張星宇

（內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特）

0 引言

大柴胡湯是張仲景創(chuàng)訂的著名經(jīng)方之一，該方在仲景原書中共4條，分別見于《傷寒論》與《金匱要略》。該方主治少陽(yáng)病見里實(shí)之癥，為古今臨床常用方劑。關(guān)于該方的臨床報(bào)道較多，涵蓋了現(xiàn)代臨床各科，為進(jìn)一步了解該湯的應(yīng)用現(xiàn)狀，本次研究搜集了相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)其現(xiàn)代臨床應(yīng)用的情況做以下綜述。

1 急性胰腺炎的治療

急性胰腺炎是由各種病因?qū)е乱认賰?nèi)的胰酶被激活，引起胰腺組織出現(xiàn)自身消化、水腫、出血及壞死等一系列炎癥反應(yīng)。臨床表現(xiàn)主要有急性上腹疼痛、嘔吐、惡心、發(fā)熱等癥狀，輕者病情有自限性，經(jīng)數(shù)日可自行恢復(fù)，重癥胰腺炎易并發(fā)休克和腹腔炎癥等，危及患者生命。中醫(yī)認(rèn)為胰腺炎屬“癥瘕”“脅痛”“胃脘痛”等病癥范疇，主要是由于情緒及飲食原因?qū)е赂文懫⑽腹δ苁д{(diào)，疏泄不利、肝失調(diào)達(dá)、脾不健運(yùn)、升降不和，濕熱淤積中焦之內(nèi)，中焦氣血失暢，繼發(fā)氣滯血瘀、邪濕壅塞[1]。對(duì)該病癥的主要治療目的在于改善癥狀，調(diào)節(jié)胰腺功能，濕熱、淤結(jié)和氣滯等病機(jī)貫穿于該癥病始終，因此以化瘀、理氣、內(nèi)瀉熱結(jié)為治法，以大柴胡湯治療，方中大黃、枳實(shí)厚樸泄陽(yáng)明熱結(jié)，白芍清利肝膽，生姜、大棗調(diào)和，各藥合用可泄血破瘀，散去肝郁?，F(xiàn)代藥理研究表明大柴胡湯具有顯著的抗炎作用，其能顯著降低患者血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清腫瘤壞死因子及血清丙轉(zhuǎn)氨酶，對(duì)肝臟胰腺血流恢復(fù)有重要的促進(jìn)作用，因此對(duì)感染性重癥胰腺炎具有一定保護(hù)作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，急性胰腺炎的發(fā)生和發(fā)展過程中，氧化應(yīng)激與炎癥反應(yīng)有重要作用，而血清腫瘤壞死因子（TNF-α）在炎癥反應(yīng)中可能起著核心作用，其能誘導(dǎo)白介素-6、白介素-8等各類炎癥因子的產(chǎn)生，促使炎性細(xì)胞共同產(chǎn)生作用，引起胰腺組織水腫甚至壞死，而大柴胡湯有卓著的利膽功效，相關(guān)動(dòng)物研究表明，大柴胡湯可降低急性胰腺炎的轉(zhuǎn)氨酶與TNF-α在體內(nèi)的含量，從而達(dá)到抗炎的功效[2]。任學(xué)明等[3]在其研究中運(yùn)用大柴胡湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療對(duì)肝郁氣滯型胰腺炎患者進(jìn)行治療，研究結(jié)果表明，采用大柴胡湯聯(lián)合西藥治療的患者組治療有效率為95.9%，而單純采取西醫(yī)治療的患者組治療有效率僅為87.7%，此外，大柴胡聯(lián)合西醫(yī)治療的患者組在接受治療7 d后，其尿淀粉酶、血淀粉酶以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)的恢復(fù)時(shí)間明顯比單純西醫(yī)組更短，且大柴胡組患者的TNF-α、IL-8、IL-6等炎癥因子水平的下降速度顯著快于單純西醫(yī)治療的患者。

2 膽汁反流性胃炎的治療

膽汁反流性胃炎是指幽門括約肌功能受各種因素影響失調(diào)后，含有膽汁、胰液等十二指腸內(nèi)容物反流入胃部，導(dǎo)致胃黏膜出現(xiàn)炎癥、糜爛以及出血，胃黏膜屏障功能減弱并發(fā)癥慢性病變。通常以胃部飽脹和不適感為主，伴有腹脹、噯氣、燒心、反酸、惡心、食欲不振等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)胃出血[4]。該病在中醫(yī)上屬于“胃脘痛”“反酸”之癥，在肝胃郁熱，膽胃不和的范疇。病因多由情志不暢、憂思惱怒，致肝失疏泄，邪氣郁結(jié)，郁久化熱，熱移至膽，導(dǎo)致膽腑氣血瘀滯，疏泄不通，膽液不循胃氣下降，逆氣而上。另者或因饑飽失常，疲累過度，導(dǎo)致脾胃虛弱，使膽氣郁滯。該病以脾胃氣虛、升降失常為主要發(fā)病機(jī)制，因此治療關(guān)鍵在于疏肝利膽，和胃降逆[5-8]。如《醫(yī)學(xué)薪傳》曰，“上逆在使之下行”，因此給予大柴胡湯為基礎(chǔ)進(jìn)行加減治療，該方具有和解膽胃、清熱降下、理氣和胃的功效，方中柴胡為君藥，配之以黃芩為臣藥，可除少陽(yáng)之邪，枳實(shí)配以大黃，可行氣消痞、內(nèi)泄陽(yáng)明熱結(jié)、半夏具有和胃降逆之功效，配以生姜可行止嘔之功[9]。生姜配以大棗，可調(diào)和脾胃。嚴(yán)子興等[10]的報(bào)道中對(duì)膽汁反流性胃炎患者給予大柴胡湯治療，其研究結(jié)果指出采取大柴胡湯加減治療膽汁反流性胃炎的效果明顯優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療（鋁碳酸鎂及多潘立酮），大柴胡治療組的患者在經(jīng)治療后，膽汁反流程度明顯低于常規(guī)西醫(yī)治療。此外采取大柴胡湯治療組的噯氣、泛吐苦水、上腹部壓痛、胃脘脹痛、胸悶食少、體重下降等癥狀及體征積分方面明顯有與常規(guī)西醫(yī)治療。其報(bào)道中指出大柴胡湯能夠有效改善胃黏膜病理變化、臨床癥狀、體征，具有調(diào)膽胃、解郁熱、降逆氣、止嘔吐疼痛的功效，上下分治，使諸癥盡除。

3 慢性腎功能衰竭的治療

慢性腎功能衰竭也稱慢性腎功能不全，是有各種因素導(dǎo)致的慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害，導(dǎo)致腎臟萎縮明顯，無法維持基本功能，從而出現(xiàn)水電解質(zhì)平衡失調(diào)。酸堿平衡失調(diào)與代謝物潴留等臨床癥狀，累及全身各個(gè)系統(tǒng)的臨床綜合征。目前，慢性腎功能衰竭已經(jīng)成為威脅人類健康的最主要疾病之一[11-14]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于該病的研究尚未完全明確，在阻止腎功能衰竭進(jìn)展方面的治療也缺乏有效藥物，腎移植術(shù)與透析法是終末期腎衰竭患者的最佳治療方式，但由于腎源有限，價(jià)格昂貴，因此患者受眾小。目前，延緩腎衰竭的惡化速度，從而為代替治療爭(zhēng)取時(shí)間是治療慢性腎衰竭的重要目標(biāo)，中藥治療作為慢性腎衰竭保守治療的一個(gè)重要組成部分，有著其自身獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。慢性腎功能衰竭在中醫(yī)上屬于“溺毒”“虛勞”“關(guān)格”“癃閉”的范疇。導(dǎo)致慢性腎功能衰竭的病因主要可歸為內(nèi)外兩大因素，內(nèi)因多有腎臟病日久不得愈，腎元受損，其他腑臟疾病波及腎臟，導(dǎo)致腎虛失職、濁不得泄，腎臟降濁升清的功能受擾。外因多有使用有毒制品、感六淫之邪傷及腎臟所為。該病屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之癥。因此該病的治療需要根據(jù)實(shí)際病情的發(fā)展，標(biāo)本之緩急、虛實(shí)之轉(zhuǎn)化來進(jìn)行辯證治療。任魯穎等[15]在其研究中采取大柴胡湯聯(lián)合當(dāng)歸芍藥散加減治療，在傳統(tǒng)的大柴胡湯中加入了當(dāng)歸、川芎、澤瀉、六月雪、茯苓。并隨癥加減，陽(yáng)虛者去半夏，添巴戟天和炮附子。陰虛者添女貞子、墨旱蓮與酒山萸肉。方中柴胡調(diào)暢氣機(jī)，疏通肝氣，以“和”為治，川芎活血理氣，白術(shù)、澤瀉與茯苓行化濕健脾利水之功效，白芍當(dāng)歸滋養(yǎng)肝臟，活血通滯。方藥共用有血水同治和肝脾統(tǒng)調(diào)的功效。其研究結(jié)果表示采取大柴胡湯聯(lián)合當(dāng)歸芍藥散治療的試驗(yàn)組治療有效率高達(dá)90.00%，而采用常規(guī)治療的對(duì)照組治療總有效率僅為63.33%。另外，治療前，兩組患者中醫(yī)證候評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)過治療后，試驗(yàn)組患者的中醫(yī)證候評(píng)分下降程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，其研究中還對(duì)兩組患者的肌酐清除率（Creatinine Clearance Rate, CCR）血清總膽固醇（Total Cholesterol, TC）、血肌酐（Serum Creatinine, Scr）、血尿素氮（Blood urea Nitrogen, BUN）及三酰甘油（Three acyl Glycerine, TG）等生化指標(biāo)進(jìn)行了測(cè)定，研究結(jié)果表明，兩組患者在治療前CCR、Scr、BUN、TG、TC等指標(biāo)水平無明顯差異，經(jīng)過治療后，試驗(yàn)組患者的各項(xiàng)生活指標(biāo)水平均明顯優(yōu)于對(duì)照組，因此其在研究中總結(jié)大柴胡湯聯(lián)合當(dāng)歸芍藥散對(duì)慢性腎功能衰竭有卓著的臨床療效，確能改善患者腎功能指標(biāo)與各項(xiàng)臨床癥狀。

4 高血壓性腦出血的治療

高血壓腦出血是臨床常見疾病，患者血壓長(zhǎng)期處于較高的狀態(tài)導(dǎo)致腦底小動(dòng)脈發(fā)生纖維樣和玻璃樣改變，削弱血管壁的強(qiáng)度，當(dāng)患者體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，血壓驟升，導(dǎo)致本來發(fā)生病變的腦部血管破裂出血，從而導(dǎo)致遠(yuǎn)端腦組織缺血壞死。該病起病急，病情發(fā)展迅速，臨床癥狀變化多端，同自然界善行數(shù)變的風(fēng)邪有類似特征，因此在中醫(yī)上也將該病稱為中風(fēng)。臨床表現(xiàn)主要有猝然昏撲、言語(yǔ)不利及半身不遂等癥狀[16]。腦出血發(fā)生后，可導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，包括代謝紊亂、水電解質(zhì)紊亂以及肺部感染等，病情極為兇險(xiǎn)，有極高的致死和致殘率。中醫(yī)認(rèn)為高血壓腦出血屬于“中風(fēng)”“眩暈”等范疇，情志失調(diào)、飲食損傷可損及脾胃，形成邪熱淤結(jié)，循經(jīng)上擾?！秲?nèi)經(jīng)》有載：“逆春氣則少陽(yáng)不生，肝氣內(nèi)變”。一身陽(yáng)氣由少陽(yáng)所主，功主升發(fā)，導(dǎo)致肝郁化火，肝陽(yáng)上亢。另外，肝腎陰虛者水不涵木，加上素日累及濕熱只顧，可致陽(yáng)肝偏抗，上擾清竅，引發(fā)眩暈、因此急性期施治一般采取化痰通絡(luò)、平肝熄風(fēng)、瀉熱解毒等主方，急性期過后，一般給予益氣活血化瘀為大法。大柴胡湯能夠去除少陽(yáng)之邪，可用于高血壓腦出血的治療，方中柴胡疏肝解郁，可通少陽(yáng)之氣，大黃瀉熱通便，可使臟腑淤積之熱排于下焦[17]。白芍有養(yǎng)血收陰、平抑肝陽(yáng)之效，故可安脾斂陰。大黃與枳實(shí)配伍可理氣和血、緩解并積熱痛，黃芩瀉火解毒，有清熱燥濕之功，半夏和胃降濁，暢通理氣。生姜、大棗作為藥引，發(fā)揮調(diào)和脾胃之效。對(duì)于脾胃虛寒者，可添附子、茯苓和黨參，以達(dá)緩解肝氣受寒之效。便秘者輔以木香、蒼術(shù)與芒硝，可瀉下通便，緩解大便黏賦、清火降熱。馮慶琪等[18]在其研究中對(duì)高血壓腦出血患者采取大柴胡湯加減治療，取得較為理想的效果，在其研究中，采取大柴胡湯加減治療聯(lián)合常規(guī)治療的干預(yù)組療效達(dá)80.3%，而常規(guī)治療的對(duì)照組療效僅為60.0%，另外，其研究中還指出，采用大柴胡湯的臨床不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于常規(guī)治療。因此其總結(jié)中提出，采用大柴胡湯治療高血壓腦出血能夠降低發(fā)熱、嘔吐及皮疹等不良反應(yīng)發(fā)生率，藥物副作用小，藥效顯著，能改善患者大腦功能。

5 結(jié)語(yǔ)

雖然目前關(guān)于大柴胡湯藥理的研究比較廣泛，有諸多相關(guān)報(bào)道，但關(guān)于該藥的臨床應(yīng)用仍舊存在一些問題，如大柴胡湯方中各藥的配伍與劑量對(duì)療效影響程度、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與人體病理試驗(yàn)是否相符等，因此仍舊需要強(qiáng)調(diào)辯證論治，不可對(duì)現(xiàn)代藥理研究生搬硬套。