劉 雙 呼興華 何 莉 劉厚利 周 婷 劉月梅 秦 登 許建秦

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)2019級碩士研究生，陜西 咸陽 712046)

不寐又稱為失眠，臨床表現(xiàn)為難以入睡，或睡眠質(zhì)量欠佳，時醒時寐，或醒后難以再次入睡，嚴(yán)重時會導(dǎo)致徹夜難寐[1]。研究調(diào)查顯示，中國成年人備受失眠困擾，失眠率高達(dá)38.2%,在睡眠障礙患者中高達(dá)95%以上[2],失眠問題正在潛移默化地影響著人們的睡眠質(zhì)量和心理健康，日漸成為社會關(guān)注的公共健康問題，也是臨床醫(yī)師迫切需要攻克的難點和重點。

許建秦，陜西省中醫(yī)藥研究院主任中醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，享受國務(wù)院特殊津貼專家，陜西省名中醫(yī)。許建秦從事中醫(yī)臨床工作30余年，提出多種創(chuàng)新性的辨治思路，尤擅長疑難雜癥的治療，臨證對于不寐的診治也有獨特的感悟，經(jīng)驗頗豐。許建秦認(rèn)為，不寐病因病機(jī)雖繁復(fù)錯雜，但無外乎多種因素所致心神失養(yǎng)或心神受擾兩方面，病位在心，涉及肝、脾、腎多臟，心腎不交、陰虛血熱是其常見的類型之一。許建秦以經(jīng)典方天王補(bǔ)心丹和交泰丸為切入點，結(jié)合多年臨床用藥經(jīng)驗，推陳出新，自擬失眠方治療心腎不交、陰虛血熱之不寐，臨床療效顯著，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 證候溯源

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心屬火，藏神，腎屬水，藏精，腎中真陽上升能溫養(yǎng)心火，心火又能制腎水泛濫而助真陽，腎水又能制心火使其不致過亢而益心陰，心腎兩臟互相作用、互相制約，以維持正常生理活動，這就是心腎相交。若腎水不足，不能上濟(jì)于心，心腎不交，陰虛血熱，則可出現(xiàn)心悸怔仲、心煩、失眠、多夢等。中醫(yī)學(xué)范疇的心腎相交最早可追溯到《內(nèi)經(jīng)》[3]，《素問·六微旨大論》中就有“相火之下，水氣承之”的相關(guān)內(nèi)容。而后南宋·嚴(yán)用和在《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》中提到“思慮傷心，疲勞傷腎，心腎不交，精氣不固，面少顏色，驚悸健忘，夜寐不安”，這是古籍中首次將心腎不交作為不寐的病機(jī)[4]。陰血虛熱與不寐的關(guān)系，最早見于《靈樞·邪客》，言：“陰虛則目不瞑?！碧搫谥?，因陰血虛少而生內(nèi)熱，虛熱上擾而心神難寧，這就是所謂虛煩不得眠暗含的意義。其后，東漢·張仲景在《金匱要略》中針對陰虛內(nèi)熱不寐提出了經(jīng)典方藥，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》言：“虛勞虛煩，不得眠，酸棗仁湯主之?！敝撩鳌埦霸缹π哪I不交、陰血虛熱不寐的病機(jī)作出了解釋[5]，《景岳全書》載：“陽并于上，陰并于下，陰陽不交?！敝劣诤螢殛庩柌唤唬鳌だ钪需髟凇夺t(yī)宗必讀》中又進(jìn)一步論述到：“火性炎上，故宜使之下；水性就下，故宜使之上。水上火下，名之曰交。交則為既濟(jì)，不交為未濟(jì)。”但是這個解釋仍然不夠明確，僅僅是針對心腎的位置平衡而言，回歸陰陽和諧。明·周之干認(rèn)為心腎陰陽關(guān)系的平衡在于心腎的升降，《慎齋遺書》中提出“心氣之降由于腎氣之升，腎氣之升又因心氣之降”的思想，并且《慎齋遺書》還給出治法：“欲補(bǔ)心者須實腎，使腎得升，欲補(bǔ)腎者須寧心，使心得降……乃交心腎之法也?！痹S建秦總結(jié)認(rèn)為，照此補(bǔ)法原理，歷代治療心腎不交的方劑，有治療水虧火旺之黃連阿膠湯[6]，或者虛陽亢之天王補(bǔ)心丹[7]，或者陰心氣缺乏、腎氣不納之朱雀丸(茯神、沉香、人參)，以及治療腎陽不足、心火獨亢的交泰丸[8]，而對于心腎不交、陰虛血熱型不寐的治療，最常用天王補(bǔ)心丹與交泰丸。

2 病因病機(jī)

許建秦以為，不寐的病因比較繁復(fù)，往往與情志失調(diào)、飲食失節(jié)、勞倦思慮、體質(zhì)虛弱等相關(guān)，若具體到臟腑辨證，尤其以肝郁化火、心火內(nèi)熾、心脾兩虛、心虛膽怯等多種原因?qū)е職庥?、氣滯，郁而化火，心神受擾，或心神失養(yǎng)，陰難以斂陽，陽難以入陰，陰陽失衡，最終夜寐難安。心腎相交的生理基礎(chǔ)是以心居陽位，屬火，腎居陰位，屬水，腎水之所以不寒，依賴心火下降于腎，心火之所以不亢，依賴腎水上濟(jì)于心，這樣心腎水火既濟(jì)，即為心腎相交，失衡則為心腎不交[9]。許建秦認(rèn)為，對心腎不交所致不寐的病機(jī)，關(guān)鍵在于分清標(biāo)本主次，往往患者所謂不寐并非是主要癥狀。如果是胃腎陰虛致心陽亢盛者，癥狀或以消瘦乏力、五心煩熱、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)為主癥，兼見心悸怔忡、不寐、健忘等；另有心氣不足兼有腎不納氣者，癥狀或包含氣短、胸悶、困倦、無力、健忘、耳鳴、心悸、多夢等。此外，尚且還有腎陽(氣)蒸化不足所致腎水不升、心火獨亢者，以畏寒、口干苦、腰膝冷、心煩、便溏、舌質(zhì)淡紅為主癥，兼見心悸、健忘以及入睡難，甚者時寐時寤。許建秦進(jìn)一步指出，臨床所見心腎不交證至少包括4種變化。其中，由心的陰陽失調(diào)而導(dǎo)致的心不交腎，包括心陰虛與心陽亢2種情況，始發(fā)病因可能在肝、心二臟；由腎的陰陽失調(diào)主導(dǎo)的腎不交心型，包括腎陰(精)虛與腎陽(氣)亢2種情況，但是始發(fā)病因未必在腎。至于心腎陰陽失衡，也就是所謂心腎不交，屬于病理，亦可見于生理，甚至穿插在以上4種證型之中，畢竟凡熱邪客擾于心，或者腎精暗耗，漸至虧虛，均可能導(dǎo)致心腎水火陰陽失衡，出現(xiàn)心腎難以相交，煩躁不安，夜寐難眠。許建秦強(qiáng)調(diào)，隨著當(dāng)代生活壓力不斷增加，以及網(wǎng)絡(luò)社交、娛樂媒體平臺的便利，造成視頻終端綜合征、加班、熬夜等問題日漸突出，長此以往，不但肝血暗耗，心陰失養(yǎng)，或者不知持滿，腎精漸虧，最終造成心腎不交、陰虛血熱型不寐成為臨床常見的失眠類型之一。

3 辨證論治

對于心腎不交、陰虛血熱型不寐的辨證，許建秦認(rèn)為此類患者尤以肝陰血虛熱尤為明顯，表現(xiàn)為情緒煩躁、熱象明顯，治以補(bǔ)虛瀉實、調(diào)整陰陽為總體原則，施以養(yǎng)血安神，清熱除煩，重在清熱養(yǎng)肝，辨證時當(dāng)治病求本，針對具體問題詳細(xì)剖析。當(dāng)心肝陰血不足，心神受擾，心腎難以相交，虛熱之象不甚明顯時，以補(bǔ)養(yǎng)肝血為主，使肝血藏之，心神安之。但當(dāng)因情志、不良生活作息致難寐日久，心肝血虛加重，互為因果，久而在心肝血虛基礎(chǔ)上熱象更為明顯時，當(dāng)以清瀉虛熱為主，補(bǔ)養(yǎng)肝血為輔，以免過于補(bǔ)養(yǎng)使虛熱無處所發(fā)，效果大減。

酸棗仁湯是主治肝血不足、虛熱內(nèi)擾不寐的方劑，重用酸棗仁為君，配伍川芎可以疏肝理氣，體現(xiàn)了斂中有散之意，茯苓寧心安神，知母滋陰潤燥，甘草和中緩急，全方偏重養(yǎng)血柔肝，治心肝血虛為主[10]。天王補(bǔ)心丹治療陰虛血少、神志不安不寐，方中生地黃滋陰養(yǎng)血、清虛熱為君藥；配合酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神，加天冬、麥冬滋陰清熱，當(dāng)歸補(bǔ)養(yǎng)心血，共為臣藥；人參、玄參、丹參、五味子、茯苓、遠(yuǎn)志、朱砂、桔梗共為佐使，清虛火，補(bǔ)心血，養(yǎng)心安神。全方側(cè)重滋陰養(yǎng)血，養(yǎng)心安神，標(biāo)本兼治。明·韓懋《韓化醫(yī)通》交泰丸在臨床中治療腎陽不足、心火亢盛所致的心腎不交證不寐，方中黃連苦寒入心經(jīng)，降心火，肉桂辛熱入腎經(jīng)，暖腎水，兩藥配伍寒熱并用，可使腎水、心火相互交通，彼此協(xié)調(diào)[11]。

許建秦臨床中針對多重復(fù)雜的不寐病案，以酸棗仁湯思想為啟蒙，以天王補(bǔ)心丹和交泰丸為基礎(chǔ)，自擬失眠方治療心腎不交、陰虛血熱型不寐。藥物組成：由酸棗仁、柏子仁、半夏、夏枯草、蓮子心、黃連、肉桂、當(dāng)歸、白芍、琥珀。方中酸棗仁、柏子仁兩藥配伍，既安神又養(yǎng)心，相得益彰。半夏之配伍，具有雙重意義，其一半夏與酸棗仁配伍，靈感來自于《雜病源流犀燭》治療虛勞煩熱不寐的棗半湯(由酸棗仁、半夏、生地黃組成)，半夏燥濕化痰，降氣逆，引陽入陰，酸棗仁補(bǔ)養(yǎng)肝血，寧心安神，心肝同治，兩藥相伍使氣血調(diào)和，陰陽通達(dá)，共奏養(yǎng)心補(bǔ)血安神之效；其二半夏與夏枯草配伍，夏枯草辛、苦、寒，入肝、膽經(jīng)，清肝瀉火效佳，半夏在至陰之氣生，夏枯草在至陽之氣長，兩藥相配使清瀉肝膽之效更著，從而陰陽平衡而治失眠[12]，清·陸以湉在《冷廬醫(yī)話》中總結(jié)到：“陰之于半夏而得有生，陽之于夏枯草而得有長，這正是陰陽彼此配合的妙用?！秉S連、蓮子心均苦、寒，瀉心火以除煩，制偏亢之心陽，以交通心腎。肉桂溫補(bǔ)下元，扶不足之腎陽以引火歸元。當(dāng)歸辛、甘、溫，補(bǔ)血活血潤燥，是血中氣藥，白芍苦、酸、微寒，養(yǎng)血斂陰，是血中陰藥，當(dāng)歸擅長動能活血，白芍擅長靜能斂陰，動靜互和，相配有養(yǎng)血理血之效，既補(bǔ)血養(yǎng)血，又?jǐn)筷幦岣?。琥珀甘、平，主安五臟，定魂魄，鎮(zhèn)靜安神?？v觀全方，在交通心腎、滋陰養(yǎng)血、清心安神的基礎(chǔ)上，同時又注重清瀉肝火、滋養(yǎng)肝陰，使全方既補(bǔ)又清，補(bǔ)而不滯，補(bǔ)瀉結(jié)合，標(biāo)本同治，寒熱并用，相輔相成。

許建秦強(qiáng)調(diào)，酸棗仁湯、天王補(bǔ)心丹、交泰丸、失眠方雖然均是治療虛煩心悸不安之失眠，但是各方側(cè)重點大不相同。酸棗仁湯重在治肝，以補(bǔ)養(yǎng)肝血為主，肝血虧虛是主要病因。天王補(bǔ)心丹重在滋補(bǔ)心腎之陰，雖標(biāo)本兼治，但重在治本，以滋陰為主，心腎兼顧，重在補(bǔ)心。交泰丸升陽瀉陰，調(diào)營和中，清上溫下并用。而失眠方兼顧交通心腎，注重清熱，治療心腎不交、陰虛血熱兼煩躁明顯不寐者，效果甚佳。

4 典型病例

黨某，女，54歲。2020-04-23初診。主訴：失眠、多夢、易醒1個月。患者于1個月前無明顯誘因間斷出現(xiàn)入睡困難、多夢、眠淺易醒等癥狀，未予重視，未行相關(guān)治療，近日有加重趨勢遂來就診?？淘\：夜寐差，入睡困難，多夢，睡眠淺，易醒，醒后難以入睡，睡眠質(zhì)量差，每晚睡眠持續(xù)時間3～4 h，睡眠時偶伴有汗出、手足心熱，精神差，記憶力下降，自覺頭部連及頸項抽痛不適，脅肋脹痛，煩躁，納呆，二便可，舌紅，苔白厚膩，脈細(xì)滑。無其他既往病史，無藥、食物過敏史。查體未見明顯異常。西醫(yī)診斷：失眠。中醫(yī)診斷：不寐(心腎不交、陰虛血熱夾濕證)。治以交通心腎、養(yǎng)陰清熱化濕為法。方選自擬失眠方加減。處方：炒酸棗仁30 g，柏子仁30 g，清半夏15 g，夏枯草15 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，黃連10 g，蓮子心10 g，肉桂6 g，琥珀2 g，羌活15 g，醋香附15 g，川芎12 g，石菖蒲12 g，白豆蔻12 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。2020-04-30二診，訴服藥后睡眠情況較前好轉(zhuǎn)，入睡稍感困難，多夢較前顯著減輕，眠淺易醒，睡眠時汗出、手足心熱較前稍減輕，睡眠時間延長，每晚睡眠持續(xù)時間為4 h左右，自覺煩躁，納可，二便可。守上方繼續(xù)服用7劑。2020-05-07三診，訴服藥后睡眠情況較前明顯好轉(zhuǎn)，諸癥漸瘥，睡眠持續(xù)時間可達(dá)6 h左右。守上方繼續(xù)服用14劑以鞏固治療。

按：本例患者以失眠、多夢、易醒為主要癥狀就診，故病屬不寐范疇。許建秦認(rèn)為，五行之中，心、脾母子相連，兩臟可相互影響，脾主升，若清陽不升，濁氣隨經(jīng)脈上逆沖心，津液不化，聚而生痰，濕痰阻絡(luò)，心肺難舒，夜寐難安、納呆[13]。元·李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》言：“胃氣平常,飲食入胃,其榮氣上行,以舒于心肺?！备尾匮峄?，魂之變動主睡眠[14]，肝的功能失調(diào)也可影響心神安寧，而導(dǎo)致失眠，且肝心為母子關(guān)系，彼此關(guān)聯(lián)，由此及彼，由彼及此，長期失眠，睡眠狀況欠佳，暗耗肝陰血，還可出現(xiàn)或加重脅肋脹痛、煩躁等相關(guān)病癥。結(jié)合偶有汗出、手足心熱、精神差、記憶力下降等，故辨證為心腎不交、陰虛血熱夾濕證。治宜交通心腎，養(yǎng)陰清熱化濕，方用自擬失眠方加減。組方中失眠方可交通心腎，養(yǎng)陰清熱除煩；并加善清上焦的羌活祛風(fēng)除濕；醋香附疏肝解郁；川芎活血行氣；石菖蒲芳香化濕醒脾，善治痰濕之邪；白豆蔻暢中焦之脾氣，同時兼具芳香化濕，行氣寬中。許建秦認(rèn)為，本例患者失眠的發(fā)生雖與心腎不交、心神失養(yǎng)、心神受擾關(guān)系密切，但患者肝的氣血陰陽失調(diào)、脾的運化失職也是導(dǎo)致心神失養(yǎng)的關(guān)鍵病機(jī)之一，所以在臨床辨治時，不僅重視交通心腎，還重視調(diào)理肝臟疏泄功能、脾臟運化功能，所謂治病求本，標(biāo)本同治，從而補(bǔ)瀉結(jié)合，補(bǔ)清并用，使全方補(bǔ)而不滯兼有化濕之效，以達(dá)到氣血調(diào)和、陰平陽秘而神安寐佳的效果[15]。

5 小結(jié)

隨著現(xiàn)代社會節(jié)奏加快，多數(shù)人受到睡眠問題的困擾，睡眠質(zhì)量下降，相關(guān)軀體癥狀和精神問題相繼出現(xiàn)，感到倦怠、乏力、煩躁等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)智力減退、記憶力下降、注意力分散等一系列問題[16]。許建秦提出不寐的治療精髓是辨證論治，而非拘泥于方藥證型，既承于古今，辨析明確，又靈活變通，法度嚴(yán)謹(jǐn)。對于心腎不交、陰虛血熱型不寐自擬失眠方，并在原方天王補(bǔ)心丹和交泰丸的基礎(chǔ)上，側(cè)重解決失眠所導(dǎo)致的肝陰血虛，以達(dá)疏肝養(yǎng)陰，調(diào)理情志之目的，其精髓主要還是調(diào)理心腎不交，故取得了很好的療效，為臨床治療開拓了新思路。