倪博文 李豐軍 鞠曉航

(山東省威海市立醫(yī)院中醫(yī)科，山東 威海 264200)

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)是以結(jié)腸黏膜連續(xù)性、彌漫性炎癥改變?yōu)樘攸c(diǎn)，具體的發(fā)病原因尚不十分明確的疾病，其發(fā)病率和診斷率逐年增高，已成為消化系統(tǒng)常見(jiàn)病，并且具有癌變的風(fēng)險(xiǎn)，因此針對(duì)UC開展及時(shí)有效治療具有重要臨床意義[1-3]。

林雁，山東省威海市立醫(yī)院主任中醫(yī)師，山東省第四批五級(jí)中醫(yī)藥師承教育項(xiàng)目指導(dǎo)老師，山東名中醫(yī)藥專家。林雁從事中醫(yī)臨床工作30余年，擅長(zhǎng)炎癥性腸病、慢性胃炎、消化性潰瘍、慢性膽囊炎、胰腺炎等消化系統(tǒng)疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療，尤其對(duì)UC的治療具有獨(dú)到見(jiàn)解，并根據(jù)UC的病情變化提出三期序貫療法分期辨證治療?，F(xiàn)將林雁三期序貫療法治療UC的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

林雁認(rèn)為，UC病位在腸，與肝、脾二臟關(guān)系最為密切，基本病機(jī)是肝郁脾虛，痰瘀內(nèi)蘊(yùn)，內(nèi)在因素是發(fā)病的根本，環(huán)境因素是發(fā)病的外在條件[4]。肝主疏泄，性喜條達(dá)，具有曲直剛?cè)嶂?，能升降暢達(dá)一身氣血，促進(jìn)脾胃升降運(yùn)化，肝氣沖和，氣機(jī)暢達(dá)，則氣血平和，血行不滯，肝氣疏達(dá)，則脾胃健運(yùn)，痰濕之邪不生。UC患者多平素情志不暢，肝氣郁結(jié)，失于疏泄，導(dǎo)致脾胃壅滯，痰濁瘀血內(nèi)阻，加之長(zhǎng)期飲食不節(jié)，起居不時(shí)，情志刺激，肝氣愈發(fā)郁滯，木不疏土，脾胃運(yùn)化失司，陽(yáng)明腸腑壅滯，經(jīng)絡(luò)痹阻不通，痰濁瘀血蘊(yùn)結(jié)化熱，肉腐成膿，發(fā)為本病[5]。林雁認(rèn)為，UC發(fā)病活動(dòng)期，患者正氣尚充足，邪正相爭(zhēng)劇烈，頻繁出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為出血量大、顏色鮮紅等，類似外科陽(yáng)證瘡瘍的特征；日久進(jìn)入緩解期，病情趨于平穩(wěn)，但元?dú)夂膿p，體虛氣弱，風(fēng)寒之邪乘虛而入，蟄伏體內(nèi)，壅滯腸中，如《素問(wèn)·生氣通天論》所言“春傷于風(fēng)，邪氣留連，乃為洞泄”，臨床表現(xiàn)為血量不甚大、血色黯紅、黏液血便等，類似外科陰證瘡瘍的特征。由于病位深淺、正氣虛實(shí)、邪氣盛衰之不同，UC病情演變過(guò)程中陰證、陽(yáng)證可相互轉(zhuǎn)化，如體質(zhì)壯實(shí)之人便血日久，氣隨血脫，或是過(guò)用苦寒清熱涼血之劑，濕熱瘀毒蘊(yùn)結(jié)之陽(yáng)證可轉(zhuǎn)化為寒濕瘀滯之陰證；也有的患者由于作息規(guī)律，食飲有節(jié)，治療得法，正氣恢復(fù)，陰證出陽(yáng)，表現(xiàn)為半陰半陽(yáng)證，甚至不少患者可獲痊愈。

2 辨證要點(diǎn)

2.1 局部與整體辨證相結(jié)合 林雁強(qiáng)調(diào)UC的辨證需要將局部與整體相結(jié)合。局部辨證主要依靠問(wèn)診和望診進(jìn)行，通過(guò)問(wèn)診可了解大便的性狀、顏色、排便異常感等。望診主要是借助電子結(jié)腸鏡的鏡下，腸道黏膜與皮膚黏膜本是一體，是通過(guò)魄門向體內(nèi)延伸的“皮膚腠理”，UC不同階段腸道局部表現(xiàn)不一，通過(guò)望診可以直觀地了解病變部位的病理改變情況，明確病變性質(zhì)，對(duì)于指導(dǎo)臨床用藥至關(guān)重要[6]。整體辨證主要依據(jù)為脈象，即所謂平脈辨證，問(wèn)診和望診所得的癥狀、體征往往反映局部的病理、病性，而脈象則可反映機(jī)體整體的邪正盛衰，這是辨證論治的主要依據(jù)。UC活動(dòng)期若左關(guān)脈浮滑數(shù)、弦數(shù)、洪大，則提示肝膽實(shí)熱證，或濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽證，大便血多色鮮紅，提示熱迫血分，血熱妄行，此時(shí)可選用白頭翁湯清肝涼血治療?；顒?dòng)期兼發(fā)熱者，常表現(xiàn)為左關(guān)脈浮弦而數(shù)，據(jù)此脈象首選柴胡類方治療，因柴胡辛涼，入肝、膽經(jīng)，芳香透邪而無(wú)涼遏氣血之弊，可清利肝膽而兼疏肝理氣，最具代表性的首推大柴胡湯，常用于活動(dòng)前正邪相爭(zhēng)劇烈者。若UC病程進(jìn)入緩解期，血弱氣盡，正氣已顯不足，邪氣稽留不去，正邪尚能彼此抗?fàn)幍粍×?，不是持續(xù)高熱而是往來(lái)寒熱，或嘔而發(fā)熱，頭痛有熱，熱勢(shì)不高，脈象浮滑數(shù)、洪大趨于緩和，而表現(xiàn)為脈浮或弦細(xì)，可選擇小柴胡湯攻補(bǔ)兼施，清透余熱。小柴胡湯也可治療UC脈沉緊之陽(yáng)結(jié)證，即陽(yáng)氣郁結(jié)證，若熱證已不明顯，可選四逆散治療。其他柴胡類方，如柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等同樣可根據(jù)病程中臨床表現(xiàn)及邪正虛實(shí)靈活選用。

2.2 主張陰陽(yáng)辨證 林雁以UC臨床癥狀及電子結(jié)腸鏡下所見(jiàn)腸黏膜病理特點(diǎn)為依據(jù)，創(chuàng)造性地將外科瘡瘍陰陽(yáng)辨證引入U(xiǎn)C的治療。臨床上常根據(jù)UC的病情變化情況分為活動(dòng)期和緩解期[7]，尚有部分患者病情介于二者之間，林雁將之稱為活動(dòng)后期，是UC從活動(dòng)期向緩解期的過(guò)渡時(shí)期。林雁認(rèn)為，UC活動(dòng)期多起病急，便血多，顏色鮮紅，膿液黏稠，鏡下腸道黏膜充血、水腫、出血明顯，屬于瘡瘍陽(yáng)證；UC緩解期多病程長(zhǎng)，便血不多，以黏液為主，膿液稀薄，鏡下腸道黏膜蒼白、組織增生為著，屬于瘡瘍陰證；活動(dòng)后期則介于兩者之間，屬于瘡瘍半陰半陽(yáng)證。林雁認(rèn)為，陰陽(yáng)辨證是八綱辨證的總綱，是對(duì)UC整體病性的把握，陰陽(yáng)辨證以局部癥狀、體征為主，但不可單獨(dú)以局部辨證作為依據(jù)，還須具備整體觀念，全面掌握分析，不能只從局部著眼，要善于抓住疾病實(shí)質(zhì)。林雁還指出，臨床實(shí)際中UC的陰證、陽(yáng)證可以互相轉(zhuǎn)換，如治療得法，體力恢復(fù)，可寒證化熱，陰證轉(zhuǎn)陽(yáng)，病由厥陰而出陽(yáng)，若治療不當(dāng)，濫用苦寒清熱涼血之品或抗生素，日久熱證寒化，陽(yáng)證轉(zhuǎn)陰，病由陽(yáng)明、少陽(yáng)進(jìn)入太陰、少陰，因此治療時(shí)應(yīng)精準(zhǔn)辨別。

3 治則治法

林雁臨床從理肝脾入手，以陰陽(yáng)辨證為法確立治則治法，提出活動(dòng)期治宜涼肝止血，輔以健脾理氣，若兼發(fā)熱則應(yīng)運(yùn)轉(zhuǎn)少陽(yáng)樞機(jī)，透邪外出；活動(dòng)后期治宜活血化瘀，溫經(jīng)通絡(luò)，寒熱錯(cuò)雜者當(dāng)運(yùn)轉(zhuǎn)厥陰樞機(jī)，從陰引陽(yáng)；緩解期病情趨于平穩(wěn)，治宜溫陽(yáng)益氣，托里透膿，同時(shí)兼顧肝腸同調(diào)，心脾并治。林雁在內(nèi)治基礎(chǔ)上，常根據(jù)UC病情不同階段輔助以中醫(yī)外治法治療，活動(dòng)期及活動(dòng)后期加用中藥灌腸以快速控制病情活動(dòng)，緩解期則輔以溫針灸、臍灸療法以扶正固本。在UC治療過(guò)程中，抓住活動(dòng)期、活動(dòng)后期、緩解期的證候特點(diǎn)，采用三期序貫療法治療，可提高辨證的精準(zhǔn)性，增強(qiáng)治療的針對(duì)性，進(jìn)而提高療效。

3.1 活動(dòng)期(陽(yáng)證)

3.1.1 涼肝止血行血，健脾理氣 本法適用于UC活動(dòng)期急性發(fā)作，出血量大、顏色鮮紅，夾雜大量黏液，里急后重，舌質(zhì)紅，左關(guān)脈弦數(shù)或浮滑數(shù)者。林雁以白頭翁加甘草阿膠湯為基礎(chǔ)，聯(lián)合芍藥湯、大黃牡丹湯化裁，研制成涼肝調(diào)脾化瘀湯。藥物組成：白頭翁10～15 g，黃連3～6 g，黃柏6～10 g，炒白芍10～15 g，當(dāng)歸尾10～15 g，木香3～6 g，檳榔3～6 g，甘草10～20 g，阿膠(烊化)10～20 g，大黃6～10 g，牡丹皮10～15 g，桃仁10～20 g，敗醬草10～15 g，仙鶴草15～30 g，生白術(shù)20～50 g，肉桂末(沖服)2～3 g。

白頭翁加甘草阿膠湯出自《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》，是在治療“熱痢下重”的白頭翁湯基礎(chǔ)上加甘草、阿膠而成。白頭翁性寒味苦，專入足厥陰肝經(jīng)血分，涼血逐瘀療瘡，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂白頭翁“主溫瘧，狂易，寒熱，癥瘕積聚，癭氣，逐血，止痛，療金瘡”。林雁認(rèn)為UC活動(dòng)期急性發(fā)作，便血量大日久與婦人產(chǎn)后“下利虛極”機(jī)制相似，均為大出血后陰血大傷，故可異病同治。白頭翁合黃連、黃柏則清肝涼血，厚腸堅(jiān)陰；合甘草、阿膠則清肝而不傷正，涼血兼顧補(bǔ)血止血。加用芍藥湯中白芍養(yǎng)血和營(yíng)，緩急止痛；當(dāng)歸尾養(yǎng)血活血；木香、檳榔行氣導(dǎo)滯，從而達(dá)到理氣則后重自除，行血?jiǎng)t便膿自愈的目的。加用大黃牡丹湯中大黃涼血逐瘀，通因通用，引濕熱瘀膿外出；大黃合桃仁則活血之力益彰，合牡丹皮則涼血之功更著。再輔以敗醬草清熱解毒，排膿祛瘀；仙鶴草澀中有補(bǔ)，止中寓通，有補(bǔ)氣止瀉的功效；生白術(shù)較炒白術(shù)性滋潤(rùn)，燥濕健脾而無(wú)傷陰助熱之弊；肉桂末防止大隊(duì)苦寒之品涼遏氣血。

3.1.2 運(yùn)轉(zhuǎn)少陽(yáng)樞機(jī)，透邪外出 UC活動(dòng)期患者若伴有發(fā)熱、畏寒，則在涼肝調(diào)脾化瘀湯基礎(chǔ)上加小柴胡湯合達(dá)原飲治療。林雁認(rèn)為，此種發(fā)熱與小柴胡湯“往來(lái)寒熱”的病機(jī)相符，即“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏”(《傷寒論》第97條)，只是此時(shí)邪正搏結(jié)非在“脅下”，而在“腸腑膜原”。少陽(yáng)為陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化之樞，若病在陽(yáng)而未能得到及時(shí)有效治療，則邪陷于陰，病由陽(yáng)證轉(zhuǎn)化為陰證，邪氣蟄伏陰分則纏綿難愈。小柴胡湯功擅從少陽(yáng)透邪外出，其中柴胡透邪退熱用量宜大，一般30～60 g，達(dá)原飲是為瘟疫穢濁毒邪伏于膜原而設(shè)，可開達(dá)膜原，辟穢化濁。發(fā)熱之時(shí)正是邪正交爭(zhēng)、陰病出陽(yáng)之時(shí)，二方合用乘機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)少陽(yáng)樞機(jī)，透邪外出腸腑膜原，以免邪氣蟄伏，轉(zhuǎn)為陰證，以致纏綿。

3.2 活動(dòng)后期(半陰半陽(yáng)證)

3.2.1 活血化瘀，溫經(jīng)通絡(luò) 本法適用于UC活動(dòng)后期出血量不甚大，血色黯紅，黏液膿血相兼，舌質(zhì)紅或黯紅，脈弦緊或弦滑者。林雁倡導(dǎo)久病多瘀之說(shuō)，認(rèn)為UC久治不愈，腸道反復(fù)出血，瘀血阻滯腸道絡(luò)脈，若不能推陳致新，必致敗血不去，臨證治療應(yīng)以化瘀通絡(luò)為主[8-9]。林雁以桃核承氣湯、大黃牡丹湯合溫經(jīng)湯化裁，研制成下瘀暖肝煎，此期證候?yàn)榘腙幇腙?yáng)證，故該方寒溫并用。藥物組成：桃仁10～20 g，大黃6～10 g，芒硝10～15 g，牡丹皮10～15 g，枳實(shí)10～15 g，吳茱萸6～10 g，肉桂末(沖服)2～3 g，生姜6～10 g，當(dāng)歸10～15 g，白芍10～15 g，川芎6～10 g，黨參20～30 g，姜半夏6～10 g。

《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治》指出久病多瘀，言“病人胸滿,唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,無(wú)寒熱,脈微大來(lái)遲,腹不滿,其人言我滿,為有瘀血”“病者如熱狀,煩滿,口干燥而渴,其脈反無(wú)熱,此為陰伏,是瘀血也,當(dāng)下之”。經(jīng)過(guò)活動(dòng)期急性發(fā)作后，UC患者陽(yáng)證、熱證已退，表現(xiàn)為“如熱狀”或是“無(wú)寒熱”，脈象較活動(dòng)期趨于和緩，此時(shí)林雁臨證時(shí)常注意詢問(wèn)患者口渴與否，患者往往訴口渴而不欲多飲水，腹部似有脹滿不適，即可斷定有“瘀血”，治則為“當(dāng)下之”，即通因通用，活血通絡(luò)祛瘀。下瘀暖肝煎方中桃仁活血破瘀；大黃下瘀瀉熱，與桃仁合用，瘀熱并治；芒硝瀉熱軟堅(jiān)，助大黃下瘀瀉熱；牡丹皮涼血清熱，活血散瘀。又因瘀血屬陰性病理產(chǎn)物，即“陰伏”，故下法不可一味苦寒通下，又合溫經(jīng)湯而成溫下之劑，吳茱萸可引藥入肝經(jīng)而暖肝，通利血脈；當(dāng)歸、川芎活血祛瘀，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，下血而不耗血；白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛；生姜、姜半夏辛開散結(jié)，通降胃氣，以助祛瘀調(diào)經(jīng)；黨參益氣健脾，以資生化之源。輔以枳實(shí)破氣除痞，消積導(dǎo)滯；肉桂末補(bǔ)火助陽(yáng)，溫經(jīng)通脈。

3.2.2 運(yùn)轉(zhuǎn)厥陰樞機(jī)，從陰引陽(yáng) 本法適用于急性發(fā)作期剛過(guò)，肌膚黧黑甲錯(cuò)、舌青、唇痿等瘀血證候不明顯，而表現(xiàn)為大便帶血不多，或以黏液便為主，口渴欲飲的寒熱錯(cuò)雜證者。林雁認(rèn)為，傷寒六經(jīng)(三陽(yáng)三陰)是邪正對(duì)比轉(zhuǎn)化的6個(gè)狀態(tài)，是對(duì)疾病的六大分類。太陽(yáng)為大陽(yáng)，太陽(yáng)病時(shí)由于人體陽(yáng)氣旺盛，抗邪有力，邪氣不易內(nèi)陷臟腑，病情易愈；若陽(yáng)氣漸虧，正氣不足，邪氣深入，邪先入于腑，腑屬陽(yáng)，邪正相爭(zhēng)表現(xiàn)為陽(yáng)明??；陽(yáng)氣虛弱，勉強(qiáng)與邪氣相爭(zhēng)，互有勝負(fù)，表現(xiàn)為少陽(yáng)??；陽(yáng)氣不支，邪氣入臟，臟屬陰，表現(xiàn)為太陰病或少陰??；若陽(yáng)氣漸復(fù)，陰證透露轉(zhuǎn)陽(yáng)之機(jī)，則表現(xiàn)為厥陰病。從陰陽(yáng)之氣轉(zhuǎn)化的角度看，少陽(yáng)乃陽(yáng)證入陰之樞機(jī)，厥陰乃陰證出陽(yáng)之樞機(jī)。故病在厥陰時(shí)應(yīng)抓住治療時(shí)機(jī)，爭(zhēng)取透邪從陰出陽(yáng)，防止邪氣蟄伏陰分，以致纏綿[10-11]。針對(duì)半陰半陽(yáng)證血瘀不明顯，以肝脾不調(diào)、寒熱錯(cuò)雜證為主，脈緩或滑者，林雁亦主張寒溫并用，苦寒之品不宜多，增加透邪之品，選用烏梅丸合蒿芩清膽湯加減。藥物組成：烏梅10～15 g，細(xì)辛2～3 g，桂枝10～15 g，肉桂末(沖服)2～3 g，酒炒黃連3～5 g，酒炒黃柏5～10 g，酒當(dāng)歸10～15 g，黨參15～20 g，花椒3～5 g，制附子(先煎)10～15 g，干姜3～5 g，青蒿10～15 g，竹茹10～15 g，枳實(shí)10～15 g，陳皮10～15 g，茯苓20～30 g。

烏梅酸澀性溫，入肝經(jīng)、大腸經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂烏梅“主下氣,除熱煩滿,安心,肢體痛,偏枯不仁,死肌，去青黑痣，惡肉”，故可去腸中死血敗肉；桂枝、花椒、制附子、干姜溫臟祛寒止痛；細(xì)辛溫臟祛寒，合桂枝可助陽(yáng)氣升發(fā)，透邪由陰分出陽(yáng)；肉桂末益火消陰，溫通血脈；青蒿乃辛涼之風(fēng)藥，善于清透絡(luò)脈中之邪熱，而無(wú)苦寒涼遏之弊；酒炒黃柏、酒炒黃連清邪熱而燥濕；黨參、酒當(dāng)歸健脾益氣，補(bǔ)血活血；竹茹、枳實(shí)、陳皮、茯苓理氣健脾，清熱利濕，化痰祛痰，有助于減少便中黏液。林雁指出，為避免苦寒?dāng)∥笡龆魵庋?，故黃連、黃柏入藥時(shí)要以酒炒制其苦寒之性；花椒、細(xì)辛、肉桂、干姜味厚氣薄，俱為溫燥之品，可助陽(yáng)氣以治臟寒，防邪蟄伏陰分，但用量不宜過(guò)大，否則有竭陰之弊；黨參、當(dāng)歸善補(bǔ)氣血，可適當(dāng)多用。

3.3 緩解期(陰證)

3.3.1 溫陽(yáng)益氣，托里透膿 UC緩解期常表現(xiàn)為久瀉，便溏，便中夾有黏凍，納呆，腸鳴，腹脹，乏力，舌黯紅，苔白膩或黃膩不燥，右脈濡細(xì)或沉細(xì)微弱。林雁認(rèn)為，此屬脾腎陽(yáng)虛而寒凝于內(nèi)的陰寒證。此時(shí)證候已從活動(dòng)期的濕、熱、毒、瘀，轉(zhuǎn)化為寒、濕、虛、瘀，蘊(yùn)結(jié)腸腑膜原肌腠，治療可借鑒外科瘡瘍后期透、托、溫、補(bǔ)法，方用黃土湯合托里消毒散加減，務(wù)必盡早祛風(fēng)除痹，透膿外出，否則邪氣留連，伏留陰分，纏綿難愈。藥物組成：土炒白術(shù)50～100 g，制附子(先煎)15～30 g，熟地黃15～20 g，炒薏苡仁30 g，生黃芪60～120 g，黨參20～30 g，當(dāng)歸10～15 g，川芎10～15 g，白芷6～10 g，皂角刺10～15 g，桔梗15～20 g，炙麻黃6 g，生甘草10～15 g。

灶心黃土原是黃土湯中的主藥，但由于現(xiàn)代灶心黃土難覓，故林雁常以大劑土炒白術(shù)代替，謂白術(shù)乃王道之藥，土炒之后更得土性之敦厚，代替灶心黃土最為合適，且用量宜大，認(rèn)為若非重用土炒白術(shù)不足以實(shí)脾土以制水濕寒毒[12]；制附子溫脾陽(yáng)而補(bǔ)中氣；熟地黃滋陰養(yǎng)血；黨參、生黃芪、炒薏苡仁、當(dāng)歸、川芎健脾益氣，固衛(wèi)和營(yíng)，正氣足則透膿有力；白芷、皂角刺、桔梗清熱解毒，托毒排膿，祛邪外出；炙麻黃外散腸道“皮膚腠理”之風(fēng)寒痹阻，蜜制以防溫燥傷陰；生甘草調(diào)和諸藥。本方補(bǔ)益氣血與托毒消腫合用，使正氣充則祛邪有力，余毒隨即外泄而疾病得愈。

3.3.2 肝腸同調(diào)，心脾并治 林雁臨床觀察發(fā)現(xiàn)，UC緩解期患者除消化道癥狀外，還多伴有失眠、焦慮、頭暈等精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，且病情變化與患者的精神、心理、情緒等因素密切相關(guān)，分析其原因皆由病情日久，肝氣不舒，肝郁脾虛，心神失養(yǎng)所致[13]，故治宜疏肝氣，安心神，調(diào)營(yíng)衛(wèi)，常用柴胡加龍骨牡蠣湯合當(dāng)歸芍藥散加減治療。藥物組成：柴胡10～15 g，桂枝10～15 g，生姜6～10 g，姜半夏10～15 g，茯苓20～30 g，黨參20～30 g，黃芩3～6 g，熟大黃3～6 g，煅龍骨20～30 g，煅牡蠣10～20 g，當(dāng)歸10～15 g，炒白芍10～15 g，川芎6～10 g，炒白術(shù)15～20 g，炙甘草10～15 g。

林雁認(rèn)為柴胡加龍骨牡蠣湯組方之妙在于柴胡與桂枝配伍，相得益彰，體現(xiàn)有三：一者桂枝味辛性溫散，可助柴胡暢達(dá)少陽(yáng)之氣；二者桂枝芯色赤，入心營(yíng)血分，可宣通經(jīng)脈，助陽(yáng)化氣，與柴胡配伍，一入肝經(jīng)氣分，一入心經(jīng)血分，此二味與黨參、茯苓、姜半夏、生姜配伍則有肝胃(腸)同治、心脾同調(diào)之妙；三者桂枝性溫，可制約柴胡、黃芩、大黃諸藥之寒性，如此則肝氣暢達(dá)，陽(yáng)氣升發(fā)，《素問(wèn)·生氣通天論》謂“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神”。氣郁日久多化熱，故以黃芩、熟大黃清瀉郁熱，但用量不宜大以防阻遏陽(yáng)氣升發(fā)；煅龍骨、煅牡蠣重鎮(zhèn)安神寧心；當(dāng)歸、川芎皆入肝經(jīng)，活血養(yǎng)血，疏肝理氣；炒白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急；見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，炒白術(shù)、炙甘草益氣健脾，以防肝賊，如此則肝氣舒而脾氣和。

3.4 聯(lián)合外治，內(nèi)外兼施 外治法是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，具有針對(duì)強(qiáng)、見(jiàn)效快的特點(diǎn)，與內(nèi)治法聯(lián)合應(yīng)用，可以相輔相成。清·吳尚先《理瀹駢文》云：“外治之理,即內(nèi)治之理,外治之藥,即內(nèi)治之藥,所異者法耳,醫(yī)理藥性無(wú)二,而法則神奇變化?！?/p>

3.4.1 活動(dòng)期及活動(dòng)后期 林雁臨床對(duì)UC活動(dòng)期及活動(dòng)后期常予中藥灌腸輔助治療，認(rèn)為內(nèi)服方偏重整體治療，而中藥灌腸偏重局部治療，灌腸中藥可通過(guò)腸道黏膜直接吸收，快速作用于病變部位而控制病情進(jìn)展[14]。如此內(nèi)外兼治，整體與局部相結(jié)合，進(jìn)而提高療效，臨床常以白頭翁湯合如意金黃散加減治療。藥物組成：白頭翁10 g，黃連6 g，黃柏10 g，天花粉60 g，生大黃20 g，姜黃15 g，蒼術(shù)10 g，厚樸15 g，陳皮10 g，清半夏15 g，甘草15 g，三七粉5 g，肉豆蔻5 g。中藥保留灌腸，每日1次，至黏液膿血便明顯減少為止。白頭翁清熱解毒，涼血止?。稽S連、黃柏清熱解毒，燥濕厚腸；天花粉、生大黃、姜黃清熱瀉火，涼血解毒，消腫排膿；蒼術(shù)、厚樸、陳皮、清半夏燥濕健脾，理氣化痰，以絕生痰之源；三七粉活血止血；肉豆蔻溫中行氣，澀腸止瀉；甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥。

3.4.2 緩解期 林雁認(rèn)為，UC緩解期由于病情遷延日久，腸黏膜表面已有炎性息肉或瘢痕形成，細(xì)胞增生，表明粗糙不平，此時(shí)黏膜吸收功能較差，故不再主張灌腸，而常以腹部溫針灸、隔姜臍灸等進(jìn)行扶陽(yáng)固本調(diào)治，以期陰證回陽(yáng)。常用穴位：天樞(雙側(cè))、關(guān)元、足三里(雙側(cè))、上巨虛(雙側(cè))及神闕。天樞為大腸之募，位于臍旁，關(guān)元為小腸之募，位于臍下，二穴位于臍周可運(yùn)轉(zhuǎn)腹部氣機(jī)。足三里擅治各種胃腸疾患，所謂“肚腹三里留”，可調(diào)腑助運(yùn)。上巨虛為大腸之下合穴，可調(diào)理腸腑氣機(jī)。林雁指出，由于UC緩解期多呈陰證寒證、寒凝血瘀的證候特點(diǎn)，溫針灸可增強(qiáng)溫陽(yáng)通絡(luò)的功效，化痰散瘀，上述穴位均采用溫針灸法進(jìn)行治療。神闕穴位于腹部中央，連通五臟六腑，可調(diào)理全身氣血，采用隔姜灸可大補(bǔ)陽(yáng)氣，以溫陽(yáng)散寒，善治陰證冷極。

4 小結(jié)

UC是一種消化系統(tǒng)慢性難治性疾病，單純西醫(yī)治療不能滿足臨床需要，而中醫(yī)療法具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，在提高療效、改善患者生活質(zhì)量方面效果顯著[15]。林雁深入研究UC的中醫(yī)病因病機(jī)和發(fā)展規(guī)律，在治療方面形成了獨(dú)具特色的診療經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)UC不同時(shí)期陰陽(yáng)證候的互相轉(zhuǎn)化，采用三期序貫治療，方能有的放矢，增加治療的針對(duì)性。另外，現(xiàn)代研究表明UC的發(fā)病尚有免疫機(jī)制介導(dǎo)，發(fā)病與遺傳、環(huán)境、情緒等多因素引起的免疫失衡有關(guān)[16]。因此，治療時(shí)不能僅限于藥物治療，還應(yīng)要求患者避免過(guò)度勞心勞力，指導(dǎo)患者調(diào)節(jié)情緒，合理飲食，起居有常，綜合施治方能取得滿意療效[17]。

(指導(dǎo)老師：林 雁)