白震寧，王海萍

（1.山西省中醫(yī)院，山西 太原030012； 2.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 晉中030619）

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。氣道對(duì)多種刺激呈現(xiàn)高反應(yīng)性，病理生理特征是廣泛可變的可逆性氣流受限，隨著病程的延長(zhǎng)，可出現(xiàn)氣道結(jié)構(gòu)的改變即氣道重塑。支氣管哮喘屬中醫(yī)學(xué)“哮病”范疇，其病理因素以痰為主，其發(fā)生是宿痰伏肺，遇誘因或感邪誘發(fā)，以致痰氣博結(jié)、壅阻氣道，肺失肅降，肺氣上逆所致。本研究就中西醫(yī)結(jié)合治療支氣管哮喘思路報(bào)道如下。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)支氣管哮喘的認(rèn)識(shí)

《內(nèi)經(jīng)》中無哮病病名，但類似哮病的特征有散在的記載。如《素問·陰陽(yáng)別論》曰：“……起則熏肺，使人喘鳴”，喘鳴即指呼吸急促而有痰鳴聲，雖泛指多種疾病所引起的癥狀，但亦包括哮病在內(nèi)。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》篇：“咳而上氣，喉中有水雞聲，射干麻黃湯主之?！泵鞔_指出哮病發(fā)作時(shí)的特征及治療，并從病理上將其歸屬于痰飲病中的“伏飲”證。元·朱丹溪首創(chuàng)哮喘病名，并闡明病理因素“專主于痰”，提出“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為主”的治療原則，并將本病成為一個(gè)獨(dú)立的病名。《醫(yī)學(xué)正傳》進(jìn)一步對(duì)哮與喘做了明確的區(qū)別，指出：“哮以聲響言，喘以氣息言?！焙笫泪t(yī)家鑒于“哮必兼喘”，一般統(tǒng)稱哮喘，簡(jiǎn)名“哮病”“哮證”。哮病的病位主要在肺，涉及脾腎。其病理因素以痰為主，如朱丹溪所云：“哮喘專主于痰?！碧档漠a(chǎn)生主要由于肺不能布散津液，脾不能輸化精微，腎不能蒸化水液，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成為發(fā)病的“夙根”。其發(fā)病機(jī)制主要?dú)w納為痰氣搏結(jié)，壅阻氣道，肺失宣降。

哮病發(fā)作期為內(nèi)伏之痰，遇感觸發(fā)，發(fā)作時(shí)痰隨氣升，氣因痰阻，痰氣搏結(jié)，壅阻氣道，肺氣升降失常，以致于痰鳴吼響，氣急短促。發(fā)作時(shí)以邪實(shí)為主，可分為寒哮、熱哮、寒包熱哮，發(fā)作遷移不愈，正氣耗傷，則表現(xiàn)為虛哮。間歇期以正虛為主，哮病久發(fā)，氣陰兩傷，肺脾腎俱衰，故以正虛為主。大發(fā)作期正虛與邪實(shí)并見，肺腎同病，病及于心，甚則喘脫。若腎虛氣損，不能攝納肺氣，氣浮于上，不能斂降，久發(fā)可演變?yōu)榉蚊洝?/p>

1.1 哮病發(fā)作期

哮病的治療應(yīng)以發(fā)作時(shí)治標(biāo)，平時(shí)治本為原則。發(fā)作時(shí)以邪實(shí)為主，治當(dāng)祛痰利氣、攻邪治標(biāo)，在分清輕、中、重的基礎(chǔ)上，應(yīng)辨別寒哮、熱哮、痰哮，或寒包熱哮，而分別制定不同的治療方法。同時(shí)注意觀察其病機(jī)轉(zhuǎn)化，有無合并氣滯、血瘀的病理變化。若哮病持續(xù)不緩解，痰液黏稠，可形成“痰栓”，進(jìn)一步加重痰瘀氣阻的情況，出現(xiàn)痰瘀互結(jié)、肺氣上逆的證候表現(xiàn)。在實(shí)際臨床中，在利氣化痰的基礎(chǔ)上加用活血化瘀之品常可提高療效，活血化瘀藥可幫助利氣化痰藥以達(dá)氣血暢行、肺氣宣統(tǒng)的目的。痰瘀阻肺不僅是哮病反復(fù)發(fā)作的根源，而且也是哮病遷延不愈，繼發(fā)肺氣腫、肺心病的重要病理基礎(chǔ)。

1.2 哮病緩解期

哮病反復(fù)發(fā)作，則由實(shí)轉(zhuǎn)虛，而虛實(shí)?？苫橐蚬霈F(xiàn)正虛邪實(shí)，而見痰氣瘀阻、肺腎兩虛、攝納失常之虛哮，治宜扶正祛邪兼施。平時(shí)以正虛為主者，當(dāng)區(qū)別肺脾腎三虛，予補(bǔ)肺、健脾、益腎為法，在治療過程中，以腎虛為根本，緊緊抓住“腎為氣之根”和解決“腎不納氣”這個(gè)關(guān)鍵。用補(bǔ)腎療法防治本病，效果良好。補(bǔ)肺健脾可用玉屏風(fēng)散、補(bǔ)肺湯、六君子湯等，常用中藥有人參、黃芪、黨參、白術(shù)、陳皮等?，F(xiàn)代研究證實(shí)，補(bǔ)脾益氣藥能提高人體的免疫機(jī)能，增強(qiáng)新陳代謝。補(bǔ)腎的有效方藥有腎氣丸，常用的補(bǔ)腎滋陰中藥有熟地、女貞子、沙參、菟絲子、補(bǔ)骨脂、蛤蚧、五味子等。

中醫(yī)藥在哮病緩解期的治療中有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，常見的有效方法有穴位貼敷療法、針灸療法、埋線、穴位注射等療法。其中以穴位貼敷及針灸療法在臨床應(yīng)用更廣泛，療效更佳。穴位貼敷療法是傳統(tǒng)針灸療法和藥物療法的有機(jī)結(jié)合，是一種融經(jīng)絡(luò)、穴位、藥物為一體的復(fù)合性治療方法。該療法療效顯著，且無創(chuàng)傷、無痛苦，無明顯不良反應(yīng)。針灸療法是一種治療哮喘的傳統(tǒng)治療方法，有研究表明針刺能明顯減少支氣管肺泡灌洗液中白細(xì)胞與嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)目，改善炎細(xì)胞浸潤(rùn)，從而緩解哮喘的臨床癥狀。灸法包括普通艾灸、藥物灸、麥粒灸、熱敏灸、溫和灸等。

2 西醫(yī)學(xué)對(duì)支氣管哮喘的認(rèn)識(shí)

目前支氣管哮喘的長(zhǎng)期規(guī)范化治療可使大多數(shù)患者受益。治療哮喘的藥物分為控制性藥物和緩解性藥物?？刂菩运幬镏饕委煔獾缆匝装Y，需要長(zhǎng)期治療，又稱為抗炎藥；而緩解性藥物則按需使用，通過迅速解除支氣管痙攣而緩解哮喘癥狀，又稱為解痙平喘藥。目前臨床用于治療支氣管哮喘的藥物主要有糖皮質(zhì)激素、β2受體激動(dòng)劑、白三烯調(diào)節(jié)劑、茶堿類藥物及抗膽堿能藥。糖皮質(zhì)激素是目前控制哮喘最有效的藥物，激素通過作用于氣道炎癥形成過程中的諸多環(huán)節(jié)，其可通過多種調(diào)節(jié)方式進(jìn)行基因抑制及抑制相關(guān)炎癥因子表達(dá)而發(fā)揮抗炎作用［1］，分為吸入、口服和靜脈用藥。吸入型糖皮質(zhì)激素（inhaled corticosteroids，ICS）全身不良反應(yīng)少，局部抗炎作用強(qiáng)，成為目前哮喘長(zhǎng)期治療的首選藥物。β2受體激動(dòng)劑主要通過激動(dòng)氣道上的β2腎上腺素受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，減少生物介質(zhì)的釋放，從而起到舒張支氣管、緩解哮喘癥狀的作用。分為短效β2受體激動(dòng)劑（shortacting beta2 agonist，SABA）和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（long-acting beta2 agonist，LABA）。SABA 為治療哮喘急性發(fā)作的首選藥物，SABA 應(yīng)按需間歇使用，不宜長(zhǎng)期、單一使用。速效吸入型β2受體激動(dòng)劑在哮喘的慢性治療中對(duì)哮喘癥狀及氣道高反應(yīng)性的控制療效欠佳［2］。LABA 又可分為快速起效和緩慢起效，適用于哮喘反發(fā)作以及哮喘夜間或清晨發(fā)作或加劇的患者，對(duì)嗜酸粒細(xì)胞（eosinophils，EOS）釋放的炎性介質(zhì)也具有調(diào)節(jié)作用［3］。LABA 與ICS 聯(lián)合是目前最常用的哮喘控制性藥物。白三烯調(diào)節(jié)劑通過調(diào)節(jié)白三烯的生物活性而發(fā)揮抗炎作用，同時(shí)可以舒張支氣管平滑肌，是目前除ICS外唯一可單獨(dú)應(yīng)用的哮喘控制性藥物，并可有效降低中、重度或嚴(yán)重哮喘患者的糖皮質(zhì)激素用量［4］。常用的藥物有孟魯司特和扎魯司特。茶堿類藥物通過抑制磷酸二酯酶提高細(xì)胞內(nèi)CAMP 濃度，增強(qiáng)呼吸肌力量，有舒張支氣管和氣道抗炎作用。而較低濃度的茶堿應(yīng)用時(shí)可體現(xiàn)抗炎和調(diào)節(jié)免疫的作用［5］。有口服、靜脈劑型，茶堿的不良反應(yīng)較多，嚴(yán)重者可引起抽搐乃至死亡?？鼓憠A能藥通過阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)張力，從而舒張支氣管，減少黏液分泌，分為SAMA 與LAMA。但抗膽堿能藥對(duì)氣道炎癥及哮喘的速發(fā)、遲發(fā)相反應(yīng)無明顯作用［6］，常用的有異丙托溴銨和噻托溴銨。

3 中西醫(yī)結(jié)合互補(bǔ)治療支氣管哮喘思路

3.1 哮喘急性發(fā)作期

哮喘急性發(fā)作期分為輕度、中度、重度、危重度4 個(gè)級(jí)別。輕度者給予吸入SABA，效果不理想可加緩釋茶堿片或短效抗膽堿能藥物。同時(shí)配合對(duì)證中藥湯劑。屬于寒哮者，治以溫肺散寒、化痰平喘，方用射干麻黃湯加減。屬寒包熱者，治宜解表散寒、清化痰熱，方用越婢加半夏湯或小青龍加石膏湯加減。中度者吸入SABA，聯(lián)合吸入SAMA及激素混懸液，可聯(lián)合茶堿類注射液，若效果差者應(yīng)盡早口服激素，必要時(shí)吸氧。中藥除用上述對(duì)證方藥外，對(duì)屬熱哮者，治宜清熱宣肺、化痰定喘，方用定喘湯加減。屬于痰哮者，治宜滌痰除壅、利氣平喘，方用三子養(yǎng)親湯加葶藶子、厚樸、射干等。重度至危重度者，西藥持續(xù)霧化吸入SABA，聯(lián)合SAMA、激素混懸液以及靜脈給予茶堿類藥物及激素、吸氧，必要時(shí)補(bǔ)液、糾正酸堿失衡及機(jī)械通氣治療。中藥除按上述進(jìn)行辨證論治外，對(duì)于辨證屬虛哮者，治宜補(bǔ)肺納腎、降氣化痰平喘，方用平喘固本湯。對(duì)于喘脫危證，治宜補(bǔ)肺納腎、扶正固脫，方用回陽(yáng)救急湯合生脈散。

在急性發(fā)作期屬于熱哮若兼表寒外束、肺熱內(nèi)郁者，可加石膏配麻黃解表清里；肺氣壅實(shí)，痰鳴喘息不得平臥者，加葶藶子、地龍瀉肺平喘。

3.2 哮喘緩解期

支氣管哮喘在慢性持續(xù)期分為5 級(jí)，每級(jí)都按需使用短效β2受體激動(dòng)劑，2 級(jí)以上分級(jí)根據(jù)病情使用控制性藥物，控制性藥物有ICS、LABA、白三烯調(diào)節(jié)劑、緩釋茶堿、抗IgE 治療等。當(dāng)哮喘達(dá)到控制之后并能維持至少3 個(gè)月以上，可考慮降級(jí)治療。哮病緩解期中醫(yī)治療應(yīng)注意區(qū)別寒熱兼夾轉(zhuǎn)化、分虛實(shí)兼顧標(biāo)本。支氣管哮喘臨床辨證論治要注意區(qū)別寒證與熱證的兼夾轉(zhuǎn)化，如感受外邪誘發(fā)者，寒哮久郁可以化熱而形成寒熱夾雜證或熱哮。熱哮遷延日久，陽(yáng)氣漸衰，亦可轉(zhuǎn)而寒化，表現(xiàn)為寒哮。哮喘發(fā)作時(shí)以邪實(shí)為主，但亦有正虛者，或虛實(shí)夾雜者。緩解期以正虛為主，或虛實(shí)夾雜。臨床治療應(yīng)注意標(biāo)本兼顧，即發(fā)作時(shí)治標(biāo)顧本，平時(shí)治本顧標(biāo)。緩解期扶正治本，對(duì)于預(yù)防哮喘的發(fā)作具有重要意義，包括補(bǔ)土生金法、補(bǔ)脾益氣法、肺腎雙補(bǔ)法、脾腎雙補(bǔ)法等。

總之，哮病反復(fù)發(fā)作，從實(shí)轉(zhuǎn)虛。故治療大法，以發(fā)作時(shí)治標(biāo)，平時(shí)治本為法，發(fā)作時(shí)攻邪，分清寒、熱、痰、瘀，有表證時(shí)兼以解表，平時(shí)治本，分別采用補(bǔ)肺、健脾、益腎的方法。同時(shí)注意分清陰陽(yáng)，給予不同的治療方法。在臨床實(shí)際工作中可采用標(biāo)本同治，宣、降、納并用的治療策略，治療效果較強(qiáng)而持久。

4 支氣管哮喘的中西醫(yī)結(jié)合治療切入點(diǎn)剖析

支氣管哮喘的中西醫(yī)結(jié)合治療是一個(gè)有機(jī)的整體綜合治療，不應(yīng)是簡(jiǎn)單的西醫(yī)加中藥的簡(jiǎn)單的堆砌、疊加。臨床上治療支氣管哮喘中西醫(yī)各有優(yōu)勢(shì)。西醫(yī)往往控制哮喘癥狀較快，但長(zhǎng)期運(yùn)用糖皮質(zhì)激素及β2受體激動(dòng)劑等藥物有一定的不良反應(yīng)。中醫(yī)治療哮喘，其控制癥狀雖不如西醫(yī)那樣迅捷，但其可以從整體進(jìn)行調(diào)整，不僅可以減輕癥狀，而且可以消除病理產(chǎn)物，縮短療程，增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力，預(yù)防復(fù)發(fā)。因此努力探討中西醫(yī)結(jié)合治療支氣管哮喘的臨床切入點(diǎn)具有重要的意義。

4.1 從患者的病情輕重來入手

支氣管哮喘患者的病情輕重分期決定著目前中西醫(yī)治療的側(cè)重點(diǎn)。若患者屬于重度至危重度急性發(fā)作期哮喘，患者呼吸困難顯著，生命體征不穩(wěn)，病情嚴(yán)重。無論從西醫(yī)解決患者的急危重癥的角度，還是依照中醫(yī)“急則治其標(biāo)”的原則，都應(yīng)馬上給予吸氧、生命支持、藥物治療。此時(shí)西藥應(yīng)以解痙平喘、抗炎藥物的霧化吸入及靜脈給藥為主，配合一些化痰宣肺定喘的中藥，則可以較理想的控制病情，改善癥狀，減少并發(fā)癥和病死率。在患者急性發(fā)作期病情屬于輕中度者，則以中西并重的治療策略。在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，給予清化痰熱、化痰泄?jié)?、降逆平喘的中醫(yī)治法，一般病情可以得到較快控制。到了哮喘慢性持續(xù)期，應(yīng)給予抗炎藥物維持治療，必要時(shí)給予控制癥狀的藥物；而中醫(yī)在此期則有較明顯的優(yōu)勢(shì)，在標(biāo)本同治的基礎(chǔ)上，給予宣、降、納并用的治療策略，并可給予如穴位貼敷、針灸按摩等中醫(yī)外治的治療方法，往往可以取得明顯的治療效果。

4.2 從患者的年齡、基礎(chǔ)狀況、基礎(chǔ)性疾病入手

人是一個(gè)有機(jī)的整體，部分患者往往在患有支氣管哮喘的同時(shí)，又合并有高血壓、冠心病、糖尿病等多種基礎(chǔ)性疾病，或患者年歲大，身體狀況差等。此時(shí)在改善患者基礎(chǔ)狀況、緩解患者癥狀、調(diào)節(jié)患者免疫、促進(jìn)患者逐漸康復(fù)等方面，中醫(yī)藥可發(fā)揮獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。在基礎(chǔ)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上可給予健脾、補(bǔ)肺、益腎、固本培元、平調(diào)陰陽(yáng)的辦法，從根本上益氣扶正，改善病情。

4.3 從脾胃論治支氣管哮喘的角度入手

“脾為生痰之源”。脾運(yùn)失司在哮喘發(fā)病中起到重要的作用，脾健胃納正常，氣機(jī)升降有序，則肺氣宣發(fā)肅降才能如常。脾胃氣虛，肺氣不足，衛(wèi)外不固，痰濁內(nèi)生，導(dǎo)致哮喘發(fā)作，日久則又可加重脾胃氣虛。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已明確，食管反流、食物過敏、腹壓增高均是引起哮喘發(fā)作或加劇的重要因素。所以從脾論治哮喘是中醫(yī)理論的特點(diǎn)，也是哮喘緩解期機(jī)體調(diào)整、免疫增強(qiáng)、防治復(fù)發(fā)的重要治法。治療方面可選用如異功散加平喘化痰藥物或參苓白術(shù)散加減，痰濁明顯則可選用二陳湯、三子養(yǎng)親湯等，脾虛明顯則用六君子湯。常用的中藥如黨參、白術(shù)、黃芪、白術(shù)、薏仁、陳皮、茯苓、半夏等。

4.4 從哮喘與瘀血的關(guān)系入手

丹溪云：“哮喘專主于痰?！笨梢娞祵?duì)于哮病產(chǎn)生的重要性。痰濁郁久，會(huì)影響到脈絡(luò)，脈絡(luò)不通，血運(yùn)不暢，可導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生。痰瘀阻肺，形成哮病“夙根”，因此無論在哮喘發(fā)作期或是緩解期，都可適當(dāng)加用活血化瘀之品，做到“氣、痰、瘀”同治。常用活血養(yǎng)血藥物有當(dāng)歸、川芎、丹參、桃仁等。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，活血化瘀類藥物能夠降低IgE 水平、拮抗血小板激活因子、改善微循環(huán)、舒張支氣管平滑肌，起到改善病情的作用。

4.5 從肺與大腸相表里理論入手

肺主宣發(fā)肅降，大腸主傳導(dǎo)、排泄，肺主肅降有序，則大腸傳導(dǎo)正常。痰濁壅肺而腑氣不通是哮喘常見的病理狀態(tài)，可適當(dāng)加入通腑泄熱、潤(rùn)腸通便之品，如大黃、瓜蔞、枳實(shí)、桃仁、火麻仁等，使腑氣通暢，肺氣得以肅降，哮喘得以更好控制。

4.6 從肺與肝的關(guān)系入手

在平時(shí)臨床治療中，往往容易忽視肝在本病發(fā)病過程中的作用。該類患者氣喘的產(chǎn)生主要源于肝郁氣滯、肝火上炎、肝陰血不足。臨證中在一般常用治療哮喘方法的基礎(chǔ)上配合以疏肝、清肝、養(yǎng)肝之法，效果尚好。常用的各種方法有疏肝平喘法，藥用香附、郁金、枳殼等；清肝平喘法，藥用桑白皮、連翹、梔子等；養(yǎng)肝平喘法：藥用沙參、玄參、地骨皮、麻黃等。

4.7 從哮喘與免疫相關(guān)入手

典型的季節(jié)性哮喘與過敏因素密切相關(guān)，患者因體質(zhì)因素易于過敏，接觸塵螨、花粉、藥物等物質(zhì)后引起支氣管平滑肌痙攣和管腔變窄。此種異常改變與患者的免疫異常相關(guān)，故在臨床選用藥物時(shí)可選用抗過敏方劑，用藥包括銀柴胡、炒防風(fēng)、五味子、甘草，以達(dá)到解痙平喘、抗過敏之功。治療哮喘時(shí)隨癥加用鉤藤、薄荷、蟬蛻等，上述藥物的藥理研究發(fā)現(xiàn)均有抗變態(tài)反應(yīng)的作用。

4.8 從哮喘與激素依賴入手

糖皮質(zhì)激素是控制支氣管哮喘的主要藥物，其具有抗炎、抗免疫反應(yīng)等作用，與平喘藥物聯(lián)合使用，效果良好。但使用時(shí)間過長(zhǎng)，用量過大，可導(dǎo)致體內(nèi)激素分泌調(diào)節(jié)功能受損，哮喘反而更易于發(fā)作。激素依賴性哮喘，減撤激素困難，病情易于反跳。根據(jù)病情，分清虛實(shí)，進(jìn)行辨證，恰當(dāng)運(yùn)用中醫(yī)藥治療，對(duì)控制哮喘，減撤激素效果較好。

哮喘急性發(fā)作期以肺腎陰虛、陰精虛衰的重證為主要表現(xiàn)，治療宜用回陽(yáng)救逆固脫為法，可用參附龍牡湯加干姜；氣陰虛衰明顯者，治宜益氣救陰，可用生脈散加味，方用人參、麥冬、五味子、龍骨、牡蠣、炙甘草等。哮喘慢性持續(xù)期患者肺脾腎虧虛之象明顯，可用腎氣丸或右歸飲加黨參、黃芪、炙甘草等，氣陰虛明顯者用生脈散和六味地黃丸滋陰補(bǔ)養(yǎng)肺腎。上述藥物堅(jiān)持服用，可改善激素依賴，甚至部分患者在較短時(shí)間內(nèi)可逐漸減量至停用。

盡管近年來國(guó)內(nèi)外有指導(dǎo)臨床的支氣管哮喘的診療指南，但其治療效果仍有個(gè)體化差異，支氣管哮喘要取得更佳治療效果，仍需要依靠個(gè)體化的中西醫(yī)結(jié)合治療，個(gè)體化治療仍為治療支氣管哮喘取得較理想療效的主要途徑?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，中醫(yī)藥治療支氣管哮喘有較廣泛的藥理效應(yīng)，可作用于支氣管哮喘的諸多病理環(huán)節(jié)，利用中醫(yī)整體辨證，個(gè)體化診療的治療思路和理念，結(jié)合西醫(yī)的微觀形態(tài)學(xué)和分子生物學(xué)及西醫(yī)的靶向治療可產(chǎn)生更好的整體治療效應(yīng)。