方小美，王威

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381)

0 引言

胃食管反流病為臨床上常見病，其發(fā)病率在我國約為0.5%[1]。是指有胃內(nèi)容物反流入食管引起反酸、燒心等一系列癥狀，引起食管黏膜損傷，嚴(yán)重可發(fā)展至糜爛性食管炎及Barrett食管出血等癥狀。在臨床上西醫(yī)治療首選PPI類藥物，短期內(nèi)效果尚可，但停藥后易反復(fù)[2]，且副作用大，需長期服用藥物，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。中醫(yī)從辯證論治方面，通過調(diào)五臟，平陰陽方面，治療效果顯著，可以縮短療程，減輕副作用，提高患者的生活質(zhì)量。

胃食管反流病在中醫(yī)里屬于“嘈雜、吐酸、食管癉”等范疇。其病機(jī)主要是氣機(jī)升降失調(diào)，胃氣上逆[3]，其治法主要是疏肝和胃為法。王威王威，副教授，碩士研究生導(dǎo)師，從醫(yī)二十余載，在治療消化系統(tǒng)疾病特別是胃食管反流病方面有其獨(dú)特的見解及心得體會(huì)，認(rèn)為本病有虛實(shí)之分，虛主要責(zé)之于脾胃虛弱，導(dǎo)致升降功能失司，故見氣機(jī)逆亂，夾酸上逆；實(shí)多為肝郁氣滯，橫逆犯胃導(dǎo)致痰濕、血瘀等病理產(chǎn)物生成，使氣機(jī)逆亂，出現(xiàn)反酸、胸脅滿悶，咽喉不適等臨床癥狀。本病發(fā)病病位在食管，但與肺肝脾胃等臟腑功能關(guān)系密切，脾胃虛弱，肝郁犯胃是本病發(fā)病的關(guān)鍵，其治療上注重疏肝和胃、制酸消痞，通常采用四逆散合半夏厚樸湯加減，療效明顯。

1 胃食管反流病的病因病機(jī)

在中醫(yī)里面胃食管反流病的病機(jī)在內(nèi)經(jīng)中有“邪在膽，逆在胃，膽……故曰嘔膽”的記載。王師認(rèn)為胃食管反流病有虛實(shí)標(biāo)本之分，其本在于脾胃虛弱，導(dǎo)致脾胃升降功能失司，脾不升清，胃不降濁，故可見氣機(jī)逆亂，夾酸上泛，引起反酸癥狀，逆亂之氣壅滯于胸中，可導(dǎo)致胸骨堵悶感、腹脹等癥狀；其標(biāo)是肝郁氣滯，氣機(jī)郁滯胸中，日久化熱，可見燒心、胸部滿悶等不適。實(shí)責(zé)多為肝郁氣滯，橫逆犯胃、胃失合降，氣行則濕化、氣行則血行、氣滯則濕聚，凝結(jié)成痰濕、淤血、濕熱等病理產(chǎn)物?！堆C論》有云：“木之性主疏泄，……而水谷乃化”。木疏則土健，土運(yùn)則木達(dá)，若情志不暢，肝氣郁結(jié)，則橫逆犯胃，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，不通則痛，若脾胃虛弱，則肝之故臨床運(yùn)用中王師善于運(yùn)用疏肝和胃法，促進(jìn)肝胃發(fā)揮正常的生理功能，使肝疏脾健，則氣機(jī)調(diào)達(dá)，脾胃健運(yùn)。

2 疏肝和胃為治療大法

在中醫(yī)學(xué)里面脾居中焦，主運(yùn)化主升清，脾主升提，維持機(jī)體內(nèi)臟的正常位置，防止內(nèi)臟下垂的功能，脾臟五味對(duì)應(yīng)甘味，肝臟五味對(duì)應(yīng)酸味，酸勝甘，適量即可，過猶不及，五味過之，五臟正常生理功能遭到破壞，臟腑往往表現(xiàn)出肝氣郁結(jié)，氣滯心胸，橫逆犯胃，出現(xiàn)泛酸、燒心、胸部滿悶不舒等表現(xiàn)，心理因素的影響也是胃食管反流發(fā)病的因素之一，對(duì)應(yīng)中醫(yī)學(xué)上的情志因素，肝主疏泄，這一功能主要表現(xiàn)在消化、情志、水道三個(gè)方面，肝的疏泄功能正常，氣機(jī)通暢，則心情舒暢、不亢不郁、在消化方面則協(xié)助脾胃升降、消化食物，吸收精微。在水道方面則水道能通利，津液出入循其常道，使氣和血達(dá)，氣血運(yùn)行正常，則不淤不滯。五行中脾屬土，肝屬木，木克土，若氣郁傷肝，郁久化火，太過則木橫逆犯土，犯胃傷脾，導(dǎo)致胃失合降，胃氣上逆。通過對(duì)病理狀態(tài)下肝胃的辯證進(jìn)行用藥治療，隨證加減，以協(xié)調(diào)肝胃之氣血陰陽，建立正常的肝胃生理狀態(tài)，臨證運(yùn)用疏肝和胃法治療胃食管反流病，常獲良效。

3 典型病案

劉某，女，53歲，2019年10月17日，初診，胸骨堵悶不適3年余，曾反復(fù)就醫(yī)，服用西藥治療，但效果欠佳，一經(jīng)停藥癥狀反復(fù)，既往糖尿病病史?？滔拢盒毓嵌聬灨校瑑擅{脹痛，情緒變化時(shí)明顯，反酸，自覺口中有酸水反流，偶有咳嗽，咽癢，口干口苦，未見吞咽困難等不適，寐差，飲食一般，大便稀，不成形，小便可，舌淡胖，苔白厚膩，脈細(xì)滑。電子胃鏡報(bào)告示：反流性食管炎(LA-A級(jí))。中醫(yī)診斷：吐酸；西醫(yī)診斷：胃食管反流病。方用：四逆散合半夏厚樸湯加減。治以疏肝和胃、制酸消痞，藥用：柴胡15g，白芍10g，半夏10g，厚樸10g，枳殼10g，浙貝母6g，蘇梗10g，白術(shù)15g，生姜10g，甘草10g，海螵蛸15g，蟬蛻6g。7劑，水煎服，日一劑，150mL，分兩次溫服。二診，2019年10月24日，胸骨堵悶感緩解、反酸癥狀較前減輕，咳嗽、咽癢明顯好轉(zhuǎn)，仍覺兩脅脹常嘆息，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。守上方，加入合歡花15g，茯苓15g，薄荷6g?；颊卟∫讶?，正氣漸虛，酌加茯苓培元固本，仍感兩脅脹，故加合歡花解郁安神，理氣開胃。三診，2019年11月01日，胸骨堵悶感、反酸、咽癢等癥狀消除，時(shí)有咳嗽，去海螵蛸、蟬蛻，連續(xù)治療1個(gè)月，囑暢情志、調(diào)飲食善后。后隨訪2個(gè)月未有復(fù)發(fā)。

按語：此病例為中年婦女，平素患者情緒波動(dòng)較大，因反復(fù)就醫(yī)，心情焦躁，現(xiàn)患者以“胸骨堵悶不適3年余”為主訴，其病位在食管，與脾胃肺肝密切相關(guān)，病理因素有痰濕、氣滯、血淤、濕熱等。王師治以疏肝和胃為主，首重理氣，輔以降逆抑酸，兼顧水濕、痰飲、淤血等病邪，辨病與辨證相結(jié)合。足厥陰肝經(jīng)，屬肝，絡(luò)膽，向上穿過膈肌，分布于脅肋部，氣機(jī)郁滯，經(jīng)脈舒布不利，不通則痛，故見兩脅脹痛，方中以柴胡疏肝解郁，散開氣郁；胃不和則臥不安，神志被擾，故見寐差，蘇梗、白術(shù)寬中健脾祛濕；厚樸、枳殼調(diào)氣疏肝，下氣消積；王師認(rèn)為本病的發(fā)生，與胃內(nèi)容物反流至食管，灼傷食管黏膜有關(guān)，應(yīng)運(yùn)用抑酸護(hù)胃的藥物，降低胃液對(duì)食管黏膜的侵襲，故在藥方中加入海螵蛸、浙貝母降逆制酸和胃，臨床上也可適當(dāng)加入煅瓦楞子。有藥理實(shí)驗(yàn)得出結(jié)論，海螵蛸含有豐富的碳酸鈣等成分，可有效中和胃酸，具有保護(hù)胃黏膜的作用[5]。王師認(rèn)為此藥長期使用有損胃氣，故中病即止，不可功伐太過?；颊吲加锌人?、咽癢等不適，故以蟬蛻、半夏利咽降逆、此病關(guān)鍵也在氣郁，凝痰而生，半夏與厚樸兩藥合用，一降一升，消散咽中痰氣交結(jié)導(dǎo)致的咽部不適感，諸藥合用，共譜疏肝和胃、制酸消痞之功，二診中患者胸部堵悶感、反酸、咽癢不適癥狀均好轉(zhuǎn)，但情緒仍低落，常嘆息，口干口苦，脈弦細(xì)，屬肝郁明顯，故加合歡花、薄荷安神解郁，理氣開胃，守上方連續(xù)治療1月，囑患者暢情志、調(diào)飲食，后隨訪未再發(fā)。

4 臨證體會(huì)

四逆散方為《傷寒論》經(jīng)方，第318條：少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。解析：熱壅氣郁結(jié)，血行受阻可導(dǎo)致四逆，其人或咳者，可波及于肺也，或心悸者，可波及于心也；或小便不利者，可波及于腎也；或腹中痛、或泄利下重者，波及于胃腸也，應(yīng)宜四逆散主之。本方為大柴胡湯去黃芩、生姜、大黃、半夏、大棗加甘草組成。柴胡、枳實(shí)、芍藥屬于解熱行氣藥、柴胡主胸脅苦滿，枳實(shí)主心下堅(jiān)滿，芍藥主腹部攣痛，另以甘草可調(diào)和諸藥緩急迫。故此方可治療氣郁熱壅、胸脅滿悶、心下痞滿、腹部攣痛不適者，半夏厚樸湯出自《金匱要略·婦人雜病脈證并治》第5條：婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之。注釋：咽中如有炙臠，是指咽中似有炙肉黏著，咯之不出，咽之不下，即本人自覺的一種神經(jīng)癥，《千金要方》也謂：“胸滿，心下堅(jiān)，咽中怗怗如有炙肉，吐之不出，咽之不下。”多指咽喉部位病變，為里虛寒，痰氣郁滯所致，故以半夏厚樸湯主之。次證不限于婦人，男人亦有之，本方的應(yīng)用也并不局限于次證，若以咽中不利和胸悶滿為目的，也可適用于不定的神經(jīng)官能癥，且能取到良效，若口舌干燥，本方亦可加入石膏，清熱生津，他如咳嗽、傷風(fēng)證，適當(dāng)加入桑白皮、瓜皮、杏仁亦有捷效。臨床運(yùn)用中王師將四逆散方與半夏厚樸湯進(jìn)行加減，四逆散方為少陽疏肝的經(jīng)典方，半夏厚樸湯為和胃化痰的主方，對(duì)于臨床上常見的因情志因素導(dǎo)致的咽喉不適、咳嗽等食管外癥狀有良好的良效，兩方合用及以疏肝和胃法，并結(jié)合脈象，進(jìn)行辯證論治。王師在治療胃食管反流病上，注重經(jīng)方的加減運(yùn)用，臨床上若患者睡眠差，可適當(dāng)加入龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神，心下悸，加入茯苓安神定悸，口苦者加黃連、吳茱萸清肝降逆瀉火，綜上所述，王師在運(yùn)用疏肝和胃法治療胃食管反流病形成了一套行之有效的臨床經(jīng)驗(yàn)，在臨床運(yùn)用中辨病和辯證、方證相結(jié)合，抓主癥且注意兼證，隨證加減，靈活運(yùn)用經(jīng)方，傳承經(jīng)方。