鐘艷花，唐東暉，沈創(chuàng)鵬

（1.廣州市荔灣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州510140； 2.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州510405）

非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty Liver Disease，NAFLD）是一種肝臟細胞內(nèi)脂肪過度沉積及脂肪變性導致的病理性代謝綜合征，與胰島素抵抗和氧化應激有關(guān)，可發(fā)展形成肝硬化和肝癌［1］。2020 年4 月，國際脂肪肝專家小組發(fā)表共識，將NAFLD 正式更名為代謝相關(guān)脂肪性肝?。╩etabolic associated liver disease，MAFLD）。目前全球MAFLD的患病率達25%［2］，我國的患病率達29.2%［3］，已超過全球水平。更重要的是，MAFLD 顯著增加了糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤等致死致殘性疾病的風險，已經(jīng)成為危害人類的公共健康問題。由此可見，尋找有效的治療方案具有非常重要的意義。結(jié)合多年對陽氣學說的研究，發(fā)現(xiàn)運用平衡針聯(lián)合董氏奇穴治療MAFLD 療效滿意，操作簡單，可重復性強，體會如下，以饗同道。

1 代謝相關(guān)脂肪性肝病的核心病機

中醫(yī)學中無MAFLD 病名，《難經(jīng)》：“以其似覆杯突出，如肉肥盛之狀，故名肥氣”，又曰：“肝之積，名曰肥氣”是關(guān)于本病的最早記錄?，F(xiàn)代醫(yī)家多將其歸于“脅痛”“肥氣”“肝癖”范疇進行辨證論治，普遍認為該病的主要病因病機是過食肥甘厚膩，勞逸失度，或復加情志失調(diào)，肝失疏泄，脾失健運，痰濁內(nèi)生，氣滯血瘀，痰、濕、瘀互搏，積聚于肝。基于此，臨床多用清熱化痰、活血化瘀之品。但是筆者認為陽氣運動失常才是MAFLD 的核心病機。

《素問·陰陽應象大論篇》云：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本?！薄独献印吩唬骸叭f物負陰而抱陽?！标庩柣楦?，相互依存。“陽化氣，陰成形”，功能和結(jié)構(gòu)相互依附。MAFLD 基本病理改變是肝臟細胞的脂質(zhì)堆積，乃屬中醫(yī)“陰成形”，在病理狀態(tài)，“陽氣”運行功能的失常，機體為維持平衡，不斷進行陰陽調(diào)整，進而出現(xiàn)結(jié)構(gòu)的異常?！端貑枴の宄Ｕ笳摗份d：“木曰敷和，火曰升明，土曰備化，金曰審平，水曰靜順?！贝藶槲逍?，萬物離不開“生、長、化、收、藏”，根于五行，四季如此，生命如此，臟腑亦是如此?！端貑枴ち?jié)藏象論》指出：“五運之始，如環(huán)無端?！币揽筷枤馔苿?，五行相貫，環(huán)周不息，生化演變，此即經(jīng)曰“人身一氣爾”，張景岳也指出“天之大寶，只此一丸紅日，人之大寶，只此一息真陽”。《四圣心源·天人解》指出：“戊土為胃，己土為脾。己土上行，陰升化陽，陽升于左，則化為肝，升浮于上，則化為心；戊土下行，陽降化陰，陰降于右，則化為肺，降沉于下，則化為腎”。陽升于左，陰降于右，陽不能升，陰不能降，陽氣運行推動失常，陰津沉積于肝，即《靈樞·百病始生》：“溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”

MAFLD 常由嗜食肥甘厚膩而來，《素問·痹論》言“飲食自倍，腸胃乃傷”，故而很多醫(yī)家從脾胃論治，然何以飲食自倍？筆者認為陽氣運行失常是根本的原因?！端貑枴そ?jīng)脈別論》：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋；食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈；脈氣流經(jīng)，精氣歸于肺；肺朝百脈，輸精于皮毛……”水谷精氣收納、腐熟、運化、散精等無不需要陽氣的推動，陽氣運行失常，不能司其位，或為賊邪，陽旺則物盡燃為灰，機體引食自救，而飲食自倍；或為虛邪，陽氣不行而物不盡燃為碳，必然積于陽氣不升之處，此為肝也。陽氣運行失常，還會產(chǎn)生很多病理產(chǎn)物。從痰濕論治乃當今MAFLD常用治法，雖肥胖之人多痰濕，然究痰濕之來由，自然離不開陽氣氣化溫煦作用失常，故仲景《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》言：“病痰飲者，當以溫藥和之?！绷硗?，肝藏血，主疏泄，有賴于陽氣的溫煦，陽氣運行失常必然導致瘀血生，張麗玲等［4］認為NAFLD 由痰瘀互結(jié)，停積于肝而成。此即《靈樞·五邪》所言“邪在肝，兩脅中痛，塞中，惡血在內(nèi)”。

由此可見，肝之積癖，乃陽氣運行失常，陰津著而不去，同時產(chǎn)生痰濕、血瘀等病理產(chǎn)物，痰濕應去，瘀血當化，然根本還是得恢復陽氣運行之暢通。

2 平衡針平衡陰陽，恢復陽氣運行

平衡針是王文遠教授在中醫(yī)心神調(diào)控理論基礎(chǔ)上結(jié)合神經(jīng)調(diào)控學說，經(jīng)過長期反復的臨床實踐，研究創(chuàng)立的現(xiàn)代針灸療法。其特點是快速針刺、即時效應、針感強［5］。平衡針的取穴遵循了上病下取、下病上取、右病左取，左病右取，遠道取穴、交叉取穴的原則，起到交通經(jīng)脈，從陰引陽，從陽引陰，促使了上下、左右、內(nèi)外、臟腑、經(jīng)脈之間的平衡，故而能平衡陰陽，達到恢復陽氣如環(huán)無端運行之目的。

王文遠教授認為平衡針通過經(jīng)絡(luò)之間的相互聯(lián)系，從而傳遞信息，使神經(jīng)傳入、傳出感受器、中樞環(huán)節(jié)、效應器各部分，形成封閉的循環(huán)通路，調(diào)整和完善病人的平衡調(diào)控系統(tǒng)，對其出現(xiàn)的病理狀態(tài)進行自我干預，達到自我修復平衡的目的”［6］。這與現(xiàn)代研究不謀而合，研究顯示中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)參與了MAFLD 的發(fā)生發(fā)展。

平衡針平衡陰陽治療MAFLD 首選降糖穴。王文遠教授等研究顯示平衡針灸降糖穴能夠明顯降低T2DM 患者血糖和尿糖，改善臨床癥狀和減輕體重［7-8］，除此之外，平衡針灸降糖穴還能改善明顯改善高血壓［9］、高血脂［10］。盡管尚未見其對MAFLD 治療的臨床報道，但是不難得出，針灸降糖穴可以顯著改善代謝綜合征的糖、脂、血壓等因素，MAFLD 作為代謝綜合征在肝臟的表現(xiàn)，其效果自然也是不言而喻的。

降糖穴位于前臂掌側(cè)，肘關(guān)節(jié)至腕關(guān)節(jié)的下1/3 處肌肉間隙，主要分布有前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、前臂掌側(cè)骨間神經(jīng)；針刺特點：針刺正中神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，或前臂掌側(cè)骨間神經(jīng)后出現(xiàn)針感即收針。

除了降糖穴，肺病穴和腰痛穴也是必選之穴。肺主氣，肅殺，為水之上源，腎主水，內(nèi)藏元陰元陽，水液代謝離不開肺腎，交通上下陽氣之運行亦離不開肺腎，而取平衡針之肺病穴和腰痛穴以輔助降糖穴，達到恢復陽氣運行，除痰濕之目的。

3 董氏奇穴刺絡(luò)祛瘀，交通氣血

董氏奇穴乃董景昌先生祖?zhèn)鲾?shù)十代之針灸絕學，是有別于十四正經(jīng)的獨特針灸體系，有特效的奇穴、特殊的針法，以取穴少、見效快、治療范圍廣為特點，其理論淵源與《內(nèi)經(jīng)》一脈相承，但更注重臨床應用實效性，可與傳統(tǒng)針灸相互印證［11］。

董氏奇穴針刺尤其重視“絡(luò)病學說”，認為久病必絡(luò)，重病必癖。誠如經(jīng)云：“人之所有者，血與氣耳”。MAFLD 乃過食肥甘厚膩，勞逸失度緩慢發(fā)展而來，《靈樞·百病始生篇》曰：“腸胃之絡(luò)傷，則血溢于腸外，腸外有寒，汁沫與血相摶，則并合凝聚不得散而積成矣”，故而飲食所傷，久之必然傷血入絡(luò)。《醫(yī)林繩墨》也言：“氣也，常則安，逆則禍，變則病，生痰動火，升降無窮，燔灼中外，血液稽留，為積為聚。”肝屬木，喜調(diào)達，逆變則生痰動火成血瘀，膠著于肝，于是在MAFLD 治療中尋找患絡(luò)，刺絡(luò)放血，決凝開滯，滌痰祛瘀，使惡血邪氣盡出而達到治療的目的。

本研究運用董氏奇穴治療MAFLD，一是重視三棱針刺絡(luò)放血，氣通血活，疾患得除，故診查小腿及腳踝內(nèi)側(cè)皮膚，若有隱在皮表之青筋或紅血絲狀靜脈，點刺出血。二是選取還巢穴、天皇穴、木穴和土穴。還巢穴位于無名指，屬手少陽三焦經(jīng)，《素問·靈蘭秘典論》說：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！比篂樗饸鈾C運行之通道，三焦通行，諸氣運化，水濕可去，痰濕無所依附，氣運正常，氣行血行，瘀血自消。天皇穴是十四經(jīng)之陰陵泉穴，屬足太陰脾經(jīng)，具有健脾化痰，祛濕通絡(luò)之功效。木穴位于足陽明胃經(jīng)門金穴和陷谷穴附近，具有舒肝健脾、調(diào)和肝脾的作用。土穴位于位于足厥陰肝經(jīng)上的火主穴和太沖穴附近，具有柔肝止痛、舒肝健脾的功效。四穴相配，疏肝、健脾、化痰、祛瘀、通調(diào)，穴專力宏，能獲奇效。

董氏奇穴的針法特殊，有動氣針法、倒馬針法、牽引針法和刺絡(luò)療法。筆者主要采用的是刺絡(luò)療法和倒馬針法，倒馬療法即在同一個部位同時取一組董氏奇穴刺之，一般同時取2～3 穴，從而加強療效的一種特殊針法。兩針并用為小倒馬針，三針并用為大倒馬針。筆者臨床體會大倒馬針法效果更佳。

4 典型病例

患者劉某，男，34 歲，2019 年12 月5 日，因公司體檢發(fā)現(xiàn)重度脂肪肝并要求減肥來診。身高175 cm，體重：95 kg，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）：31.02 kg/m2，腹圍：110 cm，從事計算機行業(yè)，工作緊張，經(jīng)常需要熬夜，甚則通宵達旦，飲食以外賣為主，沒時間運動，無嗜酒病史，無肝炎病史等，查看公司體檢報告提示：血糖和肝腎功能未見異常，血尿酸：684 μmol/L，總膽固醇參考范圍8.6 mmol/L，甘油三酯6.4 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.7 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇6.3 mmol/L，泌尿系彩超未見異常，肝膽脾彩超提示：重度脂肪肝，膽囊息肉。

刻見：疲倦乏力，容易犯困，偶有脅肋不適，大便爛，不成形，小便正常，胃納佳，寐尚可。舌質(zhì)淡胖齒印，舌下脈絡(luò)瘀曲，脈沉。西醫(yī)診斷：非酒精性脂肪肝（重度）待查；肥胖癥；血脂異常；膽囊息肉。中醫(yī)辨證：陽氣不足、痰濁夾瘀。針灸處方：降糖穴、肺病穴、腰痛穴、還巢穴、天皇穴、木穴和土穴，右腳踝皮膚浮筋放血。針刺要點：雙側(cè)穴位交替使用，平衡針快進快出，得感即出針；董氏奇穴針灸每次30 min，每周治療兩次，連續(xù)治療三個月，每個月測量體重和腹圍，三個月后復查相關(guān)指標。

2020 年1 月7 日，經(jīng)1 個月來治療，患者精神明顯改善，無疲倦乏力等現(xiàn)象，脅肋不適感已經(jīng)消失，體重：88 kg，BMI：28.73 kg/m2，腹圍：106 cm。繼續(xù)原方案治療。

2020 年2 月5 日，患者無明顯不適，體重：86 kg，BMI：28.08 kg/m2，腹圍：105 cm。經(jīng)追問病史，患者表示近一周來工作壓力大，加班較多，有吃宵夜的情況，囑咐控制飲食，調(diào)整生活節(jié)奏，繼續(xù)原方案治療。

2020 年3 月9 日，患者無明顯不適，體重：78 kg，BMI：28.08 kg/m2，腹圍：95 cm，復查血尿酸：510 μmol/L，總膽固醇參考范圍6.6 mmol/L，甘油三酯4.1 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇2.3 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.3 mmol/L，肝膽脾彩超已經(jīng)轉(zhuǎn)為輕度脂肪肝。

按語：患者青年男性，起居無常，嗜食肥甘，多靜少動，陽氣運行不暢，不能推動津液轉(zhuǎn)化，沉積于肝而出現(xiàn)重度脂肪肝?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗罚骸瓣枤庹撸籼炫c日，失其所，則折壽而不彰，故天運當以日光明。”患者正值壯年，《素問·上古天真論》言：男子“四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯”，奈何患者長期夜臥不寐，導致陽氣大傷，溫煦氣化之力虛弱，故而橫生各種精微物質(zhì)之堆積，煉津成痰，陽虛血瘀，故而脈絡(luò)瘀張。治以平衡針聯(lián)合董氏奇穴，恢復陽氣運行，推動五臟六腑各司其職，兼以化痰祛瘀，故而獲效。

5 體 會

MAFLD 因患病率高和危害大的原因，越來越受到重視，目前現(xiàn)代醫(yī)學對MAFLD 治療的手段有限。針灸是中醫(yī)最具特色治療之一，在治療MAFLD 方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，取得很多可喜的成績，越來越多的臨床研究證實針灸治療的有效性［12-14］，胡鑫才等［15］統(tǒng)計了國內(nèi)發(fā)表的針刺治療MAFLD 的文獻發(fā)現(xiàn)，針灸治療MAFLD 最常用的主穴為足三里、豐隆、太沖、中脘、三陰交、天樞、曲池；常選用的經(jīng)脈是足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、任脈、手陽明大腸經(jīng)，這給臨床提供了一定的指導。但也不難看出，穴位繁雜，各有千秋，療效高低不一，差異較大，給臨床推廣應用帶來一定的困難。

筆者基于多年對陽氣學說研究及臨床實踐，認為盡管MAFLD 的病機有痰濕和血瘀的表現(xiàn)［16］，但是根本原因在于陽氣的運行失常［17］，故而恢復陽氣的運行，才能做到“治病必求于本”。筆者運用平衡針聯(lián)合董氏奇穴，選用降糖穴、肺病穴、腰痛穴、還巢穴、天皇穴、木穴和土穴，以及皮膚浮筋放血。平衡陰陽，交通氣血，恢復陽氣運行之流暢，取得很好療效，且取穴精減，操作簡單，重復性強，值得臨床推廣。