李 粹 金 蓉 林榮軍△

(1青島大學(xué)附屬醫(yī)院，青島 266003；2濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，濟寧 272029)

支氣管哮喘(以下簡稱哮喘)是兒童期最常見的呼吸道慢性疾病，反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重?fù)p害兒童身心健康[1]。目前我國哮喘兒童防控現(xiàn)狀較為嚴(yán)峻[2-3]。哮喘是氣道慢性炎癥性疾病，長期吸入性糖皮質(zhì)激素(inhaled corticosteroid,ICS)治療是有效控制病情的重要手段[4]，而良好的用藥依從性與規(guī)律復(fù)診將給患兒帶來更多的收益[5]。同時，兒童哮喘已被視為慢性病[6-7]。國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示，青島地區(qū)兒童哮喘患病率為3.69%，高于全國平均水平[8]。因此，有必要對青島地區(qū)兒童哮喘的控制現(xiàn)狀及影響因素進行調(diào)查評估，為采取相應(yīng)干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自2019年6月至2020年5月在青島大學(xué)附屬醫(yī)院就診并被納入兒童哮喘管理平臺隨診的哮喘患兒466例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合《兒童支氣管哮喘防治指南(2016年版)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；2)年齡4～11歲；3)隨診≥3個月；4)監(jiān)護人和/或患兒能正確理解調(diào)查內(nèi)容并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并除支氣管哮喘外其他嚴(yán)重影響肺功能的疾病如心臟病、肺炎、間質(zhì)性肺疾病、肺發(fā)育異常等；2)患兒或其家長不配合。本研究取得青島大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 方法

兒童哮喘標(biāo)準(zhǔn)化門診醫(yī)師采用自行設(shè)計的電子問卷調(diào)查表對患兒及家長進行調(diào)查，對有疑問者及時當(dāng)面解答。調(diào)查內(nèi)容包括：兒童哮喘控制測試(childhood asthma control，C-ACT)、一般人口學(xué)資料、過敏史、規(guī)范化治療及線上支撐等內(nèi)容。電子問卷調(diào)查系統(tǒng)自動收集數(shù)據(jù)。本研究共收集調(diào)查問卷469份，其中有效問卷466份，有效回收率99.36%。

1.3 觀察指標(biāo)

1)一般人口學(xué)資料。包括性別、出生時分娩方式、早產(chǎn)(胎齡<37周)、母乳喂養(yǎng)(生后純母乳喂養(yǎng)超過6個月)。2)C-ACT評分。分為完全控制(評分≥24分)、部分控制(20分≤評分≤23分)、未控制(評分≤19分)3組[10]，將部分控制和未控制兩組合并為未完全控制組(評分≤23分)。3)過敏史。包括個人過敏史和一級親屬過敏史。4)規(guī)范化治療情況。規(guī)范化治療包括接受 ICS治療、用藥依從性、規(guī)律復(fù)診。接受ICS治療指ICS規(guī)律應(yīng)用≥3個月；用藥依從性為近1個月實際用藥次數(shù)占醫(yī)囑用藥比例，其中≥85%為依從性良好，0%～84%為依從性不好。5)線上支撐情況。利用網(wǎng)絡(luò)平臺進行線上隨訪，包括：公共平臺(微信、QQ)和中國兒童哮喘行動計劃(China children asthma action plan，CCAAP)平臺。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。對單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入二元logistic回歸模型分析，以P<0.05作為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兒童哮喘控制情況

466例哮喘患兒中完全控制占66.09%(308/466)、未完全控制占33.91%(158/466)。

2.2 兒童支氣管哮喘控制影響因素

2.2.1單因素分析 早產(chǎn)、接受ICS治療、用藥依從性、規(guī)律復(fù)診、應(yīng)用CCAAP平臺，在完全控制組與未完全控制組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兒童哮喘控制情況影響因素單因素分析(n/%)

2.2.2多因素分析 單因素分析的基礎(chǔ)上，將早產(chǎn)、接受ICS治療、用藥依從性、規(guī)律復(fù)診、應(yīng)用CCAAP平臺共5個顯著因素納入二元logistic回歸分析，結(jié)果表明，早產(chǎn)是兒童哮喘完全控制的危險因素，規(guī)范化治療中的接受ICS治療、用藥依從性和規(guī)律復(fù)診為保護性因素，應(yīng)用CCAAP平臺對提升兒童哮喘完全控制水平有利。 見表2、3。

表2 兒童哮喘控制情況影響因素二元logistic回歸分析

表3 兒童哮喘控制情況影響因素賦值

3 討論

本研究調(diào)查了青島地區(qū)的466例4～11歲支氣管哮喘患兒，按照C-ACT評分，哮喘完全控制率66.09%，距《支氣管哮喘防治指南》中可以達到良好控制目標(biāo)(80%)仍有較大差距[3]。哮喘的控制水平受到經(jīng)濟、地域、醫(yī)療資源等多種因素的影響[11-12]，而青島地區(qū)作為經(jīng)濟發(fā)達、教育醫(yī)療資源豐富的地區(qū)，完全控制率差距的影響因素值得探究。

本文結(jié)果顯示，早產(chǎn)(OR=0.135，95%CI:0.122～0.480)是哮喘控制的危險因素。早產(chǎn)兒因肺部發(fā)育延遲，易發(fā)生早期一過性喘息，如喘息反復(fù)發(fā)作持續(xù)至學(xué)齡期可發(fā)展成典型哮喘，早產(chǎn)和兒童期哮喘的發(fā)生密切相關(guān)[13]。因此，兒童哮喘診療中早產(chǎn)作為危險因素應(yīng)引起重視。

規(guī)范化治療包括應(yīng)用ICS(規(guī)律用藥超過3個月)、用藥依從性(遵醫(yī)囑用藥比例達到85%以上)、規(guī)律復(fù)診。ICS治療是有效控制哮喘的重要手段，可減輕氣道炎癥反應(yīng)、減緩氣道重塑進程。接受ICS治療的患兒占67.81%，與國內(nèi)同類研究結(jié)果[4]基本一致。應(yīng)用ICS在兒童哮喘完全控制中獲得顯著效果(OR=5.025，95%CI:2.494～10.101)，應(yīng)在哮喘治療中進一步強化。規(guī)范化治療中用藥依從性較差是當(dāng)前兒童哮喘控制不佳的最主要原因之一。本研究中用藥依從性良好僅占37.77%，遠低于WHO統(tǒng)計報告中慢性病患者的用藥依從率為50%的標(biāo)準(zhǔn)[14]。用藥依從性對完全控制水平影響明顯(OR=3.106，95%CI:1.572～3.937)，因此，應(yīng)加強宣教并合理利用各種跟蹤手段提高患兒用藥依從性，以期提高哮喘控制水平。規(guī)律復(fù)診體現(xiàn)了家長對疾病的重視及對治療的良好依從性，能使醫(yī)生定期掌握患兒情況，有利于哮喘的有效控制。本研究中52.36%患兒能夠規(guī)律復(fù)診，略低于國內(nèi)同類研究結(jié)果[5]，可能與COVID-19疫情造成患兒復(fù)診困難有關(guān)[15]。因此，青島地區(qū)在推廣鞏固ICS治療、推進規(guī)律復(fù)診的同時，需要采取更有效的措施保證患兒遵醫(yī)囑用藥，提升患兒用藥依從性，有效提高本地區(qū)兒童哮喘完全控制。

CCAAP是哮喘自我管理工具，患者可以通過微信公眾號加入CCAAP平臺，在減少哮喘復(fù)發(fā)、提高哮喘兒童自我管理能力等方面是有效的[16]。本研究中330例(70.82%)患兒通過CCAAP平臺管理病情，對哮喘完全控制起到積極作用，特別是在COVID-19疫情期間實現(xiàn)了對患兒長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化管理，成為各級醫(yī)師管理哮喘患者的有效工具。

綜上所述，青島地區(qū)兒童哮喘完全控制率66.09%，亟待提升。早產(chǎn)是影響完全控制的危險因素，對有早產(chǎn)高危因素的哮喘兒童應(yīng)足夠重視。規(guī)范化治療對兒童哮喘完全控制至關(guān)重要，需要加強對家長宣教，強調(diào)規(guī)律應(yīng)用ICS和規(guī)律復(fù)診的重要性。以信息技術(shù)為基礎(chǔ)的線上交流，部分彌補COVID-19疫情造成復(fù)診率降低對病情控制的影響，CCAAP平臺的線上交流提高了治療依從性，對兒童哮喘完全控制具有顯著積極作用，應(yīng)得到推廣。