高榮瑞，趙雅飛

（1.晉中市中醫(yī)院腎內(nèi)科，山西 晉中030600； 2.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 晉中030619）

朱震亨（1281—1358），字彥修，今浙江省義烏市人。世居丹溪之側(cè)，以丹溪為號(hào)，后人尊稱為“朱丹溪”“丹溪翁”，主要代表著作有《格致余論》《局方發(fā)揮》《本草衍義補(bǔ)注》《丹溪心法》《脈因證治》等。學(xué)術(shù)思想力倡“陽常有余，陰常不足”；在臨床治療上提倡滋陰降火之法，善用滋陰降火之劑，被后世尊稱為“滋陰派”。丹溪翁雖以“滋陰理論”著稱于世，然在水腫分類、病因病機(jī)及治療方面，也有著自己獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想?！兜は姆āに[》篇中丹溪將水腫分為風(fēng)、氣、血、虛4 種類型，在治療水腫時(shí)著重從“脾虛”入手，以脾為本，恢復(fù)中焦脾胃氣機(jī)升降，同時(shí)注重從水腫性質(zhì)、表現(xiàn)出發(fā)進(jìn)行辨證論治，提出“陰水、陽水”分類方法［1］。本研究就朱丹溪著作中水腫辨證理論及治療方法進(jìn)行分析。

1 丹溪認(rèn)為水腫發(fā)生的本在于脾腎虛損，標(biāo)在于三焦停滯

對(duì)水腫病機(jī)認(rèn)識(shí)，自《內(nèi)經(jīng)》“諸濕腫滿，皆屬于脾”后，經(jīng)過長期的臨床實(shí)踐發(fā)展，到金元時(shí)期，名家輩出，對(duì)水腫病機(jī)有各自的認(rèn)識(shí)?！兜は姆āに[》篇云：“夫人之所以得全其性命者，水與谷而已，水者腎主之，土谷則脾主之，唯腎虛不能行水，唯脾虛不能制水，胃與脾合氣，胃為水谷之海。又因虛不能傳化焉，故腎水泛濫，反以浸漬脾土，于是三焦停滯，經(jīng)絡(luò)壅塞，水滲于皮膚，注于肌肉而發(fā)腫矣。”從論述中，可以看出朱丹溪認(rèn)

為水腫的發(fā)生根本在于脾腎虧虛，但更加注重中焦脾在發(fā)病中的重要性。同時(shí)認(rèn)為三焦停滯是導(dǎo)致水腫發(fā)生的標(biāo)，三焦氣機(jī)阻滯，水道不利，水液代謝障礙，導(dǎo)致水腫的發(fā)生，但三焦氣機(jī)阻滯以中焦樞紐虛損，氣機(jī)不暢為中心，故云“又因虛不能傳化焉，故腎水泛濫，反以浸漬脾土，于是三焦停滯，經(jīng)絡(luò)壅塞，水滲于皮膚，注于肌肉而發(fā)腫矣”。

2 丹溪“陰水、陽水”學(xué)術(shù)思想論述

自仲景《金匱要略》將水腫稱為“水氣病”，并以表里上下為綱將水腫分為風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗5 型，根據(jù)五臟發(fā)病的機(jī)制及證候不同將水腫分為心水、肝水、肺水、脾水、腎水。宋代醫(yī)家嚴(yán)用和在《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》中首先提出了水腫的陰陽二分，“陰水為病，脈來沉遲，色多青白，不煩不渴，小便澀少而清，大腑多泄……陽水為病，脈來沉數(shù)，色多黃赤，或煩或渴，小便赤澀，大腑多閉。”“陽水者，大概其人素稟陽盛，或有濕熱，久則脾虛，發(fā)為水腫，陰水則純是陽虛，土不制水?！保?］

陰陽水之分類始于嚴(yán)用和，發(fā)揚(yáng)于丹溪翁。丹溪在繼承前人對(duì)水腫的分類前提下，又對(duì)水腫病“陰水、陽水”分類闡述更為詳盡。在《丹溪心法·水腫》篇中提出“若遍身腫，煩渴，小便赤澀，大便閉，此屬陽水……若遍身腫，不煩渴，大便溏，小便少，不澀赤，此屬陰水”“陽病，水兼陽癥者，脈必沉數(shù)；陰病，水兼陰癥者，脈必沉遲”。丹溪認(rèn)為陰水由于臟腑功能受損，正氣虛衰而致；陽水為表、為實(shí)，可以進(jìn)行利水消腫的治法。自丹溪之后，水腫辨證分類逐漸完善，沿用至今?，F(xiàn)在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中將水腫仍然以陰陽統(tǒng)分，風(fēng)水相搏證、濕毒浸淫證、水濕浸漬證、濕熱壅盛證屬于陽水，脾陽虛衰證、腎陽衰微證、瘀水互結(jié)證屬于陰水［5］。陽水一般病程較短，屬表證、實(shí)證；陰水起病緩慢，病程較長，屬里證、虛證或虛實(shí)夾雜證?，F(xiàn)代各醫(yī)家對(duì)水腫臨床分型亦是各具特色，但究其根本，終受嚴(yán)氏與丹溪翁的深刻影響。

3 水腫論治重在補(bǔ)中宮，恢復(fù)脾胃氣機(jī)升降之樞紐

丹溪結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》之“去菀陳莝，開鬼門，潔凈府”之法，在治療上提出“水腫，因脾虛不能制水，水漬妄行，當(dāng)以……補(bǔ)脾，使脾氣得實(shí)，則自健運(yùn)，自能升降運(yùn)動(dòng)其樞機(jī)，則水自行……宜補(bǔ)中、行濕、利小便，切不可下”。記載“水腫”其狀為“目胞上下微起，肢體重著，咳喘怔忡，股間清冷，小便澀黃，皮薄而光，手按成窟，舉手即滿是也。治法：身有熱者，水氣在表，可汗，身無熱者，水氣在里，可下，期間通利小便、順氣和脾俱不可緩耳”，表明丹溪在治療水腫過程中，無論陰水，陽水，在發(fā)汗，利小便同時(shí)均注意健脾。

同時(shí)提出要隨癥化裁，指出“隨病加減，必須補(bǔ)中行濕”，補(bǔ)中行濕重在補(bǔ)益中宮，補(bǔ)益脾氣，脾氣充足則能運(yùn)化水濕；補(bǔ)中行濕的目的在于恢復(fù)中焦氣機(jī)通暢，中焦氣機(jī)通暢，氣機(jī)升降樞紐通暢后則三焦氣機(jī)阻滯得以緩解，在上肺可宣發(fā)肅降，在下腎氣得以蒸騰氣化，故丹溪治療用二陳湯加白術(shù)、人參、蒼術(shù)為主，佐以黃芩、麥門冬、炒梔子制肝木。在此基礎(chǔ)上，腹脹加厚樸，氣機(jī)阻滯加香附、木香，氣陷者加柴胡、升麻，這些加減化裁均是為了恢復(fù)中焦氣機(jī)升降之通暢?！皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”這也是朱丹溪學(xué)術(shù)思想，強(qiáng)調(diào)氣血運(yùn)行通暢的重要性在治療水腫時(shí)的體現(xiàn)。

4 水腫的用藥、飲食禁忌及預(yù)后判斷

在《丹溪心法·水腫》篇中，朱丹溪指出“非五苓、神佑之行水也，宜補(bǔ)中、行濕、利小便，切不可下”，又說“諸家只知治濕當(dāng)利小便之說，執(zhí)此一途，用諸去水之藥，往往多死；又用導(dǎo)水丸、舟車丸、神佑丸之類大下之，此速死之兆”。批駁時(shí)醫(yī)不辨陰陽，妄議下利，《丹溪心法》云“諸家只知治濕當(dāng)利小便之說，執(zhí)此一途，用諸去水之藥，往往多死……蓋脾極虛而敗，愈下愈虛，雖劫效目前，而陰損正氣，然病亦不旋踵而至”。“其間通利小便，順氣和脾，俱不可緩耳。證雖可下，又當(dāng)權(quán)其輕重，不可過用芫花、大戟、甘遂猛烈之劑，一發(fā)不收，吾恐峻決者易，固閉者難，水氣復(fù)來而無以治之也”。從中我們可以看出，丹溪在治療水腫時(shí)重視健脾行氣，調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)升降之樞紐，但切記一定不可隨意攻下。因?yàn)槭褂霉ハ轮ㄖ委熕[會(huì)導(dǎo)致脾虛愈重，即丹溪所謂“蓋脾極虛而敗，愈下愈虛，雖劫效目前，而陰損正氣，然病亦不旋踵而至”。

丹溪在提出用藥禁忌的同時(shí)，又提出了飲食禁忌。指出：水腫家忌食羊頭、蹄肉，因?yàn)槎咝詷O補(bǔ)水，故水腫者食二者百不一愈。臨床中也會(huì)對(duì)水腫患者提出飲食禁忌，例如忌海鮮、牛肉、羊肉、辛辣刺激性食物及酒等。

在提出用藥及飲食禁忌的同時(shí)，丹溪又根據(jù)水腫部位來判斷疾病的預(yù)后。提出“先起于腹，后散于四肢者，可活；先起于四肢，后歸于腹者不治；大便滑泄，與夫唇黑，缺盆平，臍突，足平，背平，或肉硬，或手掌平，又或男從腳下腫而上，女從身上腫而下并皆不治。”

5 丹溪論治水腫學(xué)術(shù)思想對(duì)后世醫(yī)家的影響

5.1 關(guān)于水腫病因病機(jī)學(xué)術(shù)思想的理解與發(fā)揮

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)多認(rèn)為，水腫其病在腎，腎主水，水不自行，賴氣以動(dòng)，水腫是全身氣化功能障礙的一種表現(xiàn)，涉及臟腑多，病本在腎。若外邪侵襲，飲食起居失常，或勞倦內(nèi)傷，均可導(dǎo)致肺不通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開合，終至膀胱氣化無權(quán)，三焦水道失常，水液停聚，泛濫肌膚，而成水腫。其中肺為上極，腎為下源，脾為中樞，負(fù)有轉(zhuǎn)運(yùn)開合樞機(jī)之功能。

在前賢研究的基礎(chǔ)上，可以認(rèn)為“肺脾腎”三臟是以“脾腎虧虛”為病理基礎(chǔ)，在對(duì)疾病認(rèn)識(shí)逐漸加深的過程中，病機(jī)認(rèn)識(shí)也在逐漸完善，結(jié)合丹溪“水者腎主之，土谷則脾主之，唯腎虛不能行水，唯脾虛不能制水”［3］之解，所涉臟腑雖不完全相同，但其有同一性、繼承性。氣血津液的轉(zhuǎn)化與運(yùn)行均依賴肺、脾、腎三臟，氣血津液及水飲均來源于水谷精微，可相互轉(zhuǎn)化，病理上可相互影響。氣血與津液的化生是靠脾主運(yùn)化與升清的功能實(shí)現(xiàn)的，氣血與津液的運(yùn)行則是靠腎陽的溫煦與蒸騰氣化實(shí)現(xiàn)的，津液不行則聚而為水為飲，溢于皮膚而為腫，而水飲反過來又可阻礙氣機(jī)，肺氣失宣，水道失調(diào)，腎氣更虛，脾氣更弱，氣血與津液的化生運(yùn)行更加受限，形成一種惡性循環(huán)。

5.2 關(guān)于水腫治療原則與方法學(xué)術(shù)思想的理解與發(fā)揮

丹溪“健脾利水”學(xué)說在中醫(yī)水腫治療完善發(fā)展過程中，繼承了前賢“去菀陳莝，開鬼門，潔凈府”之法，結(jié)合陰水、陽水分類，在治療上提出大補(bǔ)中宮，看所挾加減，根據(jù)具體情況，見有血瘀者應(yīng)活血化瘀，血寒者溫通經(jīng)脈，氣血虛者補(bǔ)血助氣，兼熱者清熱，為后世醫(yī)家逐漸完善水腫補(bǔ)虛瀉實(shí)的治療方法提供了治療思路。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上繼續(xù)發(fā)展，完善了以陰陽為綱，證見表熱實(shí)證均按陽水處理，凡證見里虛寒證，均按陰水論治的方法。陽水以祛邪為主，可用發(fā)汗、利水、攻逐、解毒、行氣、活血、疏表等法；陰水則以扶正為主，可采用健脾溫腎利水、補(bǔ)氣養(yǎng)陰利水、通陽利水等法。對(duì)于虛實(shí)夾雜之證，當(dāng)分清虛實(shí)標(biāo)本多少，輕重緩急，權(quán)衡兼顧。

丹溪“健脾利水”思想驗(yàn)之臨床，確有療效。如治療腎性水腫、特發(fā)性水腫、婦女更年期內(nèi)分泌失調(diào)水腫等疾病，通過運(yùn)用健脾利水治療，對(duì)患者進(jìn)行臨床觀察，取得了確切療效。水腫患者脾腎虧虛，腎主水，脾主運(yùn)化水濕，腎虛不能行水，脾虛不能運(yùn)化，三焦水道失常，水液停聚，泛濫肌膚，而成水腫。所以，臨床上運(yùn)用健脾益氣法的同時(shí)，重點(diǎn)運(yùn)用利水滲濕或發(fā)汗解表的方法，這樣達(dá)到了標(biāo)本同治的效果。