宋海鵬，黃 敏，蘭園淞

（1.防城港市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 防城港 538021；2.廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院，廣西 南寧 530023）

腦出血起病急驟，進展迅速，降低死亡率、提高術(shù)后生存質(zhì)量是神經(jīng)科專家一直研究關注的問題。本課題采用聯(lián)合療法，探討通竅活血湯在手術(shù)顱腦微創(chuàng)+Ommaya儲液囊術(shù)后引流的腦出血患者的應用效果，旨在為臨床治療腦出血患者提供新的思路，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1研究對象 選取2018 年5 月至2019 年5 月在防城港市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科治療的腦出血患者120例，按隨機數(shù)字表法分為兩組，每組60 例。觀察組男46例，女14例；年齡（49.90±13.77）歲。對照組男43 例，女17 例；年齡（48.80±12.32）歲。兩組年齡、性別、血腫體積等基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2納入標準 ①急診入院，發(fā)病至入院時間<6 h，且經(jīng)顱腦CT 檢查，符合腦出血診斷標準［1］；②基底節(jié)血腫>15 ml 且破入腦室或幕上>30 ml，條件各達其一，有明顯占位，符合手術(shù)指征；③年齡18～70 歲；④患者及家屬知曉治療方式、愿意配合治療，并簽署知情同意書。

1.3排除標準 ①各器官功能衰竭者；②合并急慢性感染性疾病者；③有精神疾病史者；④治療期間中斷治療者。

2 干預方法

2.1對照組 入院后采取Ommaya 囊通道引流手術(shù)，手術(shù)方法是距血腫中心最近顱表點選用額角穿刺，注意避開頭皮、腦膜血管和腦側(cè)裂、中央溝等重要功能區(qū)，常規(guī)消毒、鋪巾、局麻，所有患者經(jīng)顱腦CT 診斷定位，腦室出血多的一側(cè)行側(cè)腦額角穿刺引流，出血少的一側(cè)行側(cè)腦室穿刺，置入Ommaya 儲液囊并埋于前額部皮內(nèi)，外接引流裝置。術(shù)后處理：患者回病房妥善安置，約4～6 h 放開腦室引流管，約1～2 h 后再注入尿激酶1 次，再于4～6 h 后再放開，行腦側(cè)外引流約1周，拔出引流管后置入Ommaya 儲液囊引流，如此反復進行，直至無明顯陳舊性積血流出，其他處理包括監(jiān)控基本生命體征、保持呼吸道通暢、維持水電解質(zhì)平衡、吸氧、控制血壓、控制血糖、預防并發(fā)癥、防治感染尤其是控制顱內(nèi)感染等，觀察治療28 d。

2.2觀察組 在對照組治療基礎上運用通竅活血化瘀法，方用通竅活血湯［2］化裁。處方：紅花9 g、桃仁12 g、赤芍6 g、紅棗10 g、川芎6 g，老蔥3 根，生姜10 g、黃芪20 g、麝香0.2 g、蒲黃9 g、莪術(shù)10 g、三七10 g。兼證加味：兼熱毒內(nèi)蘊者加生大黃3 g、黃芩10 g、山梔子10 g、全瓜蔞20 g、茯苓20 g；兼痰濁阻絡者加陳皮15 g、半夏15 g、茯苓15 g、全瓜蔞30 g；兼肝風內(nèi)動者加生石決明30 g、鉤藤15 g、天麻12 g。每日1劑，經(jīng)鼻飼或口服，觀察治療28 d。

3 療效觀察

3.1觀察指標 監(jiān)測兩組入組當天、14 d、28 d 的顱內(nèi)血腫體積；評價入組當日、3 個月后Barthel 指數(shù)。記錄治療期間不良反應發(fā)生情況。

3.2療效標準（自擬） 基本治愈：0 級病殘；顯著進步：神經(jīng)功能缺損評分［1］減少21 分以上，神經(jīng)功能缺損程度1～3級；無變化：神經(jīng)功能缺損評分減少或增加<8分；惡化：功能缺損評分增加≥8分或者死亡。

3.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以“±s”表示，采用成組或配對t檢驗，計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用兩獨立樣本的非參數(shù)檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4結(jié) 果

3.4.1兩組Barthel指數(shù)及血腫體積比較 兩組治療前Barthel 指數(shù)及血腫體積比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后第14 d、28 d，觀察組血腫體積低于對照組，治療后3 個月，Barthel 指數(shù)高于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組Barthel指數(shù)、血腫體積比較 （x±s）

3.4.2兩組不良反應情況比較 兩組不良反應發(fā)生 率比較，觀察組低于對照組（χ2=8.076，P<0.05）。見表2。

表2 兩組不良反應發(fā)生情況比較 （例）

3.4.3兩組療效比較 兩組總顯效率比較，差異有 統(tǒng)計學意義（χ2=4.658，P<0.05）。見表3。

表3 兩組療效比較 （例）

4 討 論

既往腦室出血往往采取開顱進行手術(shù)清創(chuàng)，但創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，年老體弱患者無法耐受。隨著立體定向技術(shù)及CT 導引定位技術(shù)的發(fā)展，腦出血微創(chuàng)血腫引流術(shù)應用越來越普遍［3-4］。近年來有醫(yī)院使用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)清除腦內(nèi)積血，取得了較好效果，但錐顱引起的顱骨微碎片間接刺破微小血管或腦組織，術(shù)后原發(fā)病灶再次發(fā)生血腫，還有手術(shù)材料因素等原因?qū)е滦Ч郧防硐?。單純鉆孔腦室引流容易導致血塊堵塞和引流失敗，而經(jīng)常性的尿激酶腦室灌注引流也容易導致顱內(nèi)感染甚至引發(fā)腦積水［5］。有研究探討雙通道的微創(chuàng)術(shù)治療腦出血的效果，其方法略優(yōu)于單純鉆孔引流［6］。

Ommaya 儲液囊是Ommaya 于1963 年發(fā)明的一種引流裝置，由一個埋在頭皮下的儲液囊和插入側(cè)腦室前角的引流管連接而成，根據(jù)治療目的不同，適用于神經(jīng)系統(tǒng)感染、藥理學、腦脊液的細胞學等實驗研究［7］。本課題在此基礎上采用了Ommaya 儲液囊進行腦室引流，結(jié)果顯示既能迅速緩解臨床癥狀，又能針對血性腦脊液及梗阻性腦積水進行多次抽液，而且穿刺針頭細，不易感染。但Ommaya 儲液囊的作用只是引流，對于患者術(shù)后治療仍需要藥物輔助治療。

近年來中醫(yī)療法在諸多腦血管疾病治療中逐漸得到應用，尤其是易殘留肢體功能障礙的腦出血患者，成為中醫(yī)臨床研究熱點［8］。遲大鵬等［9］、趙曉榮等［10］、郝書鋒［11］、姚東坡等［12］利用膽南星、郁金、石菖蒲等中藥制成醒腦通竅湯劑聯(lián)合軟通道微創(chuàng)術(shù)治療高血壓腦出血，術(shù)后蘇醒時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、Barthel 評分均優(yōu)于對照組。中醫(yī)將腦出血歸屬于“中風”范疇，認為其發(fā)病主要由于血溢腦脈之外，發(fā)病后離經(jīng)之血聚集不散，阻塞腦絡，損傷神機，此病發(fā)生后會導致患者言語不暢、肢體偏痿，故腦出血雖為出血性中風，中醫(yī)認為仍應該配合中醫(yī)活血化瘀法進行治療［2］。通竅活血湯出自《醫(yī)林改錯》，其中麝香辛香走串，上行至頭巔，活血化瘀，行血中之瘀滯，開經(jīng)絡之壅遏，通經(jīng)散結(jié)止痛，為君藥；紅花、赤芍、桃仁、川芎、三七、莪術(shù)、生蒲黃為臣藥，具有活血化瘀止痛、消除腦絡瘀血的作用；老蔥、生姜辛溫走散而上行，為佐藥；紅棗、黃芪益氣養(yǎng)血為使藥。諸藥合用達到止血祛瘀、活血開竅的效果，臨證針對兼證酌加藥物，強化治療效果。本課題采用通竅活血中藥+Ommaya 儲液囊引流相結(jié)合治療腦出血患者，觀察組第14 d、28 d血腫體積均低于對照組（P<0.05），3 個月后，Barthel 指數(shù)亦明顯高于對照組（P<0.05），總顯效率高于對照組（P<0.05），不良反應發(fā)生率低于對照組（P<0.05）；說明通竅活血湯對腦出血Ommaya儲液囊置入腦室引流患者可促進血腫吸收、減輕血腫壓迫腦室程度。張智慧［13］在腦出血大鼠動物實驗研究中使用通竅活血湯治療取得了較好效果，它可緩解血腫周圍神經(jīng)細胞變性壞死，減緩炎癥細胞浸潤，從而減輕顱腦水腫，經(jīng)研究可能與通竅活血湯能降低MDA 含量、提高SOD 活性、清除氧自由基，從而保護神經(jīng)細胞有關。諸多研究證實，使用醒腦通竅中藥有活血化瘀、開竅醒神和改善大腦缺氧、語言障礙、口齒不清等作用，可加速病情恢復，降低后遺癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量，對促進患者康復具有重要意義。

綜上所述，在常規(guī)治療的基礎上運用通竅活血湯，有助于患者日常生活活動能力的提高和疾病的康復，值得推廣。