督脈，令精氣血津液上行道路順暢，以便其上行充養(yǎng)腦竅，使得正氣得以升發(fā)，腦的功能活動得以正常運行。

本法取穴為督脈穴位百會、印堂、人中，均位于人體頭面部。百會穴位于巔頂部，乃人體百脈之會，多支經(jīng)脈在此交會。百會穴穴性屬陽且陽中寓陰，功可通達周身陰陽脈絡，連接諸經(jīng)經(jīng)穴，平衡人體陰陽。有記載“腦為髓之海其輸穴在于其蓋，即督脈之百會穴”，表明百會穴乃髓海上輸所在，功可調(diào)暢督脈、填髓醒腦?！夺樉馁Y生經(jīng)》認為“思慮過多”“自悲感慨”“憂愁凄愴”等癥狀可“灸百會而愈”，此類癥狀與現(xiàn)代醫(yī)學抑郁癥的臨床表現(xiàn)極為相似，可見百會穴對抑郁癥狀有良好的調(diào)節(jié)作用，因此，將百會穴定為本法的首選穴。印堂穴，位于頭部兩眉之間，古籍描述其治療驚風效果頗佳。本穴由滑車上神經(jīng)和面神經(jīng)的顳支支配，有研究指出刺激此穴可向腦橋和中腦直接傳入沖動，進而通過腦橋的中縫核及藍斑影響人體情緒[13]。諸多臨床研究證實，印堂穴有醒腦通竅、安神定志、通督活絡、疏風止痛之功，對失眠、焦慮、抑郁、戒斷綜合征等與情志因素相關的疾病具有良好的療效[14]，故將其納入本法之中。人中穴乃督脈與多氣多血之手陽明經(jīng)交會穴，通調(diào)氣血功能較強。其作為十三鬼穴之一，可醒神開竅，鎮(zhèn)靜安神，通陽救逆，清熱止搐[15]，楊繼洲認為其主治“失笑無時”“癲癇語不識尊卑”“乍哭乍喜”等癥狀，現(xiàn)代精神神志類疾病的臨床治療亦常采用本穴。因此，也將人中穴納入為本法的主要選穴。

2.3 臨證加減及針刺手法

圍絕經(jīng)期抑郁雖以精神情志改變?yōu)橹?，但兼證紛繁復雜，臨床根據(jù)不同的癥狀又可分為多種證型，如肝腎陰虛、心脾兩虛、陰陽兩虛、心腎不交、脾腎陽虛、肝郁氣滯等，前兩種證型最為常見。肝腎陰虛證患者常伴腰膝酸軟乏力，關節(jié)不能屈伸，眠差目眩，舌淡紅薄白苔，脈沉細或細弱，配穴可加肝俞、腎俞、太溪、太沖等滋補肝腎；心脾兩虛證患者常伴面色萎黃，腹脹納差，失眠多夢，心悸難安，乏力健忘，舌淡體胖大，苔白，脈細弱，臨床可配心俞、脾俞、神門、內(nèi)關、血海等穴以安神健腦，補益心脾。

針刺先選取后頭部及背部腧穴，囑患者俯臥于診床。將患者局部皮膚常規(guī)消毒，醫(yī)者取0.30 mm×40 mm無菌針灸針針刺百會穴，針刺時令針尖快速透皮后，使針體與皮膚成15°向腦后方向平刺0.8～1.0寸；亦可采用雙針交叉對刺穴位，進針后小幅度捻轉(zhuǎn)使局部得氣，以增強啟神之效。諸穴留針15 min。起針后令患者仰臥，以針刺面部及胸腹部腧穴。施針印堂時，選取0.30 mm×25 mm無菌針灸針，術(shù)者左手兩指將穴位局部皮膚捏起，右手持針從捏起皮膚的上端平刺，針尖快速進皮后，針體與皮膚成15°進入0.3～0.5寸，并行小幅度捻轉(zhuǎn)手法令其得氣；針刺人中時，向上(鼻中隔方向)斜刺0.3～0.5寸快速破皮，行小幅度快速提插手法，加強刺激，以患者眼球微微濕潤為度。諸穴均留針15min。

3 驗案舉例

劉某，女，53歲，2017年3月，主因易哭善怒伴失眠6個月就診?；颊咴V9個月前出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)，月經(jīng)間隔時間由30天延長為40～50天，近6個月出現(xiàn)心情低落，足不出戶，不愿與人交談。交談過多則出現(xiàn)心悸怔忡、手足汗出，夜間失眠，倦怠乏力，脘腹脹滿。曾就診于當?shù)蒯t(yī)院，查性激素：FSH53mIU/mL，LH28.5mIU/mL，E282.9pmol/L，心電圖未見明顯異常，診斷為圍絕經(jīng)綜合征。予安眠藥物(艾司唑侖)、草藥治療，睡眠有所好轉(zhuǎn)，服藥2個月停藥，癥狀再次出現(xiàn)，夜夜不能寐，遂來就診?？滔乱娀颊呙嫔S，語怯聲低，心情低落，乏力氣短，心悸健忘，每日輕則眠3h，重則徹夜不眠，腹脹不欲飲食，大便不成形，舌淡胖苔白膩，脈沉弱。漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分為19分。李志剛教授首先勸慰患者不要過度擔心，幫其紓解情緒。后診其為“圍絕經(jīng)期抑郁證”，中醫(yī)屬心脾兩虛型，治以通督啟神，健脾養(yǎng)心。選取穴位：百會、印堂、人中、心俞、脾俞、神門、內(nèi)關、血海。前三穴為通督啟神法選穴，操作不再贅述。神門穴直刺進針約0.3～0.5寸，內(nèi)關穴直刺進針約0.5～1寸，兩穴進針后行小幅度提插捻轉(zhuǎn)等手法使局部有脹感；心俞、脾俞兩穴，斜刺進針約0.5～0.8寸，血海穴直刺1～1.5寸，均行小幅度提插捻轉(zhuǎn)等手法直至得氣。腹、背部穴位各留針15min，每日1次，10日為1個療程。3個療程后患者述精神狀態(tài)明顯改善，已能與人正常交流，偶有心悸出現(xiàn)，每晚可入睡5h左右。繼續(xù)原穴位針刺3個療程，患者情緒平穩(wěn)，癥狀均有所緩解，隨訪半年未復發(fā)。

按：李志剛教授指出，本患者癥狀較為典型，患者年長，天癸不足，腎精及飲食水谷精微不能上充腦髓，導致腦髓空虛，神機失用而發(fā)為本病。治療當以通督啟神、健脾養(yǎng)心為法，兼以安神解郁。本患者起病乃腎精虧虛，經(jīng)脈不通，督脈瘀阻，使用單純的補虛瀉實并不能改善督脈壅塞之狀，唯有運用“通”法使其通暢，方能使腦部有源源不斷的氣血津液充養(yǎng)，功能活動恢復正常，達到啟神之功。除通督啟神法三穴位外，加用神門、內(nèi)關，此二穴均為補心要穴，共用功效更佳，可養(yǎng)心安神。心俞、脾俞乃背俞穴，乃心脾臟腑的精氣輸注于腰背部的腧穴，共用可補益心脾。脾主生血，血海乃血聚集之處，刺之可化血為氣，運化脾血。諸穴共奏補益心脾，通督啟神之功。

4 小結(jié)

圍絕經(jīng)期抑郁癥病因復雜，臨床表現(xiàn)多種多樣，但由于醫(yī)療水平、個人及家庭情況所限，部分中老年女性患者深受其害卻苦于無有效確切的治療方法。李志剛教授基于多年扎實的理論基礎和豐富的臨床經(jīng)驗，提出使用“通督啟神”針法治療本病，臨床實踐多年，安全有效，且由于操作簡便、費用低廉，便于患者的長期治療。同時我們在治療時應注意多與患者溝通，善于開導和安慰患者，以幽默風趣的話語紓解抑郁癥患者的內(nèi)心陰霾，及時調(diào)理患者的心理狀態(tài)[16]，“常常幫助，總是安慰”，令患者治療時身心舒適，有助于達到預期功效。