李曌洋，周艷艷，李瀟

（1. 河南中醫(yī)藥大學(xué), 河南 鄭州 450046；2.河南省中醫(yī)院, 河南 鄭州 450002）

0 引言

崩漏指經(jīng)血非時暴下不止或淋漓不盡，是月經(jīng)周期、經(jīng)期及經(jīng)量均發(fā)生嚴重失常的病證，《血證論》“崩漏者，非經(jīng)期而下血之謂也，少者名曰漏下，多則名為血崩。行經(jīng)而去血過多，如水之流不能止者，亦是血崩”。前者謂之崩中，后者謂之漏下。崩漏為婦科的常見病，亦是疑難危急重癥，屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)異常子宮出血范疇，嚴重影響女性身心健康及生育，嚴重時甚至危及生命。周艷艷副主任醫(yī)師從醫(yī)數(shù)十載，對于崩漏的治療有其獨特的心得體會，總結(jié)出對于臨床崩漏行之有效的經(jīng)驗方-安宮止血方。筆者有幸跟診，受益良多，現(xiàn)將跟師期間導(dǎo)師有關(guān)本病的認識粗淺總結(jié)如下，供同道參考。

1 導(dǎo)師對病因病機的認識

1.1 病因

崩漏病因復(fù)雜，有素體脾虛，情志內(nèi)傷，房勞多產(chǎn)，先天腎氣不足等?！杜谱C治約旨》曰：“蓋血生于心，藏于肝，統(tǒng)于脾，流行升降，灌注八脈，如環(huán)無端。至經(jīng)血崩漏，肝不藏而脾不統(tǒng)，心腎損傷，奇經(jīng)不固，瘀熱內(nèi)積，堤防不固，或成崩，或成漏，經(jīng)血運行，失其常度。”其均認為崩漏的發(fā)生與心肝脾腎有關(guān)，臟腑功能失調(diào)由虛而致瘀等病理的產(chǎn)生，久則傷及脾腎，血氣俱虛，瘀熱內(nèi)積，沖任不固，故而產(chǎn)生纏綿難愈的崩漏。

1.2 病機

《丹溪心法》：“夫婦人崩中者，由臟腑傷損，沖任二脈，血氣俱虛故也?！敝赋霰缆┲饕C是沖任損傷，氣血失調(diào)，胞宮不能制約經(jīng)血，導(dǎo)致子宮藏瀉失常，使血溢脈外。

1.2.1 氣血虧虛，沖任不固

《醫(yī)學(xué)正傳》云：“人之一身，皆氣血之所循行。氣非血不和，血非氣不運，故曰氣主煦之，血主濡之。氣與血無處不有。”氣血關(guān)系密切，不可分割，血無氣不行，氣無血不止。女子以血為源，以血為本，故陰血應(yīng)月而一下，“蓋沖任之血，肝所主也。血海之血，行于絡(luò)脈，女子月事以時下，皆此血也”?！妒備洝罚骸皼_任下為月水，婦人以沖任為本”，女子月經(jīng)正常來潮與氣血充盈密不可分，氣血充盈則月經(jīng)以時下，氣血虧虛，沖任不固，不能制約經(jīng)血，子宮藏瀉失常，則發(fā)為崩漏。崩漏患者長期失血, 在出血的同時, 氣隨血脫, 氣虛益甚, 氣虛統(tǒng)攝不固, 血失固澀而導(dǎo)致血溢脈外, 氣血皆虛[1]。氣血無力固護經(jīng)脈，循環(huán)往復(fù)，造成惡性結(jié)果。

1.2.2 脾腎虧虛，沖任虛損

“月經(jīng)名曰信水，以五行惟土主信，土旺則月水有信，土虛則失信而漏下，甚則崩中矣”，“血乃中州脾土所統(tǒng)攝，脾不攝血，是以崩潰”，“夫血者，水谷之精氣也。”李東垣認為脾為生化之源，由此可見，血由氣生化而來位于中焦，氣血的生化依賴于脾胃運化功能的正常運行，脾氣虧虛，脾胃運化功能失司，脾不統(tǒng)血，則發(fā)為崩漏。正如《濟陰綱目·崩漏門》所言:“夫婦人以血為主,而血隨氣行,所以亡血者,由脾胃有傷,中氣虛弱,不能收攝其血,故氣者,血之統(tǒng)領(lǐng)也。嘗譬之血猶水也,氣猶堤也。堤堅則水不橫決,氣固則血不妄行”。若脾胃虛損，運化失常，升降失調(diào)，水濕內(nèi)停，瘀久而化熱或土虛木旺，迫血妄行，脾胃生化乏源，導(dǎo)致沖任虛損，不能制約經(jīng)血，運血無力，瘀滯胞宮，血不循經(jīng)而外行，可致經(jīng)血下行無序[2]?！侗怡o心書》記載“夫人以脾為母，以腎為根”。脾為后天之本，腎為先天之本，主藏精、主生殖。女性腎氣旺盛, 天癸至, 任通沖盛, 則月事以時下。如果婦人脾氣虛弱，脾胃化生的水谷之精無法填補沖任，致使沖任不足，腎陰難補，加之沖任無脾胃之氣固攝，致使婦人出血如注，崩血不止[3]。

1.2.3 由虛致瘀，瘀血貫穿始終

《景岳全書·婦人規(guī)》曰“崩漏不止，經(jīng)亂之甚也……由漏而淋，由淋而崩，總因血病?！薄吨T病源候論·崩中漏下候》“崩而內(nèi)有瘀血，故時崩時止，淋瀝不斷，名曰崩中漏下?！薄吨T病源候論·婦人雜病諸候·瘀血候》載“月經(jīng)痞澀不通，或產(chǎn)后余穢未盡，因而乘風(fēng)取涼，為風(fēng)冷所乘，血得冷則結(jié)成瘀?！庇纱丝梢娖咔閮?nèi)傷、氣滯血瘀；或寒凝、虛滯致瘀；或經(jīng)期、產(chǎn)后余血未凈而合陰陽，內(nèi)生瘀血；或崩漏日久，離經(jīng)止血為瘀[4]。陽明實熱可灼傷津液，煎熬成瘀血，阻于體內(nèi)，日久化熱，迫血妄行[5]。脾胃虛弱可致氣滯血瘀，腎陽虛衰，無力鼓舞全身津液，氣化與運行乏力，易致血瘀，故無論是脾虛、血熱還是腎虛，皆可導(dǎo)致血瘀或由血瘀轉(zhuǎn)化而來[6]?？傊?，瘀血可阻滯沖任、子宮，使血不歸經(jīng)，溢出脈外而妄行，發(fā)為崩漏，瘀血阻滯是崩漏發(fā)生的關(guān)鍵。

1.2.4 由虛、瘀致熱，迫血旺行，加重疾病

《濟陰綱目·經(jīng)閉門》“血藏于肝，肝氣不升，則熱迫于下，故血不能藏而崩也”，女子以肝為先天，肝藏血，肝腎同源，若勞傷肝血，房耗過度必然使陰血虛損而生內(nèi)熱，熱入血分，迫血妄行，故可見月經(jīng)非時而下，淋漓不盡，成為崩漏[7]；或因情志不暢，肝郁化熱而致崩?！端貑枴り庩杽e論》亦記載“陰虛陽搏謂之崩?！标幉蛔悴荒軘筷?，陽盛于外而致發(fā)熱引起崩漏?！毒霸廊珪D人規(guī)（上）》“婦人傷寒，或勞役，或怒氣，發(fā)熱適遇經(jīng)行，以致熱入血室，或血不止?！笨傊蛞蝠霭l(fā)熱，或素體陽勝血熱或血虛、陰虛發(fā)熱；或情志內(nèi)傷、肝郁化熱、陽明腑熱等導(dǎo)致熱傷沖任，熱入血室，迫血妄行，故而發(fā)為崩漏。

2 治療

《血證論》“吐衄便漏，其血無不離經(jīng)……此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機，故凡血癥總以祛瘀為要。”導(dǎo)師認為氣虛致瘀、久瘀化熱是崩漏發(fā)生的主要原因，導(dǎo)致瘀、熱、虛病理的產(chǎn)生。氣虛、氣滯、血熱、腎虧均可致瘀，在瘀血未形成前，機體處于“瘀血”變的病理變化過程，它是由量變到質(zhì)變的過程[8]。因此“活血化瘀”這一治則貫穿崩漏的整個治療周期，另外本著“急治標，緩治本”的理念，結(jié)合“塞流、澄源、復(fù)舊”治崩三法，臨證之時因人、因病，辨證論治，同時著重從調(diào)理肝脾腎論治。周艷艷副主任醫(yī)師善用化瘀止血、清熱益氣、疏肝健脾補腎之品，根據(jù)其多年治療崩漏的臨床經(jīng)驗用藥，總結(jié)出安宮止血方（黃芪、黨參、白術(shù)、升麻、貫眾、香附、小薊、紅花、酒萸肉、茜草、海螵蛸、炮姜、鱉甲、荊芥）。全方以補氣以攝血，化瘀以止血，寒熱并用，攻補兼施?！把a氣以生血，新血生而瘀血自散矣”。

2.1 方藥配伍

2.1.1 君藥

黃芪、黨參、白術(shù)為君藥，補血益氣健脾。三者共為君藥，補血益氣健脾。其因有三:補其氣則可固血外溢。肺朝百脈，主一身之氣，氣血的正常運行有賴于肺的宣發(fā)肅降功能，給予補肺之黃芪、黨參可通過調(diào)節(jié)五臟六腑之氣血運行，補養(yǎng)沖任胞宮，固攝血液外溢；二因脾胃為氣血化生之源，補脾胃之虛，可促進氣血新生；三則氣機充沛則可促瘀血排出。血為陰物，因陽而動[9]。凡血癥，先分陰陽，有陰虛，有陽虛，《血證論·血下泄證治·崩帶》載“崩中雖是血病，而實則因氣虛也。氣下陷則水隨而瀉，水為血之倡，氣行則水行。宜服補氣之藥以升其水，水升則血升矣，補中益氣治之。”方中黨參偏于陰而補中, 黃芪偏于陽而實表, 二藥相合, 一里一表, 一陰一陽, 相互為用, 益氣之力更宏, 共奏扶正補氣之功[10]。

2.1.2 臣藥

2.1.2.1 升麻

善引脾胃清陽之氣上升，能升陽氣于至陰之下，可引足陽明清氣右旋上行，助黨參、黃芪、白術(shù)以補脾胃中之元氣，益氣升陽固脫，固血外溢。升麻、白術(shù)同用可調(diào)肝。

2.1.2.2 香附

為“血中之氣藥”，非補劑也，用之下氣以推陳，可引血藥至氣分而散郁，有開郁散滯之功?！侗静輦湟げ莶俊酚涊d“氣為血配，血因氣行……香附陰中快氣之藥，氣順則血和暢，然須輔以涼血補氣之藥。故方中配伍香附既可增強參術(shù)補氣攝血之功，亦能助力茜草行血活血之能。

2.1.2.3 茜草

通經(jīng)脈瘀塞，止營血流溢?！侗静菥V目》描述其為“手足厥陰血分之藥也，專于行血活血”，使血止而不留瘀，活血之法亦有二解，一者活血化瘀，二者活血生新，唐容川《血證論·吐血》即有所述:“凡有所瘀，……舊血不去，則新血斷然不生;而新血不生，則舊血亦不能自去也”[11]?！侗静菪戮帯芬嘤涊d“茜草本行血之藥，行血反能止血者，引血之歸經(jīng)耳……茜草之色與血色相同，入之血中，與血相合而同行，遂能引之歸經(jīng)……但既引入于各經(jīng)，即當(dāng)以補陰之藥繼之，則血安而不再沸”，與酒萸肉、鱉甲寒熱并用，達到滋陰清熱以止血，避免熱迫血行之功；升麻、茜草一升一降，配合香附疏肝理氣，共同調(diào)暢全身氣機運行，血隨氣行，推動瘀血排出體外?，F(xiàn)代藥理顯示[12]，茜草炭可以通過影響內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)、升高HGB含量、增大ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率而達到止血作用，茜草既能化瘀,又能止血，即“生行熟止”。

2.1.2.4 紅花

活血通經(jīng)，祛瘀止痛。其質(zhì)輕升浮, 善走外達上, 行血力勝[13]?！侗静輦湟げ莶俊贰吧儆灭B(yǎng)血、多則行血”然其長與行血，最消瘀熱?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》曰:“血氣者, 喜溫而惡寒,寒則泣不能流, 溫則消而去之”, 指出血液具有得溫則行的特點, 需用溫補陽氣活血化瘀的治法[14]。方中祛瘀藥與補益藥同用，扶陽之中孕有活血之意，活血又以扶陽為基礎(chǔ)前提，攻補兼施。

2.1.2.5 酒萸肉

補益肝腎、收斂固澀，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》“其性不但補肝，而兼能利通氣血可知”。與黃芪、白術(shù)同用，增強補益之氣，調(diào)節(jié)沖任，固沖止血；與海螵蛸增強收斂止血之功。

2.2 佐藥

2.2.1 貫眾

具有涼血止血，治下血崩中之功?！侗静菥V目》 李時珍曰：貫眾大治婦人血氣。

2.2.2 小薊

涼血止血，善入血分，最清血分之熱；《本草備要·草部》“小薊能破瘀生新，保精養(yǎng)血，退熱補虛。貫眾、小薊、茜草同用涼血止血之功更甚；與鱉甲同用，一寒一熱，增強其滋陰清熱養(yǎng)血之功，對于血虛發(fā)熱型崩漏效佳。崩漏日久，瘀而化熱，灼傷津液，耗損陽氣，清代葉天士 《臨證指南醫(yī)案》云: “通陽不在溫，而在利小便?！毙∷E有利尿通淋之功，可使熱邪自小便而出，使熱邪有出路，從而使氣機調(diào)達，陽氣運行，發(fā)揮溫陽之功，氣行則血行，瘀血自除。

2.2.3 海螵蛸

入肝腎經(jīng)，收斂止血。海螵蛸配莤草：前者入厥陰肝經(jīng)血分而收斂止血，后者祛瘀而止血使血止而不留瘀，一收一散，相反相成，功在止血而不留瘀，瘀化而血歸常道?，F(xiàn)代研究表明海螵蛸含有的甲殼素、殼聚糖，具有明顯止血效果[15]。

2.3 使藥

2.3.1 炮姜

溫經(jīng)止血，溫中止痛，善走血分，治療沖任虛寒。《馮氏錦囊秘錄·產(chǎn)后雜病門》記載炮姜辛熱而兼苦咸，以火而治火，收其浮熱，且能引血藥入血分，氣藥入氣分，更能去惡生新，有陽生陰長之道，以熱治熱，深合《內(nèi)經(jīng)》之旨，正氣得力外邪自散矣。血得溫則行，血分病變，血熱有塊，加白草，炮姜能使陽生陰退，亦能引血藥入氣分。有從陰引陽, 從陽引陰, 平調(diào)陰陽之效[16]。血瘀為崩漏發(fā)生的主要因素，血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血，故氣不得通，應(yīng)用炮姜溫補陽氣，可推動血隨氣行，減少血瘀發(fā)生。且《溫病條辨》中記載“炮姜引血歸經(jīng)，是補中又有收斂之妙?！彼酝a氣補血之藥并用之耳。其與方中之涼藥相互制約，以免溫補太過而致熱勢更勝，血流不止。

2.3.2 鱉甲

滋陰潛陽，益陰補虛，治厥陰血分之病。《長沙藥解》記載“鱉甲化瘀凝，消癥瘕而排膿血”，鱉甲是為柔中有剛，陰中有陽，以陰既益而陽遂和也。鱉甲、炮姜一涼一熱，攻補兼施，則崩漏自止。

2.3.3 荊芥

引血歸經(jīng)，清頭目之火，通血脈，化瘀血。入之血分之藥中，使血各歸經(jīng)，而不至有妄行之虞；荊芥性升，與升麻入之補氣之中，能提氣以升陽。荊芥本陽藥，而非陰藥。夫荊芥炒黑，則引血歸經(jīng)，生用則引氣歸經(jīng)。引血歸經(jīng)者，有益于血者；引氣歸經(jīng)者，有益于氣?？芍愀皆鰪娛韪卫須庵Γ灰嗫勺羰辜t花、茜草祛瘀之力。荊穗炭入血分，可祛血中之風(fēng)熱，為止血之妙藥[17]。

本方不全在止血，而有補血，又不只補血，更補氣。崩漏之病，血崩之際，血已盡去，僅存一線之氣，以為護持，若不急補其氣以生血，而先補其血而遺氣，則有形之氣恐不能遽生，而無形之氣，必且至盡散。此所以不先補血而先補氣也。然單補氣則血又不易生，單補血而不補火，則血又必凝滯，而不能隨氣而速生。應(yīng)用祛瘀法乃是通因通用,使瘀血去,新血隨經(jīng)隧而行,瘀血不生,則不止而血自止[18]。全方以補氣以攝血，化瘀以止血，寒熱并用，攻補兼施。

3 典型病例

賈某，女，12歲，學(xué)生。2020年04月29日初診，主訴：月經(jīng)淋漓不盡1月余?，F(xiàn)病史：月經(jīng)初潮：2019.12，經(jīng)行7天，量色質(zhì)可。LMP：2020.03.28，經(jīng)行7天，量色質(zhì)可，1周后月經(jīng)復(fù)潮，陰道持續(xù)出血至今，量多，伴腹部不適。2020年04月06日于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，給予口服少腹逐瘀顆粒及中藥（具體不詳）治療，出血未止，出血量增多；2020年04月27日就診于鄭大二附院，給予葆宮止血顆粒后，出血量不減，夾血塊?？淘\：神志清，精神差，面色蒼白，疲勞乏力，時有頭暈，陰道大量出血，血色鮮紅，加血塊，腹部酸痛，無惡心、嘔吐，納眠一般，小便黃，大便干燥。舌淡，花剝苔，地圖舌，脈弦滑，右側(cè)甚。無食物及藥物過敏史，既往體健，無特殊病史可載。輔助檢查：（2020年04月27日鄭大二附院）血常規(guī)：HGB：75g/l；彩超示：內(nèi)膜7.4mm，左側(cè)卵巢呈多囊樣改變；右側(cè)卵巢囊性包塊（建議復(fù)查）；盆腔積液。診斷：崩漏病（脾虛血熱證）處理：1.建議患者住院治療，患者拒絕，堅持要求門診治療。2.給予中藥安宮止血方加減（炙黃芪30g 黃芩15g 麩炒白術(shù)20g炒升麻6g 黨參15g 醋香附15g 小薊10g 茜草10g 海螵蛸30g炮姜3g 黃柏10g 墨旱蓮30g 仙鶴草15g 藕節(jié)炭20g 熟地黃20g荊芥炭10g ）3付，日一劑，150mL濃煎，早晚溫服。3.給予抗貧血藥物對癥治療。

二診：2020年05月01日：服藥后陰道出血量明顯減少，血色鮮紅，夜間出血稍多，夾血塊，偶有小腹疼痛，余癥狀明顯減輕。再次給予上方加地榆30g，減去墨旱蓮、仙鶴草、熟地黃；因外地給予中成藥歸脾丸、知柏地黃丸經(jīng)凈后服。

三診：電話隨訪，用藥后2020年05月04日出血停止，5.19電話隨訪：LMP：2020.5.14，量多，再次給予安宮止血湯＋綿馬貫眾10g、麩炒山藥20g，3付出血停止，囑繼續(xù)隨訪。

按語：青春期腎精未實, 腎氣未充, 在此腎氣不足之時,若勞傷沖任, 不能約束經(jīng)血必然成崩；若素來體虛, 脾胃不健者更甚, 則見“脾胃有虧, 下臨于腎……迫血下漏”, 故需循臟以補之、培之[19]。患者12歲，其生理病理特征“陽常有余，陰常不足；肝常有余，脾常不足”，且“腎—天癸—沖任—胞宮軸”未完全形成，患者脾虛中氣虛弱，沖任不固，血失統(tǒng)攝，則經(jīng)血暴下不止；脾陽虛損日久，無力運化，血行不暢日久成瘀血，瘀而化熱，迫血妄行，血不循經(jīng)而外行，可致經(jīng)血下行無序；由于此時期，處于陰常不足之際，亦可導(dǎo)致陰虛內(nèi)熱產(chǎn)生，熱擾亂沖任血海，灼煉陰血，色鮮紅。治宜補氣攝血，固沖止崩，滋陰清熱。方中黃芪、黨參大補元氣，升陽固本；白術(shù)健脾資血、統(tǒng)血歸經(jīng)；升麻益氣固脫，固血外溢；醋香附理氣調(diào)經(jīng)止痛；黃芩清熱止血；小薊、墨旱蓮涼血止血；海螵蛸、仙鶴草、藕節(jié)炭、荊芥炭收斂止血，其配伍應(yīng)用，可達活血化瘀，“止血不留瘀”之功，而且能夠提高患者的凝血功能[20]；黃柏清熱瀉下焦相火；茜草：行血活血止血；升麻、茜草一升一降，配合香附疏肝理氣，共同調(diào)暢全身氣機運行，血隨氣行，推動瘀血排出體外；墨旱蓮滋補肝腎，山萸肉滋腎養(yǎng)陰、熟地滋陰養(yǎng)血，“于補陰之中行止崩之法”；崩漏日久陰損及陽，佐炮姜引血歸經(jīng)，更有補火溫陽收斂之妙。久病脾虛患兒，腎陽亦虛，治宜益腎健脾；熱邪減退后配合養(yǎng)陰益氣，提防熱去而氣陰大傷?；純簭?fù)診，出血明顯減少，減去墨旱蓮、仙鶴草、熟地黃，加地榆泄熱而涼血止血。本方補氣以攝血，化瘀以止血，寒熱并用，攻補兼施，氣充而血配，陽生而陰長，沖脈得固，崩漏自止。

4 小結(jié)

崩漏相當(dāng)于西醫(yī)的異常子宮出血，可發(fā)生于各個年齡段，給女性的身心健康帶來傷害。導(dǎo)師認為崩漏的治療要因人，因病，病證結(jié)合，辨證治療，同時注意患者的心理疏導(dǎo)及后期的管理治療。導(dǎo)師臨床上應(yīng)用止血方加減治療崩漏取得了顯著的效果，筆者從其病因病機、理法方藥等進行了總結(jié)闡述，以期為臨床上治療崩漏提供新的診療思路及治法。