吳國民,陳胤珍,劉堂義

(1.上海市閔行吳涇社區(qū)衛(wèi)生服務中心,上海 201109;2.上海中醫(yī)藥大學針灸推拿學院中醫(yī)工程學教研室,上海201203)

火罐療法歷史悠久,古稱“角法”,是利用獸角直接吸拔在治療部位進行治療的一種外治法。在中國火罐的歷史發(fā)展可簡單分為 6個時期,①先秦時期,即“角法”罐具材料主要是獸角,最早出處是湖南馬王堆漢墓出土的古醫(yī)書《五十二病方》。②晉唐時期,東晉到隋唐罐具發(fā)生了變化,竹罐逐漸替代獸角。王燾的《外臺秘要》中有多處對竹罐做了詳細介紹,“以墨點上記之。取三指大青竹筒,長寸半,一頭留節(jié),無節(jié)頭削令薄似劍。煮此筒數(shù)沸,及熱出筒,籠墨點處按之”。即為現(xiàn)在南方某些地區(qū)還在使用的煮罐法。③宋金元時期,竹罐已完全替代獸角,操作方法也發(fā)生了變化,竹罐藥煮后備用,需要時再次置于水中煮沸,趁熱吸拔在穴位上。④明代,直接藥罐法出現(xiàn),即治療時將竹罐放入特配的中藥藥液中煮沸,取出直接吸拔在穴位上,又稱“藥筒”,多用于吸拔膿血,可治療癰腫。⑤清代,“火罐”名字開始出現(xiàn),即用陶土燒制成陶罐,因使用投火法拔罐,而稱為“火罐”。⑥現(xiàn)代,為罐具、拔罐方法的多樣化時期,在傳統(tǒng)火罐的基礎上出現(xiàn)了很多新型火罐,如抽氣罐、硅膠罐、電動抽氣罐、磁療罐、遠紅外拔罐等[1-2],極大提高了拔罐的安全性和穩(wěn)定性,并逐漸向數(shù)字化、參數(shù)化方向發(fā)展[3]。

在世界傳統(tǒng)醫(yī)療史上也出現(xiàn)過罐療法,如公元400年,埃及就有火罐和放血療法;中世紀罐療法曾在意大利盛行,文藝復興時期罐療法被傳入到歐洲其他國家[4]。直到 19世紀中期,傳統(tǒng)的西方醫(yī)學逐漸被現(xiàn)代醫(yī)學取代,罐療法逐漸退出醫(yī)療領域,但在 20世紀50年代火罐仍被用來治療一些疾病。進入21世紀,火罐療法作為替代療法,在歐洲再次被引起重視[5]。

臨床上應用罐療法,主要考慮的參數(shù)為負壓及治療時間。另外,“溫度”參數(shù)也日益引起人們的重視,關于“溫度”參數(shù),有兩個方面的問題需要討論。①拔罐是否必須用“熱”的方式?即所謂的拔火罐。②拔罐過程中,治療部位(穴位)處的局部溫度變化,這可能與效應有關。為探討以上物理參數(shù)對罐療法的影響,本文通過對文獻的回顧研究,為罐療法的客觀化研究提供必要的理論依據(jù)。

1 罐療法參數(shù)量化研究的技術

工欲善其事,必先利其器。對火罐療法進行客觀化研究,必須發(fā)展相應的技術和方法。目前,常用的方法是研發(fā)一種數(shù)字化的火罐,即在火罐治療的過程中,通過相關的電子技術,將火罐治療過程中的有關參數(shù)進行實時、動態(tài)的檢測,以了解火罐療法有關參數(shù)特征。有學者[6]研發(fā)一種“中醫(yī)數(shù)字化程控電動拔罐器”,通過單片機及反饋控制,可在罐內形成負壓和正壓,通過反復的正壓與負壓切換,不斷起到傳統(tǒng)罐療法的作用,并在一定程度上模仿推拿療法。這種裝置可以檢測負壓的大小,但其檢測結果是負壓的最大恒定值。劉建平等[7]研發(fā)的“中醫(yī)數(shù)字化火罐”可通過單片微機控制系統(tǒng)設定不同的預定力值,即該治療器形成的負壓是可以量化的。陳緒剛等[8]研發(fā)的數(shù)字式拔罐,在罐內安裝一個壓力傳感器以檢測罐內負壓,并通過預設負壓達到量化罐療的目的。茅昕怡等[9]研發(fā)的智能拔罐器,能實現(xiàn)罐內負壓和溫度的監(jiān)控功能。楊洋等[10-12]研發(fā)的低頻負壓脈動氣流技術形成的負壓罐,在舒服度上優(yōu)于傳統(tǒng)罐具,在鎮(zhèn)痛方面亦優(yōu)于傳統(tǒng)罐具。

以上幾種新的罐療法,通過應用單片機和壓力傳感器技術檢測罐具內負壓,并通過數(shù)據(jù)去控制治療時的負壓,以達到量化的目的。通過這些設備,可以了解傳統(tǒng)罐療法罐內負壓的情況,實現(xiàn)傳統(tǒng)罐療法主要參數(shù)的客觀檢測,但這些設計有一定的局限性,不能完成治療過程的動態(tài)負壓檢測,且不能自由控制負壓大小。

2 罐療法的參數(shù)量化研究

2.1 負壓與療效的關系研究

罐具的負壓是罐療法的基礎。研究負壓的變化與臨床效應的關系,是罐療客觀化的最重要部分,也成為近年來罐療法客觀化的主要內容?，F(xiàn)代研究表明,罐療的負壓能增大局部血流量,提高機體代謝能力,促進細胞再生能力,這可能是罐療法產生生物效應的主要機理。大量研究表明,罐內負壓是決定療效的一個重要因素,也是傳統(tǒng)罐療法客觀評價臨床醫(yī)師水平的因素[13]。

田宇瑛等[14-15]使用激光多普勒血流儀測量拔罐前后血流量的變化,觀察不同負壓的罐療法對皮膚血流量影響,結果顯示負壓的變化會引起皮膚血流量的顯著變化,﹣0.03～﹣0.05 MPa是比較適合的負壓值。研究者建議,為了維持療效,在治療過程中,最低的負壓不低于﹣0.02 MPa。根據(jù)有關文獻記載,臨床拔罐負壓超過﹣0.05 MPa,隨著時間的延長,局部皮膚會有緊縮感、疼痛、起泡等,故建議以﹣0.05 MPa為安全負壓標準。而趙義靜等[16]運用激光散斑血流成像技術觀察各種負壓參數(shù)下健康人體背部皮膚血流量的變化,發(fā)現(xiàn)較大的負壓引起的皮膚血流量變化反而較小。提示負壓不是越大越好,而是有一個作用閾值的。

負壓與療效的關系所涉及的不僅僅是效應的問題,更重要的是安全問題。罐療法最常見的臨床安全問題就是水泡,水泡的產生主要為①負壓太大,直接造成的皮膚損傷;②治療時間過長,長時間的拔罐,即使負壓不大,同樣會造成水泡。只用通過量化研究,才能找出這個相對的安全值。就目前的研究結果來看,﹣0.05～﹣0.06 MPa可能是一個臨界安全負壓值。

罐斑是罐療法治療過程中同時伴有的臨床表現(xiàn),是由毛細血管在罐內負壓的作用下充血、破裂出血導致少量血液流入組織間隙內而形成的。紅細胞發(fā)生溶解會釋放出一種組胺類物質進入血液,增強組織器官的活躍力[17],對運動性疲勞重要指標血清CK的水平恢復有促進作用[18-19],這可能是罐療法的作用機理之一。臨床中罐斑也常被用來輔助診斷疾病和輔助評價治療效果[20]。楊潔[21]通過相關臨床研究發(fā)現(xiàn),罐斑的顏色深淺可能與患者體內的瘀血或受寒程度有關,顏色呈現(xiàn)潮紅或淡紅色可能是陽虛或是慢性疾病,拔罐處皮膚出現(xiàn)水泡則表明體內有寒濕。罐斑是罐療后直接可見的體征,與臨床療效及患者的病理狀態(tài)有關,對這方面進行客觀化的研究,有利于揭示罐療的作用機制和改進罐療法的操作,推進罐療法的量效研究。

大量的臨床經驗提示,罐斑的出現(xiàn)及其特征與患者體質、疾病的性質及拔罐形成負壓的大小密切相關。趙喜新等[22]通過觀察拔罐后不同時間段的罐斑變化,研究留罐的時間、負壓對罐斑的影響。時間分別設定了 10 min、20 min、30 min;負壓分別設定了 0.04 MPa、0.05 MPa、0.06 MPa、0.07 MPa,采用不同組合對身體不同的部位進行拔罐治療,通過對罐斑色度的平均值比較,結果顯示 10 min＞30 min＞20 min,0.07 MPa＞0.06 MPa＞0.05 MPa＞0.04 MPa,負壓越大罐斑的顏色會越深,但治療時間卻沒有呈現(xiàn)線性規(guī)律,最后得出的結論是10 min/0.04 Mpa以上刺激量可以治療疾病。王艷麗等[23]對背部腧穴的罐斑顯色規(guī)律做了相關研究,選擇背俞穴作為觀察對象,留罐時間是10 min,負壓分別是﹣0.04 MPa、﹣0.05 MPa、﹣0.06 MPa、﹣0.07 MPa,研究結果顯示罐斑的深淺﹣0.06 MPa＞﹣0.07 MPa＞﹣0.05 MPa＞﹣0.04 MPa。因此,可以認為負壓越大,罐斑的顏色越深,但有一定的度,到達﹣0.06 Mpa時,罐斑的色度達到一個飽和的狀態(tài),故﹣0.06 Mpa的壓力可能是罐療法的安全閾值。

2.2 罐療法罐內溫度與療效的關系研究

罐內溫度與罐療法的效應關系,一直以來是比較有爭議的話題,以至于抽氣罐出現(xiàn)的時候,人類想當然地認為抽氣罐的臨床療效沒有閃火法的拔罐療效好。由于缺乏客觀的數(shù)據(jù)和臨床循證醫(yī)學依據(jù)的支撐,這種爭議一直被擱置。隨著傳感器和單片技術應用于罐療法的檢測中,這種情況有所改善。李亞明等[24]對罐內溫度的動態(tài)變化進行實驗觀察,在罐內安裝溫度計,用點燃乙醇棉球方法,在罐內反復燃燒直至罐內溫度到達(81.26±6.67) ℃,即可吸拔在治療部位。通過記錄留罐10 min罐內溫度的變化,發(fā)現(xiàn)留罐10 min時的溫度仍高于沒拔罐處的皮膚溫度[(34.73±1.42) ℃]。

罐療法中,負壓與罐內溫度是兩個相關的因素。為了觀察罐療法中“火”的作用情況,筆者課題組在相關研究的過程中發(fā)現(xiàn)了罐內溫度的變化與不同的拔罐負壓產生方式有關,主要表現(xiàn)在罐內溫度的變化趨勢和相對高溫的維持時間。李亞明等[24]對火罐內的負壓及溫度進行相關研究,觀察拔罐即時、2 min、4 min、6 min、8 min、10 min內罐內的負壓值與溫度的變化,結果發(fā)現(xiàn)負壓下降的階段在拔罐后2 min和6 min,并在6 min時趨于穩(wěn)定;在留罐過程中發(fā)現(xiàn),負壓值隨溫度的下降而變小,最后保持不變,變化值為(﹣38±8) KPa～(﹣40±8) KPa。從該研究結果中可以發(fā)現(xiàn),火罐內的負壓變化和溫度成正相關,溫度越高罐內的負壓越大。大量研究表明,罐療法尤其是閃火法確實能夠使治療部位局部皮膚溫度升高[25],但胡亞萍等[26]研究提示傳統(tǒng)閃火法與抽氣法療效差異不明顯。

2.3 罐療時間與療效的相關性研究

罐療法的治療量,應該由負壓的大小及留罐時間長短兩個量決定。傳統(tǒng)的罐療法中,負壓無法定量,且留罐時間也從無定論。臨床上拔罐時間一般多推薦在10 min左右,時間過長罐內皮膚會出現(xiàn)水泡或血泡等。趙喜新等[22]開展了相關研究,觀察不同留罐時間(10 min、20 min、30 min)和負壓的不同組合,結果發(fā)現(xiàn) 20 min時罐斑的色度是比 10 min、30 min時淺,這可能與拔罐引起的毛細血管破裂有關,10 min時,罐內壓強大毛細血管破裂嚴重,血液外溢較多,故罐斑較深。之后血小板凝集,血液不再外滲,罐斑顏色不再加深。因此,拔罐時間延長不一定會產生良性效果,可能會對皮膚組織造成二次傷害。盧靜等[27]研究發(fā)現(xiàn)火罐內負壓的絕對值隨拔罐時間延長而下降,考慮是因為時間長罐體緩慢進氣所致。

此外,有研究者對罐療法的療效是否能持久進行了探討。金蘭等[28]利用激光多普勒血流儀對健康人背部進行火罐前后的血流檢測,拔罐前5 min、1 min和拔罐后5 min、10 min、15 min、20 min分別進行局部皮膚血流檢測,結果發(fā)現(xiàn)拔罐后 5 min,局部皮膚的血流量最高,隨著時間的延長血流量在不斷的下降,20 min時血流下降的數(shù)值和拔罐前1 min幾乎相平。

3 討論

火罐療法作為一種非藥物性療法,在世界范圍的傳統(tǒng)醫(yī)學中均有應用。直觀上了解,影響罐療法的因素主要是罐內負壓和留罐時間。罐內溫度是科研工作者在研究過程中發(fā)現(xiàn)的一個現(xiàn)象,亦可以作為評價罐療法的參數(shù)之一。而罐斑則是作為罐療法最直接的療效評價指標。目前的研究結果表明,①罐療法留罐時間為10 min左右,這與傳統(tǒng)罐療法的經驗相似。②負壓水平為﹣0.06 MPa,在留罐6 min后基本處于穩(wěn)定狀態(tài),建議以﹣0.05 MPa為安全負壓,因為這個負壓水平引起的皮膚血流量變化最大。至于罐內溫度變化,可能與起效的機制有關。③罐內溫度是伴隨罐內負壓變化而變化的一個物理量,溫度不是罐療法起效的主要因素,只是一個結果。因此,對罐療法的負壓進行控制,是罐療法量化的基礎環(huán)節(jié),也是罐療法療效的可控環(huán)節(jié)。

綜上所述,在臨床上采用罐療法治療疾病時,為安全起見負壓可控制在﹣0.05 MPa,時間控制在10 min。但對于老年人或身體弱的患者負壓量需相對降低,可控制在﹣0.04 MPa。身體強壯或需增加局部血流量時,負壓可控制在﹣0.06 MPa。通過數(shù)據(jù)研究,可使臨床上拔罐負壓、時間、溫度更加精準,并通過這些數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)治療量和保健量的區(qū)別。從物理參數(shù)的角度看,決定罐療法療效的主要參數(shù)可能是負壓和留罐時間,但從生理的角度看,可能與拔罐療法引起局部毛細血管功能變化而引起的一系列病理生理變化有關,甚至也可能有心理因素[29-32]。這是一個前后因果的關系,需要深入研究,這一系列研究應從罐療法的物理參數(shù)研究開始。