李然

(濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診監(jiān)護室，山東 濟寧 272000)

0 引言

在我國隨著百草枯禁售，作為百草枯的替代品，敵草快的用量越來越多，正規(guī)應用基本對人畜無害，但是近年來口服敵草快中毒的患者呈逐漸上升趨勢，由于敵草快與百草枯均屬于聯(lián)吡啶類接觸性除草劑，因此中毒后均無特效解毒劑應用，故治療效果差，死亡率高。敵草快中毒的大多數(shù)患者死于并發(fā)癥，如消化道并發(fā)癥(腹脹、組織脫水、胃腸道黏膜損傷、麻痹性腸梗阻、低血容量性休克等)、心腦血管并發(fā)癥(腦干出血和梗塞、左心室乳頭肌梗塞)和腎小管嚴重損傷等多個器官衰竭，涉及循環(huán)和呼吸系統(tǒng)[1]。由于該藥中毒后無特效解應用，因此在救治敵草快過程中積極有效護理體現(xiàn)出具有重要的作用。由于我院既往有護理和救治大量百草枯中毒的經(jīng)驗，總結其護理經(jīng)驗，應用到急性敵草快中毒的臨床工作中。積極有效的護理能夠減輕患者痛苦、延長患者生命和降低死亡率。近期就我院近3年的收治的5例中毒的護理體會總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

5例中毒者中男性3例，女性3例，年齡22～48歲，平均年齡37.20歲，均為口服敵草快自殺，服藥量約50～900mL，服藥至我院就診時間為2h～24h。所有患者均因家庭矛盾自服敵草快到我院就診，所有患者均為農(nóng)民，既往均體健，否認心、肺、肝、腎等疾病。

1.2 結果

5例患者中3例患者死亡，2例自動出院，無治愈患者出院。

2 護理要點

2.1 建立靜脈輸液通道

該類患者輸液量較多，因此盡早建立靜脈輸液通道，我院患者需要至少建立兩條以上輸液通道，保證患者輸液通道，盡量建立在不同肢體上，同時注意監(jiān)測患者輸液速度，注意患者出入量，監(jiān)測“量出多余量入的原則”，避免加重心臟負荷，加重患者病情。

2.2 洗胃液種類和量的選擇

多數(shù)患者來我院時間較長，均在發(fā)病時的4h以上。在來院前均未給予洗胃治療。早期積極有效的洗胃可以減少毒物吸收。該藥物主要是在堿性液體下分解，因此在洗胃液的選著上主要選著堿性液或中性液體。我院主要給予2%～4%堿性液洗胃，主要為2%～4%碳酸氫鈉液體，主要選擇碳酸氫鈉粉依據(jù)比例混合。洗胃過程中注意動作溫柔，避免出現(xiàn)操作不當，造成二次傷害，每次的洗胃液一般為200mL～300mL。一般洗胃液量為20000～30000mL之間，洗胃時觀察洗胃液的顏色和量，尤其需要注意洗胃的出量，避免出現(xiàn)胃潴留。洗胃時觀察患者腹部情況，避免出現(xiàn)消化道穿孔。同時觀察患者生命體征，一旦出現(xiàn)血氧飽和度下降，及時復查血氣分析的結果，必要時給予吸氧或經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助呼吸治療。

2.3 導瀉

導瀉在治療該病的過程中同樣也有非常重要的作用，導瀉可以進一步清除腸道內(nèi)的毒物，避免再次吸收中毒。目前我院主要就硫酸鎂導瀉或甘露醇導瀉，使患者胃腸道內(nèi)的毒物盡量排泄掉。在應用甘露醇導瀉時注意用量，避免出現(xiàn)甘露醇引起的腸壞死。同時也應用肥皂水給予導瀉治療，直到腸道內(nèi)毒物排出為主。在后續(xù)的護理過程中也可以每日2～3次灌腸治療。

2.4 口腔和消化道護理

5例患者均從口腔內(nèi)服藥，可以造成口腔不同程度的黏膜損傷，因此早期給予禁食水。一般給予康復新液口服做好口腔黏膜和消化道的護理。給予質(zhì)子泵抑制劑做好抑制胃酸分泌，預防應激性潰瘍。每日監(jiān)測給予營養(yǎng)評分監(jiān)測，一般觀察48h內(nèi)無明顯消化道出血，盡早給予流質(zhì)飲食，同時避免辛辣刺激性食物。必要時可以莫沙必利等促進胃腸道蠕動的藥物應用。

2.5 重要臟器護理

敵草快中毒后主要造成肺、肝、腎等重要臟器的損傷。該藥物中毒與百草枯中毒類似，主要對于肺臟的損傷，主要是造成肺纖維化。大劑量的激素應用可以積極有效的預防肺纖維化；同時應用保護腎臟、肝臟和心肌的藥物。堅持記每小時的尿量，一旦出現(xiàn)尿量減少或無尿，及時給予性連續(xù)性腎臟替代治療。定期監(jiān)測血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功和心肌酶譜。

2.6 皮膚護理

患者中毒容易出現(xiàn)毒物在全身皮膚上散落，該藥物也可以通過皮膚再次吸收造成二次中毒。因此需要給予全身清洗皮膚，主要是應用肥皂水或堿性液體給予全身擦洗，至少擦洗3邊，清洗時應多清洗皮膚的褶皺處，盡可能的清洗干凈。同時觀察是否存在皮膚灼傷，一旦發(fā)現(xiàn)皮膚灼傷，一定盡早邀請皮膚會診，給予積極治療。

2.7 生命體征監(jiān)護

入住重癥監(jiān)護室后給予心電監(jiān)護，觀察患者生命體征，同時注意監(jiān)測患者心率和心律變化。由于該類患者洗胃量大和液體出入量大，容易并發(fā)電解質(zhì)紊亂，主要見于低鉀血癥，容易并發(fā)心律失常，一旦出現(xiàn)心律失常及時通知醫(yī)師后給予積極處理。一旦發(fā)現(xiàn)血氧飽和度下降，及時復查血氣分析，一旦出現(xiàn)血氧飽和度將至40mmHg以下，及時給予吸氧治療，必要時給予呼吸機輔助呼吸治療。堅持每日兩次血氣分析，盡早使體內(nèi)內(nèi)環(huán)境保持偏堿性，利于毒物毒性降低或分解。

2.8 深靜脈置管護理

多數(shù)患者需要行血液灌流，清除部分體內(nèi)毒物，因此給予盡快行血液灌流。因此需要給予深靜脈置管術，一般選著雙下肢股靜脈作為置管部位。穿刺前需要應用床邊超聲定位穿刺部位，盡量一次穿刺成功，深靜脈置管成功后觀察導管的通暢性，置管部位是否存在感染、血栓和血腫。一旦出現(xiàn)血腫或感染需要及時給予換藥。同時需要積極預防感染、血栓形成及管路是否打折或折斷。一旦出現(xiàn)上述情況變化，及時通知值班醫(yī)師后處理。

2.9 血液凈化技術護理

很多患者需要行血液凈化治療，我院主要給予血液灌流治療。由于價格昂貴，且時間長達2～3h，且多數(shù)患者不配合治療，給護理帶來一定的難度。我院患者主要選用珠海健帆HA330作為首選的灌流器。血液凈化時注意觀察灌流血液速度，其速度一般為100～200mL之間。由于行血液凈化時需要抗凝，需要計算肝素的用量，待血液灌流完畢后可給予魚精蛋白中和。同時注意觀察患者皮膚是否存在出血點和消化道出血。

2.10 藥物副作用護理

該類患者在治療上需要多種藥物治療，因此可能引起藥物副作用。尤其大量激素(甲潑尼龍)和免疫抑制劑等藥物，需要定期監(jiān)測血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功和心肌酶譜。同時需要觀察患者面容、皮膚情況。一旦出現(xiàn)藥物的副作用，仔細評估利弊后盡早給予停用。

2.11 氣管插管護理

部分患者住院時出現(xiàn)呼吸衰竭，給予吸氧等治療，缺氧癥狀仍無法改善，需要立即給予氣管插管接呼吸機輔助呼吸治療，在保證充分的氧供的情況下盡量降低呼吸機參數(shù)，避免出現(xiàn)氣壓傷。同時做好患者氣道護理，避免出現(xiàn)痰堵，為盡早拔除氣管插管做好準備。

2.12 心理護理

我院收治的患者均為中青年，患者自服農(nóng)藥后均不同程度出現(xiàn)悔意，內(nèi)心自責。對治療喪失信心，需要做好心理護理，使患者能夠配合治療。同時也需要做好家屬的心理工作，進一步配合治療。

3 總結

敵草快(Diquat，DQ)，別名藻酸鹽，二溴鹽，化學名稱是1，1'-亞乙基-2，2'-聯(lián)吡啶二溴鹽，分子式為C12 H12N2Br2，以單水化合物形式存在，是一種淡黃色晶體，在325℃ 以上分解。其相對分子質(zhì)量為343.8，不溶于非極性有機溶劑，微溶于乙醇和羥基溶劑，在水中的溶解度為700g/L。敵草快的水解過程符合一級動力學方程，其在中性和酸性溶液中穩(wěn)定，在堿性溶液中易發(fā)生水解且水解速率隨溫度升高而加快[2]。在pH=7 條件下模擬光照 DT50=74 d[3]。該類農(nóng)藥是1957年有英國發(fā)明，具有快速的除草效果，隨著我國百草枯中毒禁用，該類的農(nóng)藥用量較前增多，導致中毒的越來越多。

敵草快中毒近年呈上升趨勢，且既往無治療和護理經(jīng)驗。敵草快中毒與百草枯中毒機制、臨床表現(xiàn)及預后等均較相類似，只是毒性較溫和，造成肺纖維化幾率低，死亡率低[4]。目前國內(nèi)研究急性百草枯中毒的死亡率高，而國內(nèi)個別報道高達 80% 以上[5]。目前已被20 多個國家禁止或者嚴格限制使用。因此我國關于急性敵草快中毒的治療均依據(jù)急性百草枯中毒的治療方案和護理措施。因此在治療上主要給予洗胃、大劑量激素沖擊、免疫抑制劑應用和血液凈化等綜合治療。但是總體講，其治療無明顯進展，總體死亡率仍高。因此在患者上積極治療同時需要做好與患者護理有同等重的作用。雖然出現(xiàn)上述并發(fā)癥積極處理，明顯能夠延長生命，體現(xiàn)出現(xiàn)護理工作在治療中的作用，但是總體死亡率無明顯降低。因此積極建議國內(nèi)學者積極研究敵草快中毒的機制和治療方案，降低死亡率。

另外發(fā)現(xiàn)部分敵草快農(nóng)藥種含有百草枯成分，如2016 年山東農(nóng)藥檢定所隨機抽查了三份敵草快水劑，均發(fā)現(xiàn)敵草快水劑中加入了不同含量的百草枯[6]，因此在治療中應仔細詢問和鑒定農(nóng)藥的成分。

由于我院處于基層醫(yī)院，所有患者均來自農(nóng)村，基層醫(yī)院無該藥物治療經(jīng)驗，很多患者到我院時間較長，多數(shù)在發(fā)病的2h～4h能夠到達我院，因此做好該農(nóng)藥中毒的宣傳和加強基層醫(yī)院醫(yī)務人員的培訓具有重要的作用。