張文星，王 榮

（1. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院 沈陽 110087；2. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科 沈陽 110032）

2019新型冠狀病毒肺炎（Coronavirus disease 2019，COVID-19），本病潛伏期一般為3-7 天，最長為14 天，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、乏力等；胸部CT 表現(xiàn)為多發(fā)的磨玻璃影，進(jìn)一步發(fā)展為呼吸窘迫綜合征、休克、膿毒血癥等，甚至死亡[1]。因其流行性強(qiáng)，發(fā)病急驟，傳變迅速。故有專家認(rèn)為，本病屬于中醫(yī)學(xué)“濕毒疫”的范疇，病位在肺，與急性呼吸綜合征（Severe acute respiratory syndrome corona virus，SARS）相比，本病病機(jī)中“濕”邪較為明顯[2]。近日有專家發(fā)現(xiàn)[3]，在患者糞便中發(fā)現(xiàn)了該病毒，又結(jié)合部分患者在發(fā)病過程中出現(xiàn)腹脹腹瀉等胃腸道癥狀，證實(shí)本病與大腸有關(guān)。本研究基于古今文獻(xiàn)對COVID-19 的臨床報道進(jìn)行分析，旨在從中醫(yī)肺腸同治的角度探討其證治，現(xiàn)報道如下。

1 中醫(yī)古代文獻(xiàn)對COVID-19的記載

吳又可在《瘟疫論·雜氣論》中記載“大約病遍于一方，延門合戶，眾人相同……故為病頗重，因名之癘氣”[4]。吳氏記載雜氣為病的特點(diǎn)：致病種類多樣，患病后癥狀相似，可謂一氣一??；發(fā)病時間多樣，發(fā)病不拘于時節(jié)，非五運(yùn)六氣所能預(yù)判；發(fā)病地點(diǎn)多樣，或城鎮(zhèn)，或村落，發(fā)病不拘于地界；疬氣雖也是雜氣之一，但較其他雜氣較甚，致病較重，故為疫氣。此段中對疫氣的描述與COVID-19 的特點(diǎn)極為相似。因此，可按照疫氣的特點(diǎn)來論治本病。

張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》一書中記載“瘟疫之病，皆新感乖戾之氣而發(fā)……唯防風(fēng)通圣散面面周到”[5]。張錫純認(rèn)為瘟疫皆為感受乖戾之氣而發(fā)病，初起兼惡寒者，為邪從經(jīng)絡(luò)而入，應(yīng)用人參敗毒散以逆流挽舟，匡正托邪；初起兼胸滿口吐黃涎者，為邪從口鼻而入，應(yīng)用藿香正氣散以辛香化濕，辟穢化濁。而防風(fēng)通圣散為表里雙解之劑，治外感風(fēng)寒，內(nèi)有郁熱之證，既治外寒又治內(nèi)熱，方中以防風(fēng)為君，既發(fā)散外感之風(fēng)寒，又宣發(fā)內(nèi)傷之郁熱；病證初起未必一定有里結(jié)，在方中應(yīng)用硝黃一類，體現(xiàn)以瀉代清。

薛雪在《濕熱論》中闡述“濕熱之證，陽明必兼太陰者……孰多孰少，孰實(shí)孰虛，又在臨證時權(quán)衡矣”[6]。薛氏認(rèn)為，濕熱證，濕土同氣，則太陰受邪，臟腑相連，太陰必兼陽明，風(fēng)邪外襲，表里相應(yīng)，則見溫病。太陰內(nèi)傷，濕邪停聚，感受外邪，內(nèi)外相引，則病濕熱。 故苗青等學(xué)者[2,7]認(rèn)為，COVID-19 應(yīng)屬于溫病學(xué)中濕毒疫的范疇。

2 肺腸同治理論在古代疫病中的應(yīng)用

《瘟疫論·九傳治法》中記載“若邪傳里之中下者，心腹脹滿……嘔吐不止，脹清漸除矣”[4]。吳氏認(rèn)為但見心腹脹滿，不嘔不吐，無論大便燥，或熱結(jié)旁流，或協(xié)熱下利，或上中下皆病，皆應(yīng)用承氣導(dǎo)之，上中下邪，順流而下，則嘔吐止，脹滿除。由此可見，吳鞠通認(rèn)為可以從承氣方的角度來治療COVID-19。張錫純云，“初起未必內(nèi)實(shí)……聞之無不咋舌，而不知其有利無弊也”[5]。張錫純認(rèn)為，以瀉代清并不會造成外邪內(nèi)陷，實(shí)為給里熱之邪以出路，外邪自有防風(fēng)、麻黃一類從外散之，因此，張錫純認(rèn)為此病證應(yīng)用以瀉代清從大腸論治，取得良好療效，本法為有利而無弊之法。而本病癥狀輕重不一，輕者可無明顯癥狀，重者可致死亡。其因就在于薛生白所說的，中氣實(shí)者，其病必微。而中氣虛者，其病必危。因此，薛氏強(qiáng)調(diào)，在本病的治療中要重視固護(hù)中焦脾胃之氣。

綜上所述，古代醫(yī)家認(rèn)為，本病的治療要重視兩點(diǎn)：一者要注意應(yīng)用導(dǎo)瀉之法；二者要注意固護(hù)中焦脾胃之氣。而宣白承氣湯既有導(dǎo)瀉之功，瀉下之力又不甚，尚有護(hù)胃之用，結(jié)合患者癥狀，患者大多數(shù)沒有出現(xiàn)嚴(yán)重腑氣不通的表現(xiàn)，甚至有些患者會出現(xiàn)腹瀉，此處用承氣，并非通腑，實(shí)則泄熱，故不能瀉下太過。宣白承氣湯除上述功用外，又能宣降肺氣。因此，在本病的應(yīng)用最為合適。

3 肺腸同治理論的現(xiàn)代應(yīng)用（以宣白承氣湯為代表）

根據(jù)中醫(yī)肺與大腸相表里的理論，承氣湯在呼吸系統(tǒng)疾病尤其是呼吸系統(tǒng)感染性疾病中應(yīng)用廣泛[8-9]。有臨床研究表明，承氣湯能夠緩解肺損傷，減輕肺部水腫滲出，從而改善患者的肺功能[10-11]。且有動物實(shí)驗發(fā)現(xiàn)，承氣湯能夠通過腸道共生菌群抑制輔助性T細(xì)胞17（Th17）/調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（Treg）比值，從而減輕小鼠模型的肺部炎癥[12]，而且能抑制Toll 樣家族受體-4（TLR4）/核因子κB（NF-κB）信號通路，抑制炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生，從而對肺損傷起到保護(hù)作用[13,14]。

宣白承氣湯最早記載于吳鞠通的《溫病條辨》，本方為肺腸同治的代表方劑，方由生大黃、生石膏、瓜蔞皮、杏仁粉組成，具有宣肺定喘，通腑瀉熱之功。方中大黃苦寒，善瀉熱毒、行瘀血、破積滯、通和血?dú)?、安和五臟，吳氏主張用大黃清熱解毒以祛邪，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)大黃具有抗炎、抗病毒和防止肺部疾病等作用[15,16]。生石膏能清肺胃之熱，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)其能夠解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎等作用[17]。杏仁、瓜蔞能夠解痙平喘、止咳化痰，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)杏仁中含有的苦杏仁苷分解后產(chǎn)生微量氫氰酸，從而起到鎮(zhèn)咳平喘等作用[18]，瓜蔞具有鎮(zhèn)咳祛痰、抗炎、提高免疫等藥理作用[19]。由此可見，宣白承氣湯在COVID-19的治療中可以取得良好療效。

4 肺腸同治理論在COVID-19 治療中的應(yīng)用（以宣白承氣湯為代表）

Meta 分析研究發(fā)現(xiàn)宣白承氣湯加減治療新型冠狀病毒肺炎痰熱壅肺型的臨床療效有明顯提高[20]。通過獲取本病3CL 水解酶（3CL protease，Mpro)和木瓜樣蛋白酶（papain-like protease，PLP）的晶體結(jié)構(gòu)，研究發(fā)現(xiàn)宣白承氣湯在本病疫毒閉肺證中分子對接的合理[21]。通過中醫(yī)傳承輔助平臺研究發(fā)現(xiàn)治療本病的藥對中石膏-杏仁最為常用[22]，基于SPSS 分析發(fā)現(xiàn)石膏、杏仁等為治療本病的常用藥物[23]，宣白承氣湯為治療本病進(jìn)展期與危重期較為常用方劑[24]，說明其療效可觀。

李紀(jì)高等[25]在本病的治療中應(yīng)用承氣湯類以通腑泄熱、表里同治，并在文獻(xiàn)記載的醫(yī)案中取得了良好療效。范伏元等[26]在本病的中期，即疫毒陷肺推薦使用宣白承氣湯進(jìn)行治療，以宣肺通腑、潤燥解毒。王金榜等[27]也采用宣白承氣湯對本病進(jìn)行治療以宣暢氣機(jī)，清熱解毒。

通過上述調(diào)查發(fā)現(xiàn)，無論是文獻(xiàn)研究分析還是臨床用藥觀察結(jié)果均發(fā)現(xiàn)，宣白承氣湯在治療本病過程中發(fā)揮的作用不可小覷。

5 小結(jié)

綜上所述，宣白承氣湯作為肺腸同治的代表方，從古至今在溫病的治療中起到了重要作用，本次在新型冠狀病毒肺炎的治療中更是使得中醫(yī)藥的醫(yī)療行業(yè)地位中得以提升。然而本法也有其局限性，吳又可在《瘟疫論》中強(qiáng)調(diào)，“凡年高之人，最忌剝削”，“老年慎瀉，少年慎補(bǔ)”?，F(xiàn)代醫(yī)家也認(rèn)為[28]，臨床應(yīng)用下法時應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況靈活運(yùn)用，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證及用量，中病即止，不可久用，否則容易損傷正氣，導(dǎo)致水液丟失、電解質(zhì)紊亂等，甚至導(dǎo)致病情加重。因此，在應(yīng)用本方進(jìn)行治療時，應(yīng)注意結(jié)合患者的自身狀態(tài)。