竇琦璐 李青青 朱超林 王瑞平

(南京中醫(yī)藥大學(xué)2019級碩士研究生，江蘇 南京 210029)

結(jié)直腸癌是指發(fā)生于結(jié)腸和直腸的惡性腫瘤，統(tǒng)稱大腸癌，是消化系統(tǒng)常見癌腫，《2015年中國惡性腫瘤流行情況分析》顯示，結(jié)直腸癌是僅次于肺癌、胃癌的第三大常見惡性腫瘤，其2015年總發(fā)病率28.2%，總死亡率13.61%[1]，且結(jié)直腸癌的年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率(ASIR)和年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率(ASMR)仍處于上升階段[2]。結(jié)直腸癌的病因目前尚未明確，國家癌癥中心相關(guān)專家組研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌家族史、家族性息肉病、慢性腸道炎癥(慢性腹瀉、黏液血便、腸道息肉病等)、吸煙、肥胖、糖尿病、飲酒等因素與結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險呈正相關(guān)[3]。

王瑞平，江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士、博士研究生導(dǎo)師，全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，江蘇省名中醫(yī)。王瑞平教授師從國醫(yī)大師徐景藩，從醫(yī)30余年，致力于消化系統(tǒng)腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合治療。王瑞平教授在治療結(jié)直腸癌方面經(jīng)驗豐富，重視肝、脾兩臟與結(jié)直腸癌發(fā)病的密切關(guān)系，強調(diào)健脾疏肝在結(jié)直腸癌治療中的作用?，F(xiàn)將王瑞平教授治療晚期結(jié)直腸癌的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

中醫(yī)學(xué)雖無結(jié)直腸癌病名，但對其病癥卻早有認(rèn)識，如便血、腸覃、腸風(fēng)、下痢、鎖肛痔等?！鹅`樞·水脹》曰：“腸覃何如？岐伯曰：寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏……癖而內(nèi)著，惡氣乃起，瘜肉乃生?！薄兜は姆āぞ矶つc風(fēng)臟毒》云：“挾冷下血，濁以色黯，腹中略痛，清則為腸風(fēng)，濁則為臟毒。……臟毒者，蘊積毒久而始見?！蓖跞鹌浇淌诮?jīng)過多年的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，早期結(jié)直腸癌患者正氣未虛，尚可奮起與病邪相爭，病機屬實，臨床表現(xiàn)多不明顯，可僅有食下脹、大便不爽等，但隨著疾病發(fā)展，癌毒日漸深入，正虛邪實，臨床表現(xiàn)多樣。由于結(jié)直腸癌屬消化系統(tǒng)惡性腫瘤，腫瘤自身可干擾胃腸道功能，引起患者食欲減退，到了晚期患者可出現(xiàn)腸梗阻，痛、嘔、脹、閉等梗阻表現(xiàn)令患者拒絕進食甚至無法進食。另外，無論是手術(shù)，還是放療、化療等現(xiàn)代治療手段，患者都承受著極大的心理壓力，焦慮、煩躁、恐懼等情志異常屢見不鮮，致使肝氣橫逆犯胃，患者可因此表現(xiàn)出“習(xí)得性”厭食[4]。由此，王瑞平教授將晚期結(jié)直腸癌的病機總結(jié)歸納為脾土虛弱，肝氣郁結(jié)，而癌毒內(nèi)侵貫穿疾病始終，脾虛、肝郁、癌毒三者膠結(jié)共同為病，脾虛肝郁是晚期結(jié)直腸癌的基本證型?，F(xiàn)代醫(yī)家對結(jié)直腸癌的病因病機也有廣泛研究。張達[5]研究結(jié)直腸癌的中醫(yī)證型分布發(fā)現(xiàn)，肝郁脾虛證是結(jié)直腸癌的第二大證型，而在晚期結(jié)直腸癌穩(wěn)定期患者中，肝郁脾虛證比例最高。王威[6]研究發(fā)現(xiàn)，有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的Ⅱ、Ⅲ期結(jié)腸癌患者以肝郁脾虛證居多。戚晶[7]采用回顧性研究方法，用聚類分析研究發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌無論手術(shù)與否都以脾虛肝郁證為主。

2 辨證論治

王瑞平教授結(jié)合晚期結(jié)直腸癌脾虛肝郁的病機特點，臨床常采用益氣健脾、柔肝疏肝、扶正抗癌為法進行治療。

2.1 益氣健脾 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾胃為后天之本，氣血生化之源。明·張景岳《景岳全書·積聚》有言：“脾胃不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病?！敝赋霭Y積瘕聚之病多由脾氣虧虛所致。五志在脾為思，晚期腫瘤患者大多承受著異于常人的心理負(fù)擔(dān)，易思慮過度，致氣不循常路，故脾胃呆滯，升降失常，臨床表現(xiàn)為食欲不振、脘腹脹悶、腸鳴痛瀉等癥。王瑞平教授臨床觀察發(fā)現(xiàn)，晚期結(jié)直腸癌患者不論是腫瘤本身或情緒異常，均能干擾胃腸功能，多表現(xiàn)為面色萎黃，神疲乏力，納谷不香，脘腹脹滿，時有痛瀉不爽?！端貑枴ぴu熱病論》有云：“邪之所湊，其氣必虛。”腫瘤發(fā)病的本質(zhì)就是內(nèi)虛，即脾土虛弱，故王瑞平教授擬定益氣健脾為法治療。益氣健脾就是運用健運脾氣之藥改善脾主運化的功能，適用于晚期結(jié)直腸癌脾胃虛弱、運化不能之證。此法能明顯改善晚期結(jié)直腸癌患者的生活質(zhì)量，增強機體免疫功能，緩解患者疼痛悶脹、納呆腹瀉等不適。常用藥物為太子參、炒薏苡仁、黨參、炙黃芪、山藥、麩炒白術(shù)等。脾主運化功能減退，脘腹脹滿者，可加炙雞內(nèi)金、炒谷芽、炒麥芽、焦山楂、焦神曲等消食和中之品，使積滯消而脹滿緩；脾陽虛，大便溏泄者，可加芡實、訶子、肉豆蔻等澀腸止瀉；泄瀉久矣，氣陰兩虛者，可加石斛、玉竹、麩炒白芍、南沙參、北沙參、天冬、麥冬等滋陰生津；水液輸布失常，下肢水腫者，可加路路通、楮實子、豬苓等利水消腫。賴景春等[8]研究表明，采用健脾益氣、解毒祛瘀法治療晚期大腸癌可明顯起到增效解毒的功效。馮媛媛等[9]總結(jié)發(fā)現(xiàn)，健脾法治療大腸癌不僅可抑制癌基因轉(zhuǎn)錄、腫瘤細胞增殖、血管新生、侵襲轉(zhuǎn)移，還可減少胃腸道、骨髓毒性和神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，提高機體免疫功能，延長患者生存期。

2.2 柔肝疏肝 肝藏血，主疏泄，條達氣機。王瑞平教授臨床常見晚期結(jié)直腸癌患者有抑郁、焦慮、悲傷、憤怒等情志不遂表現(xiàn)，患者唉聲嘆氣或煩躁易怒的情感表現(xiàn)屢見不鮮，若氣郁不舒，木不條達，則可誘發(fā)多種疾病，致使病變叢生。清·黃元御《四圣心源》曰：“風(fēng)木者，五臟之賊，百病之長。凡病之起，無不因于木氣之郁。”故若肝失條達，氣血失和，易犯他臟。明·李梃《醫(yī)學(xué)入門·臟腑條分》有云“肝與大腸相通”。[10]大腸病宜平肝經(jīng)為主[11]。故晚期結(jié)直腸癌治應(yīng)暢達肝脾氣機，重視疏肝柔肝，調(diào)氣和血[12]。清·林珮琴《類證治裁》指出：“肝為剛臟，職司疏泄，用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和?！蓖跞鹌浇淌谥塾诟螝馐Ш团c晚期結(jié)直腸癌的關(guān)系，深諳“養(yǎng)肝之體，以利肝用”之理，于臨床處方中常用柔肝疏肝之品。柔肝即養(yǎng)肝，是指運用養(yǎng)血柔肝之藥物，使陰血得益，肝體得養(yǎng)之法，適用于肝血虛、肝陰虛之證。疏肝指運用疏理肝氣之藥物，使肝郁得舒之法，適用于肝氣郁結(jié)、情志失調(diào)之證。常用藥物為酒當(dāng)歸、枸杞子、酒女貞子、炒白芍、生地黃、墨旱蓮等滋陰柔肝，柴胡、香附、麩炒枳殼、郁金等疏肝理氣。肝失疏泄，膽液泛溢致黃疸者，可加茵陳、金錢草、虎杖等利濕退黃；轉(zhuǎn)氨酶異常升高者，可加垂盆草、五味子等降酶保肝。馬夢雨等[13]通過構(gòu)建肝氣郁結(jié)證動物模型發(fā)現(xiàn)，肝氣郁結(jié)可通過介導(dǎo)β2腎上腺素能受體信號通路促進結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移，故在治療時疏調(diào)肝氣可以抑制該信號通路從而防止結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移。

2.3 扶正抗癌 我國有關(guān)腫瘤的記載最早可見于殷墟甲骨，而“癌”字明確用于腫瘤則見于宋代醫(yī)家東軒居士所著《外科癰疽方》。國醫(yī)大師周仲瑛教授在前人的基礎(chǔ)上提出了“癌毒”的觀點，認(rèn)為癌毒是惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，其具有隱匿性、乖戾性、頑固性、損正性、流竄性等致病特點，并結(jié)合上述特點提出惡性腫瘤具有邪毒囂張、難以消除、易于傳變、病情篤重、病勢兇險、正氣虛敗、預(yù)后極差等證候特點[14-15]。王瑞平教授結(jié)合周老觀點，認(rèn)為癌毒內(nèi)侵貫穿結(jié)直腸癌病程始終，多數(shù)晚期結(jié)直腸癌患者都已錯失治療良機，就診時已是癌毒深潛，氣血兩虛，此時不可一味采取補法，若癌毒未去，過于補益，可致閉門留寇，瘀結(jié)成癥。故王瑞平教授著重扶正與抗癌并舉，患者正氣尚耐攻伐之時，則抗癌祛毒之力稍增，若患者正氣極虛，可暫緩攻毒，注重輕重緩急，因人、因病、因時制宜?！夺t(yī)宗必讀·積聚》謂：“末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘?！背Ｓ盟幬稂S芪、黨參、人參、白術(shù)等益氣扶正，半枝蓮、白英、菝葜、貓爪草、白花蛇舌草等解毒抗癌?，F(xiàn)代研究表明，癌細胞的細胞凋亡相關(guān)信號通路產(chǎn)生障礙，導(dǎo)致細胞無控制生長，最終轉(zhuǎn)移播散，而半枝蓮多糖、白花蛇舌草水提物能抑制癌細胞增殖，扭轉(zhuǎn)癌細胞的耐藥性，誘導(dǎo)癌細胞凋亡[16]。

3 驗案舉隅

例1 唐某，女，60歲。2020-01-22初診。主訴：乙狀結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移術(shù)后1個月?；颊?個月前無明顯誘因下出現(xiàn)血便，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行結(jié)腸鏡檢查，考慮乙狀結(jié)腸占位伴狹窄。2019-12-20于全麻下行“機器人輔助下乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)+肝腫瘤切除術(shù)”治療。術(shù)后病理示：乙狀結(jié)腸潰瘍型腺癌，中分化，G1低級別，腫瘤穿透固有肌層達漿膜下層；切緣(-)，脈管內(nèi)癌栓(-)，神經(jīng)侵犯(+)，腸周淋巴結(jié)(3/13)見癌轉(zhuǎn)移；腸系膜內(nèi)見癌結(jié)節(jié)2枚。送檢“肝右后葉腫瘤”示肝組織轉(zhuǎn)移性腺癌，結(jié)合免疫組化結(jié)果符合腸腺癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后予“奧沙利鉑+替吉奧+貝伐珠單抗”輔助化療9個周期，后因替吉奧致嚴(yán)重口腔潰瘍改予“卡培他濱+貝伐珠單抗”化療2個周期。既往有慢性乙型病毒性肝炎數(shù)年，未規(guī)律監(jiān)測肝功能及抗病毒治療。否認(rèn)其他傳染病史及慢性病史，否認(rèn)家族遺傳病史?？淘\：患者精神尚可，面色少華，營養(yǎng)中等，平素多神疲乏力，自汗，納谷不香，夜寐安，大便變細，每日2～3次，尚成形，小便調(diào)，舌黯紅，苔薄白，脈弦澀。西醫(yī)診斷：結(jié)腸惡性腫瘤，肝繼發(fā)性惡性腫瘤，慢性乙型病毒性肝炎。中醫(yī)診斷：腸結(jié)(脾虛肝郁證)。治宜健脾疏肝，化瘀解毒。處方：太子參15 g，生山藥15 g，麩炒白術(shù)15 g，生薏苡仁30 g，茯苓15 g，炒雞內(nèi)金15 g，炒稻芽15 g，炒麥芽15 g，郁金10 g，佛手10 g，梅花6 g，浮小麥30 g，白花蛇舌草15 g，仙鶴草15 g，炙甘草3 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共14劑。囑患者下次復(fù)診前復(fù)查肝功能。2020-02-05二診，患者精神可，訴性急易怒，時有頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)，無一過性黑矇，舌淡紅，苔薄白，脈弦澀。查肝功能示：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)85 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)149 U/L。初診方生薏苡仁改為炒薏苡仁，加垂盆草15 g、五味子15 g、柴胡8 g、醋莪術(shù)10 g。煎服法同前，共14劑。2020-02-20 三診，患者精神可，訴大便成形，每日1～2次，納食漸增，體力改善，頭暈緩解。效不更方。后隨診1年余，患者未訴明顯不適，復(fù)查肝功能均在正常范圍。

按：本例患者病程晚期，癌毒內(nèi)蘊，納谷不香，損傷脾胃，化生無源，正氣漸耗，復(fù)因病勢纏綿，情志不遂，每況愈下。證屬脾虛肝郁。治宜健脾疏肝，化瘀解毒。方中太子參益氣健脾；生薏苡仁、生山藥、麩炒白術(shù)、茯苓健脾止瀉；炒雞內(nèi)金、炒稻芽、炒麥芽消積健脾；郁金、佛手、梅花疏肝解郁；浮小麥固表止汗；白花蛇舌草、仙鶴草抗癌解毒；炙甘草補脾和胃，兼以調(diào)和諸藥。二診加垂盆草、五味子以降酶保肝；柴胡增強疏肝理氣之力；因久病入絡(luò)，加醋莪術(shù)活血消積；改生薏苡仁為炒薏苡仁，意在炒制去其寒性，強調(diào)其健脾功效。三診則患者諸癥得緩。

例2 王某，男，45歲。2020-07-20初診。主訴：直腸癌術(shù)后1年余?；颊哂?年多前無明顯誘因出現(xiàn)便血，后經(jīng)結(jié)腸鏡檢查考慮直腸內(nèi)惡性病變占位，于2018-11-03行“直腸癌擴大根治術(shù)”治療。術(shù)后病理示：黏液腺癌，潰瘍型，神經(jīng)侵犯(-)，送檢淋巴結(jié)(-)。術(shù)后予“伊立替康+5-氟尿嘧啶+亞葉酸鈣”化療4個周期。2019-08-18查直腸MRI示：系膜及雙側(cè)盆壁腫大淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移；膀胱增厚伴強化，與周圍盆壁淋巴結(jié)鄰近，考慮惡性腫瘤侵犯可能大；精囊腺內(nèi)片狀異常信號，考慮侵犯可能。2019-08-23查腹部CT示：直腸癌擴大根治術(shù)后，盆腔及雙側(cè)腹股溝多發(fā)腫大淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移；膀胱壁厚，后壁多發(fā)不規(guī)則菜花狀強化灶，考慮新發(fā)轉(zhuǎn)移；胸部CT示：縱隔及左肺門數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，考慮肺轉(zhuǎn)移。2019-08-26膀胱鏡活檢病理示：腺癌，符合腫瘤轉(zhuǎn)移?？淘\：患者神清，精神稍萎，自覺乏力，活動后尤甚，平素勞神費力，納食一般，夜寐多夢，泄瀉不爽，小便尚調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈細澀。西醫(yī)診斷：直腸癌術(shù)后伴多發(fā)轉(zhuǎn)移，膀胱繼發(fā)性惡性腫瘤。中醫(yī)診斷：腸結(jié)(脾虛肝郁證)。治宜健脾疏肝，化瘀解毒。處方：黨參15 g，黃芪30 g，酒黃精15 g，麩炒白術(shù)15 g，炒薏苡仁30 g，炒雞內(nèi)金15 g，焦山楂15 g，焦神曲15 g，茯神15 g，酸棗仁30 g，芡實15 g，訶子10 g，佛手10 g，陳皮10 g，白英15 g，菝葜15 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共14劑。予珍棗膠囊(江蘇省中醫(yī)院院內(nèi)制劑，蘇藥制字Z04001772)5粒，每晚1次口服。囑患者忌食瓜果等生冷食物，保持心情愉悅。2020-08-17二診，患者納食漸增，夜間汗出，醒后自止，大便溏結(jié)不調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。初診方加癟桃干20 g、黑大豆衣10 g、酒山茱萸10 g。煎服法同前，共14劑。2020-09-01三診，患者訴夜間汗止，納食可，偶有反酸，大便較前成形，每日1～2次，舌淡紅，苔薄白，脈細。二診方加煅瓦楞子30 g、浙貝母15 g。煎服法同前，共14劑。1個月后隨訪得知患者諸癥好轉(zhuǎn)，囑其堅持服藥，節(jié)飲食，暢情志，避風(fēng)寒，預(yù)防復(fù)發(fā)。

按：本例患者為直腸癌術(shù)后多發(fā)轉(zhuǎn)移，經(jīng)過手術(shù)、化療治療后，脾胃虛弱，中傷不納，故見泄瀉不爽；脾虛則氣血生化乏源，心神失養(yǎng)，則夜寐多夢；更兼平素思慮傷脾，土虛木乘，情志失暢。辨證屬肝郁脾虛?？紤]本例患者病屬晚期，病程長，故初診治以健脾益氣為主，輔以疏肝柔肝，調(diào)和肝脾。方中黃芪、黨參、酒黃精健脾益氣；麩炒白術(shù)、炒薏苡仁、炒雞內(nèi)金、焦山楂、焦神曲健脾和胃；芡實、訶子澀腸止瀉；茯神、酸棗仁安神助眠；佛手、陳皮疏肝解郁；白英、菝葜抗癌解毒。同時加用珍棗膠囊安神助眠。二診患者有盜汗癥狀，為陰液虧虛之候，予酒山茱萸補益肝腎；癟桃干、黑大豆衣固澀止汗，此2味藥為王瑞平教授常用藥對。三診患者盜汗止，時有反酸，予煅瓦楞子、浙貝母制酸和胃。

4 結(jié)語

近年來，結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢，但其發(fā)病較為隱匿，多數(shù)患者確診時已屬中晚期，多以放療、化療及分子靶向治療為主，但由于毒副作用的存在，治療上具有一定局限性。中醫(yī)藥以其可靠的療效和安全性，在晚期結(jié)直腸癌臨床診療中的地位日益突出。王瑞平教授從肝、脾兩臟出發(fā)，認(rèn)為肝郁脾虛證是晚期結(jié)直腸癌基本證型，并以健脾疏肝為法，為臨床治療提供了診療思路。王瑞平教授同時強調(diào)，在遣藥組方上由于抗癌祛毒藥藥性多峻猛，復(fù)法大方藥味較多，晚期結(jié)直腸癌患者正氣已虧，若再加攻伐，恐難以承受，故應(yīng)因人制宜，循序漸進，時刻存“顧護脾胃，暢通化源”之念于心，方收佳效。