王秀梅，牛彥斌

(山西白求恩醫(yī)院中心手術(shù)部，山西 太原 030032)

0 引言

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)水平與外科手術(shù)亞專業(yè)的不斷發(fā)展，對(duì)手術(shù)室護(hù)士專業(yè)技術(shù)和管理能力提出更高要求。研究表明[1-3]，手術(shù)室實(shí)行?？苹芾?，可以有效提高手術(shù)室護(hù)士專業(yè)核心能力，已經(jīng)成為手術(shù)室精細(xì)化護(hù)理管理的秘籍寶典。但目前研究大部分是關(guān)注手術(shù)室?？谱o(hù)士培訓(xùn)后現(xiàn)場(chǎng)的效果評(píng)價(jià)[4-5]，?？苹嘤?xùn)后返回醫(yī)院如何運(yùn)用?？谱o(hù)士，?？谱o(hù)士在臨床發(fā)揮的作用卻很少關(guān)注和報(bào)道。我院為省級(jí)三甲綜合醫(yī)院，手術(shù)中心經(jīng)過八年的專科化管理后，筆者發(fā)現(xiàn)手術(shù)室護(hù)士在成為專科護(hù)士和進(jìn)行?？平M管理后，也出現(xiàn)了一些新的問題。為此本研究采用現(xiàn)象學(xué)方法，深入了解綜合性醫(yī)院手術(shù)室?？谱o(hù)士培訓(xùn)后在臨床所發(fā)生的作用，為完善手術(shù)室護(hù)士?？苹芾硖峁﹨⒖家罁?jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣方法，于2019年11月至2020年2月，選取山西太原市3所綜合三甲醫(yī)院的手術(shù)室專科護(hù)士、非?？谱o(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過手術(shù)室規(guī)范化培訓(xùn)的護(hù)士且手術(shù)室工齡9年及以上；②自愿參加。樣本量以訪談對(duì)象的資料重復(fù)出現(xiàn)，且資料分析時(shí)不再有新的主題出現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)[6]。共調(diào)查專科護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)各8名，共24名；年齡18～44(36.04±4.32)歲；手術(shù)室工作9～23(13.60±4.37)年；碩士1名，本科18名，大專5名；副主任護(hù)師7名，主管護(hù)師14名，護(hù)師7名；?？谱o(hù)士：心胸外科組、神經(jīng)外科組、血管乳腺組、骨科組、泌尿外科組、普外組、五官科、設(shè)備組各1名。為保護(hù)研究對(duì)象的隱私，署名以字母代替，A1～A8(護(hù)士長(zhǎng))、N1～N8(?？谱o(hù)士)、S1～S8(護(hù)士)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

以現(xiàn)象學(xué)研究方法為指導(dǎo)，采用深度訪談法，即研究者在自然情景中對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行開放的、沒有引導(dǎo)及暗示的訪談[7-8]。在訪談前先與受訪者溝通，告知研究對(duì)象采用字母編碼替代姓名，以保護(hù)隱私，消除顧慮。訪問提綱在課題組成員反復(fù)討論后形成，提綱內(nèi)容如下：您認(rèn)為目前手術(shù)室護(hù)士專科化管理存在有問題嗎？假如有，具體表現(xiàn)在那里？這些問題在管理上您是如何解決的?(手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng))，這些問題在工作中您覺得如何解決?(手術(shù)室護(hù)士和專科護(hù)士)，您對(duì)進(jìn)一步實(shí)施手術(shù)室護(hù)士專科化管理有什么建議？訪談地點(diǎn)為科室辦公室，在征的研究對(duì)象同意前提下采用錄音形式記錄訪談內(nèi)容，每次訪談30～40min。

1.2.2 資料分析

訪談結(jié)束后，12h內(nèi)將訪談內(nèi)容轉(zhuǎn)化為書面文字并打印，在訪談資料分析過程中采用了Colaizzi關(guān)于現(xiàn)象學(xué)資料7步分析法[9]：(1)仔細(xì)閱讀所有的訪談?dòng)涗洠?2)汲取有重要意義的陳述；(3)對(duì)反復(fù)出現(xiàn)且有意義的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；(4)將編碼后的觀點(diǎn)匯集；(5)寫出詳細(xì)、無遺漏的描述；(6)辨別出相似的觀點(diǎn)，升華主題概念；(7)必要時(shí)返回研究對(duì)象處求證，確認(rèn)對(duì)方答案。全部訪談結(jié)束后，綜合分析所有資料，以真實(shí)反映訪談對(duì)象對(duì)綜合性醫(yī)院手術(shù)室 護(hù)士?？苹芾淼母惺?。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)過對(duì)訪談資料分析，最終將其存在問題歸納為以3個(gè)主題

2.1.1 ?？谱o(hù)士得到外科醫(yī)生高度信任，工作中對(duì)?？谱o(hù)士的依賴較高

醫(yī)護(hù)間的團(tuán)結(jié)協(xié)作是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)，在實(shí)際工作中外科醫(yī)生對(duì)?？谱o(hù)士過度信任，從管理來說是管理的進(jìn)步，但是也不一定完全是好事情。訪談中就發(fā)現(xiàn)了這個(gè)問題。A8：“目前我科共分14個(gè)專業(yè)組，除?？谱o(hù)士組、設(shè)備組，教學(xué)組和器械管理組外，其余專業(yè)組均參與手術(shù)的配合，而每個(gè)專業(yè)組平均為3-5人，如遇專業(yè)組手術(shù)多，再加上?？平M人員有可能出現(xiàn)上下夜班和休假情況時(shí)，不可能完全做到由所在專科組的護(hù)士參與手術(shù)配合，勢(shì)必會(huì)有非專業(yè)組的人員進(jìn)行手術(shù)配合，可能會(huì)存在手術(shù)配合不流暢的情況，外科醫(yī)生對(duì)此滿意度會(huì)降低?！?。A3：“有的主任會(huì)說說，讓某護(hù)士配合我，她對(duì)我的手術(shù)熟悉，這樣會(huì)影響我的護(hù)士的積極性?！盢3：“我是骨科?？谱o(hù)士，有一天我去做腔鏡下肺葉切除術(shù)，胸腔鏡我好長(zhǎng)時(shí)間不用了，在連接設(shè)備時(shí)候我還得想了一下，某某主任就說你去找某某?？谱o(hù)士過來，讓他告你，我也是老護(hù)士了，會(huì)顯得非常尷尬?！盨2：“我們這種沒有定專業(yè)的大部分都是年資低的護(hù)士，稍微有點(diǎn)不得醫(yī)生的意見，肯定會(huì)被醫(yī)生罵。”。

2.1.2 非本專業(yè)組的護(hù)士對(duì)?？圃O(shè)備不能完全做到統(tǒng)籌安排與管理

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，各種醫(yī)療器械不斷更新，手術(shù)方法也在不斷推陳出新，促使手術(shù)室護(hù)理人員向更高層次方向發(fā)展。A1：“實(shí)行專科組管理后，本組護(hù)士最熟悉本專業(yè)組設(shè)備，但是對(duì)于其他組的護(hù)士來說，可能對(duì)?？圃O(shè)備并不熟悉，這樣存在損壞的可能性大大增加，同時(shí)設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)，不能及時(shí)進(jìn)行故障排除，會(huì)影響手術(shù)進(jìn)度?！?。N4：“我是泌尿外科?？谱o(hù)士，某天?？平M的護(hù)士都休息，某一位護(hù)士在用完電子輸尿管鏡沒有將三通取下來就直接就放到污物器械桌上了，器械組老師也沒有檢查，直接就送到消毒供應(yīng)中心了，多虧打包前供應(yīng)中心護(hù)士發(fā)現(xiàn)了，否則出現(xiàn)鏡子損壞就麻煩了。”A5：“某某主任就給我說過，我們科室剛買回來的顯微鏡，一定要安排我們組護(hù)士來配合，否則這么貴重的設(shè)備損壞負(fù)不起這個(gè)責(zé)任”。S7：“某某主任手術(shù)我不愿意做，稍微有點(diǎn)不合適就會(huì)挨罵！”

2.1.3 手術(shù)?？谱o(hù)士和普通護(hù)士思想上都會(huì)存在主動(dòng)性和積極性不高的問題

部分訪談對(duì)象表示固定專業(yè)的護(hù)士和普通護(hù)士如果時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)影響護(hù)士的主動(dòng)性和積極性。A6：“比如主動(dòng)脈夾層手術(shù)雖然在全省只有我院能做，但也不可能天天有，并且配合難度會(huì)非常高，那么非心外的?？谱o(hù)士就不可能在短時(shí)間內(nèi)參加培訓(xùn)，有的護(hù)士思想上就會(huì)有不滿情緒。”。S5：“有一次我去做腰椎內(nèi)固定手術(shù)，某某醫(yī)生一進(jìn)入手術(shù)間就說，今天那個(gè)誰不在，我就生氣的說他今天下夜班，明天她就來了?！盢5：“我是普外科的專科護(hù)士，我就覺得我是普外人，在做其他科室手術(shù)時(shí)沒有歸屬感，其他?？谱o(hù)士可能也有同感。”。A3與N8在訪談中均提到：“由于本專業(yè)的手術(shù)配合非常熟悉，時(shí)間長(zhǎng)了可能就缺乏了學(xué)習(xí)的動(dòng)力?！盨4：“專科手術(shù)?？谱觯强频膶？谱o(hù)士去做神經(jīng)外科的手術(shù)也不是很熟悉，其他?？埔惨粯?。”

2.2 對(duì)策

2.2.1 在護(hù)士定專業(yè)組時(shí)對(duì)手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行充分的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)

A2：“首先，在進(jìn)行人員定專業(yè)組時(shí)，取得手術(shù)室?？谱o(hù)士證的護(hù)士任專科組長(zhǎng)，包括專科護(hù)士在內(nèi)全部進(jìn)行輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，尤其是新人培訓(xùn)，科室要有一套完整的培訓(xùn)體系，有詳盡的培訓(xùn)制度和完善的培訓(xùn)計(jì)劃，考核合格后方可進(jìn)入下一專業(yè)組，所有專業(yè)組輪轉(zhuǎn)完畢并考核合格后，科室會(huì)考慮護(hù)士輪轉(zhuǎn)期間的表現(xiàn)(手術(shù)醫(yī)生和?？平M長(zhǎng)的評(píng)價(jià))進(jìn)行專業(yè)組的定組，同時(shí)采用雙向選擇的方式，充分考慮護(hù)士自身的意愿?！盇3：“?？平M長(zhǎng)制定每個(gè)專業(yè)組培訓(xùn)計(jì)劃，每月采用多種形式進(jìn)行培訓(xùn)，使全科人員都能對(duì)本專業(yè)組常見的手術(shù)、新開展的手術(shù)有充分的認(rèn)知?！盨5：每個(gè)專科組都要一本?？剖謨?cè)，內(nèi)容涵蓋了?？浦R(shí)解剖，?？剖中g(shù)配合，?？破餍祱D譜，專科設(shè)備管理、手術(shù)醫(yī)生喜好等，非?？平M人員在配合手術(shù)之前可以進(jìn)行充分的預(yù)習(xí)?！?。S8：“每個(gè)專科設(shè)備以及儀器均配有使用流程和簡(jiǎn)單故障排除方法，便于科室人員的查閱?！?。

2.2.2 專業(yè)組組長(zhǎng)及成員之間定期輪轉(zhuǎn)，為高年資護(hù)士提供合理的崗位

部分訪談對(duì)象建議，專業(yè)組組長(zhǎng)及成員之間定期輪轉(zhuǎn)，應(yīng)為手術(shù)室高年資護(hù)士提供相應(yīng)的崗位。N7：“我們手術(shù)室護(hù)理工作壓力大，建議45歲以上，工作25年的護(hù)士適當(dāng)安排一些輔助崗位，比如在手術(shù)室術(shù)前訪視，可以充分發(fā)揮她的工作經(jīng)驗(yàn)?！盢3：“專業(yè)組長(zhǎng)在一個(gè)崗位待久了，就會(huì)存在懈怠心里，對(duì)其他組手術(shù)就不能很好的配合了?！盇3：“高年資護(hù)士提供一些發(fā)展空間，比如手術(shù)室教學(xué)、培訓(xùn)管理，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)的一些管理工作?！?/p>

2.2.3 設(shè)置規(guī)范化培訓(xùn)和建立備用?？平M長(zhǎng)和護(hù)士庫(kù)。

部分訪談對(duì)象認(rèn)為，通過規(guī)范化培訓(xùn)和建立機(jī)動(dòng)護(hù)士庫(kù)來完善手術(shù)室護(hù)士專科化管理。A6：“3年規(guī)范化培訓(xùn)的手術(shù)室新護(hù)士，在全科輪轉(zhuǎn)，其他的專科護(hù)士，只要還在上夜班的都要輪轉(zhuǎn)，輪轉(zhuǎn)的目的是防止科里?？谱o(hù)士休息時(shí)，調(diào)配護(hù)士能勝任其專科工作?！盇2：“綜合醫(yī)院手術(shù)室專科化開展難度偏高于?？漆t(yī)院，綜合醫(yī)院手術(shù)室專科化管理應(yīng)在‘通全科’和‘精?？啤g做到有的放矢，‘通全科’是基礎(chǔ)，專科化就像小康，只有滿足溫飽問題(通全科)才可以考慮?！薄1“建立備用?？平M長(zhǎng)和護(hù)士庫(kù)，從現(xiàn)有各?？平M中選出操作能力強(qiáng)，具有手術(shù)室全科護(hù)士的能力，組成一定人數(shù)的全科備用專科組長(zhǎng)和護(hù)士庫(kù)，根據(jù)需要，在各個(gè)專科手術(shù)配合中查漏補(bǔ)缺，補(bǔ)充各?？浦猩?、下夜班、休假的專科護(hù)士。”。S5：“建議，護(hù)士長(zhǎng)非必要時(shí)手術(shù)不要隨意調(diào)配，盡量保持相對(duì)穩(wěn)定?！?。

3 討論

3.1 解決手術(shù)室?？谱o(hù)士的應(yīng)用和專業(yè)組管理實(shí)施過程中存在的問題

近年來，手術(shù)室采用三級(jí)管理模式進(jìn)行?？苹芾?，是手術(shù)室護(hù)理管理發(fā)展的方向，可以有效提高護(hù)士核心能力，提高醫(yī)護(hù)患的滿意度。但目前研究大部分關(guān)注的是手術(shù)室?？苹芾淼男问剑鴮？平M管理的過程帶來的不足卻很少報(bào)道。如張秋芬等研究顯示[10]，?？苹芾砟Ｊ较陆⒏鲗I(yè)組進(jìn)行手術(shù)配合可以有效提高護(hù)士手術(shù)配合效率以及護(hù)士滿意度。本研究顯示，?？谱o(hù)士得到外科醫(yī)生高度信任，工作中對(duì)專科護(hù)士的依賴較高；非本專業(yè)組護(hù)士對(duì)?？圃O(shè)備不能完全做到統(tǒng)籌安排與管理；手術(shù)專科護(hù)士和普通護(hù)士思想上都會(huì)存在主動(dòng)性和積極性不高的問題。?？谱o(hù)士和專業(yè)組護(hù)士對(duì)本專業(yè)組手術(shù)配合和設(shè)備是最熟悉的人員，這樣可以提高護(hù)士的配合積極性和手術(shù)配合效率，但是對(duì)于非?？平M的成員來說，不熟悉手術(shù)配合和設(shè)備，不能及時(shí)解決手術(shù)配合中的問題，不僅會(huì)影響手術(shù)的進(jìn)度和醫(yī)生的滿意度，也會(huì)打擊護(hù)士的配合積極性。建議手術(shù)室護(hù)理管理者，應(yīng)直面專科化管理實(shí)施過程中存在的問題，對(duì)?？谱o(hù)士和組長(zhǎng)進(jìn)行輪換，采取絕對(duì)與相對(duì)專科化相結(jié)合的方式，對(duì)高年資護(hù)士提供合理的崗位，重組優(yōu)化護(hù)理人力資源搭配[11]。

3.2 加強(qiáng)護(hù)士與專業(yè)組成員和醫(yī)生之間的溝通協(xié)作

三甲綜合醫(yī)院的手術(shù)室存在手術(shù)量大，危重患者多，器械設(shè)備更新快，專業(yè)組護(hù)士在一段時(shí)間不配合非本專業(yè)的手術(shù)時(shí)會(huì)存在某些細(xì)節(jié)上配合不到位，手術(shù)醫(yī)生滿意度會(huì)降低。從訪談結(jié)果得知，非本專業(yè)組護(hù)士存在歸屬感和勝任力不足等問題。如何加強(qiáng)有效溝通是專業(yè)組管理中面臨的重要問題。研究顯示[12]，對(duì)于?？菩麻_展技術(shù)、新手術(shù)方式以及復(fù)雜手術(shù)采用醫(yī)護(hù)合作的方式進(jìn)行專科護(hù)士培訓(xùn)是提高?？谱o(hù)士臨床實(shí)踐能力的有效方法。結(jié)合訪談結(jié)果，建議從以下三方面加強(qiáng)溝通，提高配合默契度，首先，非專科組人員在配合?？剖中g(shù)時(shí)要提前預(yù)習(xí)?？剖中g(shù)配合指引、向?qū)I(yè)組成員請(qǐng)教、與手術(shù)醫(yī)生溝通等；其次，專科組長(zhǎng)要定期與手術(shù)醫(yī)生溝通，及時(shí)更新手術(shù)配合指引和向全科傳達(dá)；最后，護(hù)理管理者充分考慮人員的合理搭配合理安排手術(shù)，有問題及時(shí)溝通解決，營(yíng)造手術(shù)室和諧醫(yī)護(hù)關(guān)系。

3.3 建立手術(shù)室護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)制度并加強(qiáng)落實(shí)，建立備用專科組長(zhǎng)和護(hù)士庫(kù)。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)行?？苹芾砗?，專業(yè)組和非該專業(yè)組護(hù)士均存在積極性和主動(dòng)行不足的問題，手術(shù)配合質(zhì)量會(huì)受到影響。研究表明[13]，手術(shù)室?？谱o(hù)士培訓(xùn)可以提高護(hù)士理論和業(yè)務(wù)能力。對(duì)于手術(shù)室?？平M長(zhǎng)是否需要輪轉(zhuǎn)的問題，各家醫(yī)院和護(hù)士意見不統(tǒng)一[14]。結(jié)合訪談結(jié)果，建議科室要有一套完整的培訓(xùn)體系，加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)，不僅要有制度和計(jì)劃，還要加強(qiáng)落實(shí)。專科組長(zhǎng)只要還在輪夜班都要參加?？戚嗈D(zhuǎn)，因綜合性醫(yī)院夜班有各種急診手術(shù)，每個(gè)專科手術(shù)都要熟練掌握。同時(shí)要建立備用?？平M長(zhǎng)和護(hù)士庫(kù)，達(dá)到專科組人員不足時(shí)，能夠及時(shí)補(bǔ)充[11]，在“通全科”和“精?？啤敝g做到有的放矢。

4 結(jié)論

綜合性醫(yī)院手術(shù)室護(hù)士專科化管理實(shí)施過程中的主要問題包括?？谱o(hù)士得到外科醫(yī)生高度信任，工作中對(duì)專科護(hù)士的依賴較高；非本專業(yè)組的護(hù)士對(duì)?？圃O(shè)備不能完全做到統(tǒng)籌安排與管理；手術(shù)專科護(hù)士和普通護(hù)士思想上都會(huì)存在主動(dòng)性和積極性不高的問題，建議從進(jìn)行人員定專業(yè)組時(shí)對(duì)手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行充分的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)；專業(yè)組組長(zhǎng)及成員之間定期輪轉(zhuǎn)，為高年資護(hù)士提供合理的崗位；設(shè)置規(guī)范化培訓(xùn)和建立備用?？平M長(zhǎng)和護(hù)士庫(kù)等方面著手，促進(jìn)綜合性醫(yī)院手術(shù)室護(hù)士?？苹芾淼捻樌麑?shí)施。本研究訪談中沒有嚴(yán)格按照訪談提綱題目要求進(jìn)行訪問，可能會(huì)存在沒有挖掘到內(nèi)心深處的想法，希望在后期的研究中接觸更多的樣本，做到更為客觀的評(píng)價(jià)。