李偉珂，王至婉，2＊＊

（1. 河南中醫(yī)藥大學/呼吸疾病中醫(yī)藥防治省部共建協(xié)同創(chuàng)新中心/河南省中醫(yī)藥防治呼吸病重點實驗室鄭州 450046；2. 河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 鄭州 450000）

辨證論治是中醫(yī)診療的核心，證候要素（證素）從證候中拆分出來，是與生理病理相關聯(lián)、以病機學說為基礎的由可量化或觀察的癥狀/體征等信息集合構成的病機單元[1]，同時也是在中醫(yī)理論指導下提煉的診斷單元[2]。證素居于證素辨證體系的核心地位且具備動態(tài)性[2-4]，在辨證中引入證素能進一步深入地揭示中醫(yī)辨證的實質(zhì)及規(guī)律，中醫(yī)辨證論治的復雜性和靈活性多基于此。因此，動態(tài)觀察中醫(yī)證素演變規(guī)律，可為把握病機規(guī)律及臨床辨證提供依據(jù)，有助于進一步提高臨床療效。

1 證素分布研究

證素演變規(guī)律復雜，正如王永炎[5]提出：證素具有內(nèi)實外虛、動態(tài)時空、多維界面、非線性關系的特征，證素演變正是“動態(tài)時空”的體現(xiàn)。證素分布研究是其它證素研究的基礎，因此，研究證素演變規(guī)律首先需研究證素分布，明晰證素分布是揭示證素動態(tài)規(guī)律的基礎。證素通?？煞譃椴∥蛔C素和病性證素[6]。目前，現(xiàn)代醫(yī)家涉及中醫(yī)證素分布方面的研究已比較全面，為證素演變規(guī)律研究奠定基礎。王至婉等[7,8]認為構成慢性阻塞性肺疾?。璺危┓€(wěn)定期的病位證素主要是：肺、腎、脾，病性證素主要集中在虛、陰虛、痰、血瘀等6項；急性加重期病位證素主要是肺、腎、脾這3臟，病性證素主要為痰、熱（火）、血瘀、氣虛；張海龍等[9]在對500 例慢阻肺急性加重危險窗患者證素分布研究中得出，病位證素為肺、腎、脾，病性證素主要為氣虛、痰濕、陰虛、血瘀。李建生等[10]探討了支氣管哮喘處于疾病不同分期下的證素分布情況，發(fā)現(xiàn)急性發(fā)作期病性以痰、寒、飲、熱為主，病位在肺；慢性持續(xù)期病性證素主要是痰、寒、氣虛，病位集中在肺、脾、腎；臨床緩解期病性證素以氣虛、陽虛為主，病位以肺、脾、腎為主。黃遠程等[11]則基于文獻研究探討了慢性萎縮性胃炎癌前病變的證素分布，發(fā)現(xiàn)其病位證素主要為胃，涉及肝脾，病性證素表現(xiàn)為氣滯、氣虛。由此可見，不同疾病狀態(tài)下證素分布多樣，證素分布是證素演變規(guī)律研究的基礎，通過觀察不同分期、不同時點下證素分布特征，探討證素演變規(guī)律，對進一步明晰疾病病機、提高臨床辨證水平具有重要意義。

2 研究設計

科學的研究設計是有效發(fā)掘規(guī)律的前提。研究設計有文獻研究、臨床研究，臨床研究分為橫斷面研究、回顧性研究和縱向研究。

2.1 文獻研究

文獻研究是對已有研究成果的提煉與挖掘[12-13]。文獻研究一般需提前確定研究目的，制定相應的檢索計劃，并進行文獻檢索、篩選、質(zhì)量評價、資料提取及分析等工作[14]，對研究納入的文獻，建立文獻研究數(shù)據(jù)庫，規(guī)范證素名稱，獲得不同時點或不同分期下證素分布情況，以獲得疾病證素的動態(tài)演變規(guī)律。許偉明等[15]通過文獻梳理，圍繞冠心病及其介入術前后、合并其他疾病，歸納出了冠心病的證素演變規(guī)律。趙晨等[16]基于文獻對演變規(guī)律研究的設計形式和要素進行了探討，認為研究基本形式主要表現(xiàn)為橫向的群體化演變，縱向的個體化演變，同時具有定性化、定量化、群體化、個體化、客觀化的特征。

文獻研究屬于二次研究，是在已有證素研究成果的基礎上進行，在一定程度上反應了證素演變的規(guī)律。但目前相關文獻研究中存在選擇的文獻資料集中于某個階段或時點，缺乏對疾病的動態(tài)觀察，容易導致研究結(jié)果不全面，存在一定的偏差，因此目前研究中使用頻率相對較低。

2.2 臨床研究

2.2.1 橫斷面研究

橫斷面研究在短時期或某一時點內(nèi)收集描述性資料，它能夠客觀地反映當前時點下疾病狀態(tài)并能在一定程度上反映所采集的某些資料與疾病之間的聯(lián)系[17]。郭思佳等[18]采用橫斷面研究方法將特發(fā)性肺纖維化患者分為Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期，分析統(tǒng)計不同分期患者的病性及病位證素分布，探討了特發(fā)性肺纖維化不同分期下證素分布情況及其演變規(guī)律，認為氣虛血瘀是疾病的核心證素并貫穿于始終。劉紹能等[19]運用橫斷面調(diào)查的方法，選擇處于慢性乙型肝炎不同時期的1586 例患者為研究對象，分析其證候演變規(guī)律，發(fā)現(xiàn)隨著病情的加重，出現(xiàn)證候復雜程度發(fā)生變化、正氣漸虛等。周迪夷等[20-21]將180 例糖尿病腎病患者進行分期橫斷面調(diào)查，得出糖尿病腎病具有本虛標實的特點，并隨著病情進展，標實之證趨于復雜。

以上這些研究對演變規(guī)律研究進行了積極的探索，但橫斷面研究中選擇的研究對象一般處于同一疾病的不同階段，通過對其不同發(fā)展階段或者時點的證素進行分析，獲得疾病的證素演變規(guī)律，缺乏客觀的不同疾病狀態(tài)下證素相關性的依據(jù)。橫斷面研究是從不同人群、不同時點上所得出的結(jié)論，理論上不易形成證素動態(tài)演變。但其實施可行性較高，因此臨床研究中使用頻率較高。另外，有研究發(fā)現(xiàn)，若將幾個橫斷面調(diào)查綜合分析，也可以獲得不同時點的證素特征，從而獲得疾病證素演變規(guī)律[22]。

2.2.2 回顧性分析

回顧性分析的研究對象需符合過去某個時點的疾病特征，從歷史記錄中追溯從那時開始到其后的研究時刻或者具體某一時點這段時間內(nèi)每一樣本的情況并進行研究[17]。張軍會等[23]通過探討262 例腎結(jié)石患者術前、術后的證素演變與復發(fā)的關系，發(fā)現(xiàn)濕熱下注和腎氣虛更易導致腎結(jié)石復發(fā)。王傳池等[24]系統(tǒng)歸納分析了2017年-2018年有關冠心病辨證分型的文獻，得出了冠心病不同時期證素的分布，認為冠心病主要是“痰”“瘀”“虛”貫穿始終，這可能與證的演變規(guī)律存在一致性。裘濤[25]采用回顧性分析的方法對急性缺血性卒中患者的臨床資料進行分析，發(fā)現(xiàn)發(fā)病初期風證最為突出，隨后出現(xiàn)顯著下降，隨著病情發(fā)展，氣虛的表現(xiàn)逐漸顯現(xiàn)，主導證素逐漸演變?yōu)樘?、瘀，并貫穿于急性期的始終。

回顧性分析一般對既往病例或文獻資料等進行分析總結(jié)，可能存在資料記錄不完整、辨證準確性不高、缺乏統(tǒng)一的研究標準等問題，但在臨床研究中回顧性分析易于實施，能在一定程度上反映初步反應疾病證素的演變規(guī)律。

2.2.3 縱向研究

縱向研究是一種前瞻性研究，通常是針對同一疾病患者，進行持續(xù)的動態(tài)追蹤研究，通過研究不同時點或時段內(nèi)的證素特征[17]，獲得證素的動態(tài)規(guī)律。龔兆會[26]通過分析冠狀動脈支架植入術前、術后1 周、術后3月患者的臨床信息，歸納了冠狀動脈支架植入術后中醫(yī)證候的分布及轉(zhuǎn)歸規(guī)律。皮立宏等[27]探索了51 例經(jīng)rt-PA 溶栓后的急性腦梗塞患者3 個時間點（入院時、溶栓后24 h、溶栓后48 h）的證素，認為溶栓后患者的氣虛、內(nèi)風證得到明顯緩解，其內(nèi)火證改善不佳。何剛等[28]調(diào)查108 例住院中風病患者，在中風病發(fā)病后第3-5 天、14-16 天、45-50 天分別作為第1、2、3觀察點進行辨證量化診斷，得出3個觀察點中氣虛證構成比明顯增加（27.78%→29.63%→63.89%），火熱證（48.15%→41.67%→19.44%）、風 證（55.56%→17.59%→13.89%）構成比逐漸下降，痰證（54.63%→61.11%→62.04%）、血 瘀 證（47.22%→46.30%→58.33%）構成比略有增加。

縱向研究對同一患病人群在發(fā)病后不同時點的疾病特征進行長期動態(tài)觀察，全面反應證素的形成、演變與疾病轉(zhuǎn)歸等，能更加真實地反映疾病在發(fā)生、發(fā)展過程中的證素演變規(guī)律[17]。因此，縱向研究是研究中醫(yī)證素動態(tài)演變規(guī)律的最佳方法。但在具體實施過程中實施難度較大，存在有研究耗時相對較長、患者依從性較差、失訪過多等問題，這些問題均會對結(jié)果造成一定的影響。因此在研究中嚴格的質(zhì)量控制尤為關鍵[20]。

3 方法學研究

證素演變規(guī)律是近年來相關領域研究的熱點，涉及不同程度的臨床研究及理論研究，然而也存在一些問題，如：研究中疾病證候診斷標準不一、臨床研究缺乏理論創(chuàng)新及部分研究分析與挖掘問題的深度不夠等[29]。因此，證素演變規(guī)律研究亟需科學的實驗設計、規(guī)范嚴謹?shù)膶嵤┮约斑m宜的統(tǒng)計學方法[30]。

中醫(yī)癥狀、體征都屬于相對模糊性的描述，將這些模糊性的描述，轉(zhuǎn)變成相對客觀的指標，是形成疾病證素動態(tài)演變規(guī)律研究中的技術關鍵。近年來，隨著臨床流行病學、數(shù)據(jù)挖掘技術、醫(yī)學統(tǒng)計學方法等的不斷完善與應用，為解決這一技術難題提供了強有力的支撐。目前針對中醫(yī)證素演變的數(shù)據(jù)挖掘方法主要有統(tǒng)計方法、非線性混合效應模型、轉(zhuǎn)移概率矩陣等[12,31]。

3.1 統(tǒng)計方法

統(tǒng)計方法是對數(shù)據(jù)的處理和分析，通過一定方式的統(tǒng)計描述與整理，計算出統(tǒng)計數(shù)據(jù)的特征值，通過發(fā)現(xiàn)其數(shù)量的規(guī)律性，為用樣本統(tǒng)計主成分分析量推斷未知總體的參數(shù)提供充分的依據(jù)[32]。邢蓓蓓等[33]采用進行頻率、頻次的方法對肺腺癌晚期患者AP 方案化療前后證素演變進行了初步探討，得出晚期肺腺癌患者AP 方案化療前后其證素演變遵循—定的規(guī)律，病位證素中頻率出現(xiàn)最多的是肺，脾、腎臟在化療前后變化最明顯；病性證素化療前集中為氣虛、痰、飲、濕、熱為主，化療后則是以氣虛、陰虛的表現(xiàn)為主。肖琳等[34]選取2018年9月-2019年6月接受安羅替尼治療的120 例晚期非小細胞肺癌患者，對其使用藥物前后的臨床信息進行頻次、頻率等分析，結(jié)果顯示在化療前后患者出現(xiàn)由氣虛向氣陰兩虛和陰虛內(nèi)熱轉(zhuǎn)變的特征。馬斌等[35]通過對140 例中風病患者發(fā)病不同時點進行臨床觀察，并將第7 天和第14 天的臨床數(shù)據(jù)進行分析，統(tǒng)計發(fā)病第14 天癥狀出現(xiàn)的頻率，并采用因子分析等方法與發(fā)病第7 天證素進行比較，發(fā)現(xiàn)中風病急性期證素演變規(guī)律是痰證在其發(fā)病第7、14 天始終處于第1 位，熱證隨疾病進展，在發(fā)病第14 天構成比逐漸下降。

在證素演變研究中，一般通過頻次、頻率等統(tǒng)計方法，獲得不同時點下證素的分布，在此基礎上進行非線性混合效應模型、證素轉(zhuǎn)移概率矩陣等數(shù)據(jù)分析，因此其在證素演變研究中屬于基礎研究方法。

3.2 非線性混合效應模型

非線性混合效應模型（Nonlinear Mixed Effect Model，NONMEM）最早由Sheiner 等[36]提出，依據(jù)回歸函數(shù)依賴于固定效應參數(shù)和隨機效應參數(shù)的非線性關系而建立的，可以擬合具有隨機效應的Logistic回歸模型[37]，能夠很好地處理同一個體重復觀測數(shù)據(jù)的相關性以及變量之間的非線性關系。如：Florent Baty[38]使用非線性混合模型模擬慢阻肺患者運動試驗期間的氧攝取動力學，混合效應方法得到的估計值顯示標準誤差始終低于恢復期。近年來，非線性混合效應模型受到越來越多關注，并且被引入到多門學科，如藥學、工學、農(nóng)學及林學等，目前在藥代動力學方面使用較為廣泛，對個體特異性反應度較高。如任潔等[39]基于非線性混合效應模型探討了糖尿病對環(huán)孢素A 體內(nèi)藥物代謝動力學的影響，發(fā)現(xiàn)1 型糖尿病大鼠灌胃環(huán)孢素的吸收速率常數(shù)顯著改變，個體間差異現(xiàn)象顯著。韓文迪等[40]采用非線性混合效應模型對成人慢性腎小球腎炎患者他克莫司群體藥動學進行研究，并建立了首個群體藥動學模型，在一定程度上為慢性腎小球腎炎患者的他克莫司個體化給藥提供了借鑒。葉楠等[41]將2072例患者分為使用腎康注射液劑量60 mL和劑量100 mL 兩組，并進行療效評價，采用非線性混合效應模型擬合，以探討混合效應模型在腎康注射液治療慢性腎功能衰竭上市后監(jiān)測中的應用。

證素演變規(guī)律的研究是在動態(tài)觀察多時點的中醫(yī)四診信息，這些信息重復測量，不符合線性數(shù)據(jù)的要求，若采用一般的線性數(shù)據(jù)處理方法很難達到預期結(jié)果。因此，在證素演變規(guī)律研究中更適合于使用非線性混合效應模型。其方法是基于臨床采集的多時點動態(tài)數(shù)據(jù)建立相應的混合效應模型，利用貝葉斯估計獲得疾病平均演變規(guī)律的固定效應，以及代表個體特異演變規(guī)律的隨機效應，從復雜的多時點臨床信息中更好的揭示疾病的演變規(guī)律及其與核心病機的相關性等。

3.3 轉(zhuǎn)移概率矩陣

轉(zhuǎn)移概率矩陣是線性代數(shù)中馬爾可夫鏈中的重要概念，可以將其應用于中醫(yī)證素學研究，經(jīng)過轉(zhuǎn)移概率矩陣的計算，并運用中醫(yī)理論，對中醫(yī)證素內(nèi)在規(guī)律進行分析和闡述[42]，以揭示中醫(yī)證素之間的演變規(guī)律。結(jié)合中醫(yī)理論分析其內(nèi)在聯(lián)系，能總結(jié)不同時期、不同證素之間的病機演變規(guī)律。王穎輝[43]采用轉(zhuǎn)移概率矩陣，動態(tài)、多時點的對糖尿病腎病的證候演變進行了研究，對糖尿病腎病的分期辨證治療具有重要的臨床意義。劉寨華等[44]基于轉(zhuǎn)移概率矩陣的方法，獲得了病毒性心肌炎的證候演變規(guī)律，得出急性期的熱毒侵心證、濕熱蘊結(jié)心脾證熱毒侵心證、氣陰兩傷證發(fā)展到遷延期分別最易轉(zhuǎn)化為大氣下陷證，痰阻心絡證和心脾兩虛證、心血瘀阻證；同時遷延期證候中的陰虛火旺證、氣陰兩虛證發(fā)展到慢性期都大多轉(zhuǎn)化為心血瘀阻證和大氣下陷證，心血瘀阻證和大氣下陷證到了慢性期證型在一定時間內(nèi)保持穩(wěn)定。

轉(zhuǎn)移概率矩陣在證素演變研究中的具體方法是比較不同時點疾病的證素特征，刪除概率較小的轉(zhuǎn)化類型，畫出相應的樹狀結(jié)構圖[22]，從而獲得主要證素的演變規(guī)律。目前有不少學者在研究中對此方法進行了探索[45-46]，在以后的研究中仍需進一步對其有效性進行驗證。

4 研究中需要注意的問題

4.1 不能脫離病證結(jié)合模式

病證結(jié)合理論準確厘定了中醫(yī)證候的外延，證素作為證候的組成單元，因此，在其演變規(guī)律相關研究中不能脫離病證結(jié)合理論存在?！安　迸c“證”所屬于兩個不同層面。“證”通常依附于病，又是對疾病的階段性特征的反映，與疾病的階段性顯著相關[47]?；诓∽C結(jié)合理論，在證素演變研究中需嚴格篩選、制訂研究實施規(guī)范，臨床調(diào)查表需涵蓋具有敏感性和特異性的證素診斷條目，在保證辨證的準確性與規(guī)范性的同時，使患者個體臨床特征得以表現(xiàn)，有助于體現(xiàn)證素的自身演變，同時能在“辨病”的范圍內(nèi)進一步明晰疾病證素的演變，并依托疾病這個載體將不同時點或時期的證素相連接，使證素“動態(tài)時空”的特性得以進一步發(fā)揮，從疾病發(fā)展過程中把握疾病病機的本質(zhì)。

4.2 重視證素演變與客觀性指標的相關性

中醫(yī)學強調(diào)“有諸內(nèi)必形諸外”，疾病證候有規(guī)律的外在表現(xiàn)，因此必然具有規(guī)律的內(nèi)在物質(zhì)基礎[48]，客觀性指標是疾病進展中病理變化的重要體現(xiàn)，也是證素演變的物質(zhì)基礎。以慢阻肺為例，如付玲[49]研究發(fā)現(xiàn)隨C-反應蛋白的升高，慢阻肺中醫(yī)證候出現(xiàn)痰阻型→痰阻血瘀型→氣陰兩虛型的演變趨勢，認為隨病情進展，臟腑日漸虛損，炎癥反應隨之加重；瞿波等[50]對慢阻肺穩(wěn)定期證候與肺功能相關性分析研究中發(fā)現(xiàn)處于慢阻肺穩(wěn)定期的患者，患者第1 秒用力呼氣量由高到低的證候依次是：肺氣虛組、肺脾氣虛組、肺腎氣虛組、肺脾腎氣虛組/氣陰兩虛組，認為隨著患者肺功能的進行性下降，證候由肺本臟虛損，逐漸延伸至脾、腎虧虛，并由單純的氣虛演變?yōu)闅怅巸商摪l(fā)展。劉嘉琪等[51]從客觀指標與證候演變相關性著手，論述了炎性因子、呼出氣一氧化氮、C-反應蛋白、肺功能、凝血功能等方面在慢阻肺證候演變中的影響，對慢阻肺中醫(yī)證候演變規(guī)律予以論述。

在研究中將宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合，借助現(xiàn)代實驗室，對可予以測定或量化、與疾病相關、具有特異性的指標與疾病的證候結(jié)合起來，對證素與微觀指標的線性與非線性關系進行探析，以發(fā)現(xiàn)證素動態(tài)演變的本質(zhì)，這也是深入進行動態(tài)演變研究的重要途徑[47]。

4.3 其它研究層面的積極探索

理論上動物實驗領域、分子層面等也可對疾病證素演變進行探索。目前分子研究領域（基因組學、代謝組學、蛋白組學等）的發(fā)展，為從分子水平探索疾病證素演變提供了技術可能。動物實驗領域是生命科學研究領域的重要組成部分，建立穩(wěn)定的證素演變研究動物模型，建立可重復進行的動物實驗，可完善證素演變研究體系。同時通過其他研究層面的積極探索，可進一步深化中醫(yī)證素演變研究，豐富證素研究理論。

4.4 臨床研究需嚴格的質(zhì)量控制

臨床調(diào)查中涉及的臨床資料較多，其臨床數(shù)據(jù)的填寫、記錄等均能對結(jié)果造成一定的影響，因此在研究中需建立嚴格的質(zhì)量控制與質(zhì)量保證體系，以保證研究結(jié)果的科學可靠。

4.4.1 加強研究者的培訓

一方面在臨床研究實施前應對承擔具體研究任務的研究者進行技術培訓，包括臨床研究方案、病例報告表等，進行一致性培訓，熟悉研究各項工作的操作方法及要點。各類人員要分工明確、合理，具備科學研究實事求是的態(tài)度，客觀記錄受試者情況，認真填寫病例報告表等各項資料。另一方面在研究過程中要求研究人員嚴格執(zhí)行各項標準操作規(guī)范，在完成臨床信息采集、或填寫后，進行自我檢查，并及時接受質(zhì)控小組的檢查。同時設置特定的質(zhì)控員，定期或不定期進行內(nèi)部審查，核查已完成的病例報告表，核對各項資料收集的數(shù)量及質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題并及時予以解決。

4.4.2 重視隨訪

證素演變臨床研究常需長期追蹤隨訪，耗時相對較長，因此加強患者的依從性在證素演變臨床研究中極其重要。一方面研究者要盡可能完全隨訪，擴寬后期隨訪的形式及方法，如電話隨訪、上門隨訪等，同時給與患者以免費化驗、減免部分交通費等補助，以盡量減少失訪人數(shù)，提高隨訪有效率。另一方面，要充分考慮到因失訪導致的研究結(jié)果是否存在偏差及對最終研究結(jié)果產(chǎn)生的影響，并基于此采取相應的措施，以保證研究結(jié)果的科學、準確。

5 小結(jié)

疾病從發(fā)生到發(fā)展是一個動態(tài)的過程，證素作為辨證的最小單元，在疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過程中，也始終處于動態(tài)變化中。因此，其演變規(guī)律的研究顯得尤為重要。證素演變復雜，任何一個可引起單個證素變化的條件（所處時間、環(huán)境）的不同，均可能引起整個疾病證素的變化。

證素演變規(guī)律是近年來相關領域研究的熱點，并取得了一些成果，但仍存在診斷標準不一、臨床研究缺乏理論創(chuàng)新、分析方法較為單一、多數(shù)研究缺乏深入分析與挖掘等問題，難以有效的客觀的獲得疾病證素演變規(guī)律；同時考慮到中醫(yī)臨床信息的復雜、多維且具有非線性的特征，使得證素演變研究的設計及方法學的選擇等方面的研究顯得尤為重要。本文從以上問題入手，著重對證素演變規(guī)律研究設計及方法進行了論述，對證素演變研究中的關鍵環(huán)節(jié)進行了全面闡釋，以期為以后相關研究提供借鑒。在文獻研究、回顧性分析、橫斷面調(diào)查研究基礎上，采用統(tǒng)計方法、非線性混合效應模型、轉(zhuǎn)移概率矩陣等多元統(tǒng)計學方法，積極開展以多中心、大樣本、前瞻性的縱向研究，動態(tài)追蹤觀察不同時點不同分期下疾病證素的演變，不斷提升研究的深度及廣度，進一步完善理論研究，為明晰疾病的病機提供依據(jù)，以進一步提高臨床診療水平。此外，在研究中需要注意始終把握病證結(jié)合理論的指導，加強重視證素演變與客觀性指標的相關性研究，從證素與微觀客觀性指標的線性非線性關系入手，探析證素演變規(guī)律；同時加強對其他研究層面的積極探索，以進一步深化中醫(yī)證素演變研究；為確保研究結(jié)果的科學可靠，還需實行嚴格的質(zhì)量控制體系，加強研究開始前及實施過程中的研究人員的培訓工作，重視對受試者的隨訪工作等。