陳茂芳 張春元 羅國(guó)占 曾 偉 譚美云 吳演文 馬 健

廣東省中山市博愛(ài)醫(yī)院麻醉科，廣東中山 528400

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后最常見(jiàn)的問(wèn)題是疼痛和疲勞，術(shù)后理想的鎮(zhèn)痛應(yīng)以產(chǎn)婦早期活動(dòng)、減少母嬰不良反應(yīng)、加快功能恢復(fù)和早期出院為目標(biāo)[1]。術(shù)后鎮(zhèn)痛不完善可能會(huì)導(dǎo)致阿片類(lèi)藥物過(guò)度使用、產(chǎn)婦功能延遲恢復(fù)、影響母嬰接觸，甚至可能發(fā)展為慢性疼痛，增加產(chǎn)后抑郁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。目前主張多模式鎮(zhèn)痛，減少鎮(zhèn)痛藥物引起的并發(fā)癥[3]。區(qū)域或神經(jīng)阻滯是預(yù)防術(shù)后慢性疼痛的有效方法[4]。超聲引導(dǎo)外周神經(jīng)阻滯技術(shù)逐漸成為麻醉醫(yī)師圍術(shù)期管理的多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)之一。2007年Hebbard 等首次介紹了超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）操作方式[5]。超聲引導(dǎo)下TAPB 有肋緣下、側(cè)路法和后路法，其中側(cè)路法是剖宮產(chǎn)等下腹部手術(shù)常用的阻滯方法[6]，但臨床對(duì)后路法研究較少，故本研究選取收治的60例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，旨在探索超聲引導(dǎo)下后入路TAPB 聯(lián)合患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)鎮(zhèn)痛的效果，以供臨床參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7～10月于中山市博愛(ài)醫(yī)院在腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)的60例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為實(shí)驗(yàn)組（30例）和對(duì)照組（30例）。所有患者和家屬均知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～40歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅱ級(jí)；同意行神經(jīng)阻滯。排除標(biāo)準(zhǔn)：體重指數(shù)（body mass index，BMI）>35 kg/m2；交流障礙；精神病；穿刺點(diǎn)皮膚感染；對(duì)試驗(yàn)藥物過(guò)敏；對(duì)阿片類(lèi)藥物依賴(lài)者。實(shí)驗(yàn)組中，平均年齡（27.07±3.89）歲；平均身高（159.63±3.47）cm；平均體重（64.81±7.24）kg；平均手術(shù)時(shí)間（48.35±12.49）min；平均孕齡（39.21±1.01）周。對(duì)照組中，平均年齡（27.70±4.31）歲；平均身高（160.23±4.89）cm；平均體重（64.43±6.65）kg；平均手術(shù)時(shí)間（48.35±12.49）min；平均孕齡（46.45±10.76）周。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者入室后開(kāi)放靜脈通道，常規(guī)輸注復(fù)方氯化鈉注射液。監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度，采取左側(cè)臥位于L3～4間隙行腰硬聯(lián)合麻醉，在蛛網(wǎng)膜下腔給予0.5%羅哌卡因（AstraZeneca，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20140763，生產(chǎn)批號(hào)：20140715，規(guī)格：10 mL∶100 mg）2.5～3.0 mL，硬膜外導(dǎo)管向頭側(cè)置入4 cm，硬膜外腔給予2%利多卡因（湖北天圣藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42021839，生產(chǎn)批號(hào)：20090716，規(guī)格：5 mL∶200 mg）5 mL 作為實(shí)驗(yàn)劑量，確定硬膜外導(dǎo)管位置正確后，根據(jù)麻醉平面情況硬膜外腔給予0.5%羅哌卡因，使麻醉平面達(dá)到T6。術(shù)后拔除硬膜外導(dǎo)管，兩組均行PCIA。PCIA 參數(shù)設(shè)置：舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171；生產(chǎn)批號(hào)：20050107）150 μg 和托烷司瓊（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050535；生產(chǎn)批號(hào)：20050712）10 mg，用0.9%氯化鈉注射液稀釋至150 mL，背景劑量2 mL/h，PCIA 劑量2 mL/次，鎖定間隔15 min。對(duì)照組不實(shí)施后路TAPB，實(shí)驗(yàn)組在彩色超聲（SonoSite Edge Ⅱ，高頻線(xiàn)陣探頭）下行雙側(cè)后路TAPB，術(shù)后進(jìn)行超聲引導(dǎo)下后路TAPB 方法如下。

產(chǎn)婦取平臥位，醫(yī)者左手持無(wú)菌線(xiàn)性超聲掃描探頭放置于側(cè)腹壁腋中線(xiàn)的位置上，腹壁3層肌肉成像清晰后，探頭往后移，直至看見(jiàn)腰方肌在腹橫肌淺面，在距離探頭1～2 cm 處于超聲束面內(nèi)進(jìn)針，穿刺針由腹壁前內(nèi)側(cè)朝向后側(cè)進(jìn)針直至側(cè)腹壁肌肉與腰方肌之間，回抽無(wú)血無(wú)氣后，予生理鹽水確定間隙后注入0.3%羅哌卡因20 mL，超聲圖像上顯示藥液擴(kuò)散、滲透后，采用同一方法行對(duì)側(cè)TAPB，所有的神經(jīng)阻滯操作、超聲影像等內(nèi)容均由麻醉科醫(yī)師進(jìn)行分析。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組術(shù)后靜息和動(dòng)態(tài)視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分、舒芬太尼用量（術(shù)后0～23 及24～48 h）、自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)（術(shù)后0～23 及24～48 h）、不良反應(yīng)發(fā)生情況、滿(mǎn)意度評(píng)分，并觀察實(shí)驗(yàn)組TAPB 操作相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生情況。

分別于術(shù)后4、8、12、24、48 h 行靜息和動(dòng)態(tài)VAS疼痛評(píng)分，具體如下。0分：無(wú)痛；1～3分：有輕微的疼痛，患者能忍受，能正常生活及睡眠；4～6分：患者中度疼痛，影響睡眠，尚能忍受，需要止痛藥；7～8分：患者有強(qiáng)烈疼痛感，嚴(yán)重影響睡眠，需要麻醉止痛藥；9～10分：無(wú)法忍受，有其他癥狀或被動(dòng)體位。記錄術(shù)后48 h 內(nèi)舒芬太尼用量、產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛次數(shù)。記錄48 h內(nèi)惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制、皮膚瘙癢、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

滿(mǎn)意度調(diào)查工具采用美國(guó)NDNQ12005年注冊(cè)滿(mǎn)意度調(diào)查表，信度系數(shù)為0.892，內(nèi)容包括工作滿(mǎn)意度11個(gè)部分，共71條，根據(jù)11個(gè)部分中不同的條目數(shù)，分別擴(kuò)大相應(yīng)的倍數(shù)，使每個(gè)部分的滿(mǎn)分為100分，使測(cè)得的不同部分的數(shù)值有可比性，根據(jù)美國(guó)NDNQI標(biāo)準(zhǔn)，>60分為高度滿(mǎn)意，40～60分為中度滿(mǎn)意，<40分為低度滿(mǎn)意[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息、動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分的比較

兩組術(shù)后4、48 h 的靜息及動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后8、12、24 h的靜息和動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后8、12、24、48 h 的靜息和動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分分別與本組術(shù)后4 h 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1～2）。

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息VAS評(píng)分的比較（分，±s）

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息VAS評(píng)分的比較（分，±s）

與本組術(shù)后4 h 比較，*P<0.05

組別例數(shù) 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值30 30 1.48±0.64 1.52±0.78 0.2171 0.8289 1.80±0.56*2.15±0.67*2.1954 0.0322 2.05±0.68*2.51±0.78*2.4348 0.0180 2.42±0.71*2.91±0.85*2.4233 0.0185 2.85±0.81*3.21±0.92*1.6086 0.1131

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分的比較（分，±s）

與本組術(shù)后4 h 比較，*P<0.05

組別例數(shù) 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值30 30 1.67±0.73 1.72±0.69 0.2726 0.7861 2.05±0.84*2.55±0.89*2.1596 0.0350 2.80±0.61*3.21±0.86*2.1299 0.0374 4.02±0.78*4.56±0.88*2.5152 0.0147 4.11±0.88*4.49±1.01*1.5537 0.1257

2.2 兩組舒芬太尼用量、自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)、滿(mǎn)意度評(píng)分的比較

術(shù)后0～23 h，實(shí)驗(yàn)組的舒芬太尼用量及自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后24～48 h 的舒芬太尼用量少于對(duì)照組，滿(mǎn)意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后24～48 h 的自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

表3 兩組舒芬太尼用量、自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)、滿(mǎn)意度評(píng)分的比較（±s）

表3 兩組舒芬太尼用量、自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)、滿(mǎn)意度評(píng)分的比較（±s）

組別例數(shù) 術(shù)后0～23 h 舒芬太尼用量（μg）術(shù)后24～48 h 舒芬太尼用量（μg）術(shù)后0～23 h 自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)（次）術(shù)后24～48 h 自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)（次）實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值30 30 55.12±5.05 60.38±6.02 3.6665 0.0005 126.35±10.84 134.05±16.80 2.1094 0.0392 2.53±1.03 3.86±1.33 4.3305 0.0001 3.07±1.31 3.73±1.70 1.6844 0.0975滿(mǎn)意度評(píng)分（分）89.30±1.13 77.59±1.01 42.319 0.000

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

48 h 內(nèi)，實(shí)驗(yàn)組3例發(fā)生惡心、嘔吐，對(duì)照組4例發(fā)生惡心、嘔吐；兩組均未出現(xiàn)頭暈、呼吸抑制、皮膚瘙癢、尿潴留。兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.4 實(shí)驗(yàn)組TAPB 操作相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生情況

實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行彩色超聲引導(dǎo)下后路TAPB時(shí)未出現(xiàn)臟器損傷、誤入腹腔、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯、局麻藥中毒反應(yīng)。

3 討論

子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁痛覺(jué)起源于腹部手術(shù)切口內(nèi)部的傷害感受器，經(jīng)腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間分布的神經(jīng)分支傳遞到對(duì)應(yīng)脊髓前角，通常是T10～L1節(jié)段脊髓神經(jīng)。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，于L3～4硬膜外腔置管行自控硬膜外鎮(zhèn)痛，部分患者鎮(zhèn)痛效果欠佳，考慮由于手術(shù)過(guò)程對(duì)腹部肌肉進(jìn)行縱向鈍性分離，致使術(shù)后疼痛位置不僅限于T10～L1，向上腹部遷移至T7～8，同時(shí)椎管內(nèi)使用阿片類(lèi)藥物及臥床引起腸麻痹、腹脹，增加患者的疼痛及不適感。隨著術(shù)后快速康復(fù)理念的提出，多模式鎮(zhèn)痛逐漸成為剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的核心[7]。PCIA 聯(lián)合局部進(jìn)行阻滯麻醉目前已廣泛地應(yīng)用于腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛中。腹部前外側(cè)肌肉由淺入深依次為腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，其中腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜被稱(chēng)為腹橫肌筋膜或腹橫肌平面。Carney 等2011年報(bào)道TAPB 的鎮(zhèn)痛范圍取決于注射藥物的部位和藥物在體內(nèi)的擴(kuò)散方式，同時(shí)研究報(bào)道了超聲引導(dǎo)后路法[8]。后路法將局部麻醉藥物注射在側(cè)腹部肌肉與腰方肌之間，局部麻醉藥物會(huì)沉積在腹橫筋膜和腰方肌之間，如果患者組織比較疏松，藥物會(huì)沿著胸腰筋膜擴(kuò)散至椎旁間隙，產(chǎn)生椎旁阻滯[9-10]，這使得后路TAPB 范圍變大，阻滯平面可達(dá)T5～L1神經(jīng)支配范圍。

低濃度羅哌卡因具有運(yùn)動(dòng)感覺(jué)阻滯分離、作用時(shí)間長(zhǎng)、毒性低等優(yōu)點(diǎn)。Staker 等[11]報(bào)道稱(chēng)羅哌卡因用于TAPB 半數(shù)有效量（50% effective dose，ED50）為2.70 mg/kg（95%CI：2.37～3.03）。Canturk[12]認(rèn)為在TAPB中羅哌卡因濃度為0.2%～0.5%。許福生等[13]研究指出羅哌卡因在TAPB 用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的濃度為0.2%～0.5%或3 mg/kg。故本研究采用0.3%羅哌卡因，每側(cè)注射量為20 mL。本研究中，無(wú)患者出現(xiàn)局麻藥全身毒性反應(yīng)。

本研究選用超聲引導(dǎo)下后路雙側(cè)TAPB 進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，兩組產(chǎn)婦的一般情況和手術(shù)時(shí)間無(wú)差別。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后8、12、24 h 的靜息和動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，術(shù)后0～23 h，實(shí)驗(yàn)組的舒芬太尼用量及自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后24～48 h 的舒芬太尼用量少于對(duì)照組，滿(mǎn)意度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后4、48 h 的靜息及動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示后路TAPB聯(lián)合PICA 在術(shù)后24 h 內(nèi)可以為剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦提供更好的鎮(zhèn)痛效果，故實(shí)驗(yàn)組24 h 內(nèi)舒芬太尼消耗量少于對(duì)照組（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組4 h 靜息、動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分與對(duì)照組無(wú)明顯差異（P>0.05），考慮是腰硬聯(lián)合麻醉的效果還沒(méi)消退所致。馮麟[14]研究表明，雙側(cè)側(cè)路TAPB 對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛作用時(shí)間短，僅持續(xù)到術(shù)后6 h。一項(xiàng)Meta分析比較了側(cè)路法和后路法TAPB在641例下腹部手術(shù)患者中的效果，表明后路TAPB較側(cè)路法能為患者提供更好的鎮(zhèn)痛效果，持續(xù)的時(shí)間更長(zhǎng)，而且減少了術(shù)后48 h 內(nèi)嗎啡的用量[15]。本研究結(jié)果與其研究結(jié)果一致，后路TAPB 用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛可提供長(zhǎng)達(dá)23 h 鎮(zhèn)痛效果，并減少舒芬太尼的消耗量，考慮是因?yàn)楹舐稵APB 藥物會(huì)沉積在腹橫肌筋膜和腰方肌間，藥物容易擴(kuò)散到椎旁間隙，特別是胸腰段神經(jīng)根更近的地方，從而有助于擴(kuò)大阻滯范圍。后路TAPB 術(shù)后早期的較好鎮(zhèn)痛效果，可以減少靜脈鎮(zhèn)痛23 h 內(nèi)芬太尼的藥量，且能夠減少24～48 h舒芬太尼用量，提高滿(mǎn)意度，這與其他研究結(jié)果基本一致[16-17]。

在不良反應(yīng)方面，兩組均出現(xiàn)惡心、嘔吐，但比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組均無(wú)頭暈、呼吸抑制、皮膚瘙癢尿潴留。進(jìn)行TAPB時(shí)，是在彩色超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，輕易地辨認(rèn)出機(jī)體的血管、肌肉以及神經(jīng)等組織，可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)進(jìn)針路徑，且能較清晰地觀察到注射藥物后藥液的擴(kuò)散，顯著增加病患的阻滯成功率，也確保手術(shù)的安全性，故實(shí)驗(yàn)組未出現(xiàn)臟器損傷、誤入腹腔、局部血腫、局麻藥全身毒性反應(yīng)。有研究報(bào)道，后路TAPB可導(dǎo)致下肢活動(dòng)障礙，主要表現(xiàn)為股四頭肌肌力下降，推測(cè)可能是因?yàn)樗幬镅刂蹬蚤g隙擴(kuò)散至腰大肌周?chē)?，引起了股神?jīng)阻滯[18-19]。本研究未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦出現(xiàn)股四頭肌肌力下降，考慮是因?yàn)楹舐稵APB 導(dǎo)致下肢活動(dòng)障礙多出現(xiàn)于年老、體弱、腹壁肌肉發(fā)育不健全的兒童[20]，而本研究對(duì)象為健康年輕產(chǎn)婦，且產(chǎn)婦術(shù)后12 h 臥床，不易觀察到股四頭肌肌力下降。

綜上所述，B 超引導(dǎo)下雙側(cè)后路TAPB 聯(lián)合PICA可以安全地應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少阿片類(lèi)藥物用量，提高滿(mǎn)意度，值得推廣為多模式鎮(zhèn)痛方式之一。