朱明媚，郭慧蕾，石雅麗，何心

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，江蘇南京 210008)

偽膜性腸炎是一種主要發(fā)生于結(jié)腸和小腸的急性纖維素滲出性炎癥，多在應(yīng)用抗生素后正常腸道菌群失調(diào)，艱難梭菌大量繁殖，從而產(chǎn)生毒素致病。臨床表現(xiàn)輕重不一，可僅為輕度腹瀉，也可出現(xiàn)高熱、嚴(yán)重腹瀉、水電解質(zhì)紊亂、中毒性巨結(jié)腸，甚至危及生命。本文報(bào)道了2例偽膜性腸炎患兒的藥學(xué)監(jiān)護(hù)及營(yíng)養(yǎng)支持，體現(xiàn)了臨床藥師在治療過(guò)程中的作用。

1 病例資料

病例1：患兒，男，7歲8個(gè)月，21 kg，因“腹痛3 d”入院?；純?個(gè)月余前因“支氣管肺炎”先后給予頭孢唑肟、紅霉素、美洛西林/舒巴坦、阿奇霉素等抗菌藥物治療，后出現(xiàn)腹痛，臍周為主，為隱痛，持續(xù)性，有時(shí)劇烈，大便多時(shí)10～20次/天。入院查體：T 36.7 ℃，BP 126/97 mm Hg，神志清醒，腹平軟，臍周輕壓痛。輔助檢查：血常規(guī)WBC 18.72×109/L，N 75%，CRP<8 mg/L；艱難梭菌培養(yǎng)陽(yáng)性，艱難梭菌毒素A/B 0.08；腸鏡示結(jié)腸黏膜充血水腫，覆有散在斑片狀白色偽膜?；純涸\斷為“偽膜性腸炎”，在臨床藥師建議下給予甲硝唑“7.5 mg/kg，q6h”口服，服藥期間患兒有頭痛、惡心癥狀，為甲硝唑常見不良反應(yīng)，囑患兒多休息，少看電視等。服藥5 d后，患兒腹痛緩解，大便黃軟，血象恢復(fù)正常，細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。

患兒體質(zhì)量低于標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量的90%，為輕度營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3分。根據(jù)相關(guān)指南[1]，經(jīng)口攝入不足持續(xù)3～7 d可作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的指征。該患兒發(fā)病以來(lái)食納差，低于每日所需熱卡的60%，需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)?；純河璞秋暠萌肽c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑(100 kcal/100 mL)，用量從30 mL/h×24 h逐日增加至60 mL/h×24 h，最終熱卡為1 440 kcal/d，能滿足患兒每日所需能量。后遵醫(yī)囑出院，囑定期復(fù)查糞便常規(guī)。

病例2：患兒，女，8歲6個(gè)月，因“嘔吐伴腹瀉1個(gè)月余”入院，先后給予阿莫西林/克拉維酸鉀、頭孢他啶、頭孢哌酮/他唑巴坦、頭孢西丁、阿奇霉素、頭孢匹胺+美洛西林/舒巴坦、頭孢克肟抗感染治療。入院查體：T 36.7 ℃，BP 95/63 mm Hg，神志清醒，精神萎，大便多時(shí)10～20次/天，為灰黃色水樣便，味腥臭。輔助檢查：全腹部CT顯示腹腔腸管結(jié)構(gòu)紊亂；血常規(guī)WBC 22.16×109/L，N 81.3%；電解質(zhì)：鉀2.96 mmol/L，鈉128 mmol/L，鈣1.95 mmol/L，鎂0.72 mmol/L，磷1.17 mmol/L，白蛋白25.9 g/L(見圖1、圖2)。腸鏡見全結(jié)腸黏膜充血水腫，黃色膿性厚苔斑片狀覆蓋，考慮偽膜性腸炎。確診后患兒予甲硝唑“7.5 mg/kg，q6h”口服，5 d后腹瀉腹脹納差未見緩解，臨床藥師建議改為口服萬(wàn)古霉素“10 mg/kg，q6h”，醫(yī)師認(rèn)為其病情較重，同時(shí)給予靜脈滴注甲硝唑每天30 mg/kg。護(hù)師在臨床藥師指導(dǎo)下配置萬(wàn)古霉素口服液，注射用萬(wàn)古霉素1支溶于6 mL注射用水，藥液存放于4 ℃冰箱。治療5 d后，患兒腹瀉次數(shù)減少，停用甲硝唑，口服萬(wàn)古霉素14 d后，患兒腹瀉次數(shù)及大便量明顯減少，腥臭味消失，腹脹及食納明顯好轉(zhuǎn)，血象恢復(fù)正常(見圖3)，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。此時(shí)萬(wàn)古霉素療程已滿，即停用。

圖1 患兒血鈉變化情況

圖2 患兒住院期間血鉀、鈣、鎂、磷變化情況

圖3 患兒WBC值變化情況

該例患兒入院時(shí)面色蒼白，皮膚彈性欠佳，皮下脂肪少，體質(zhì)量已由28.5 kg下降至23.0 kg，低于標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量的90%，為輕度營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5分，需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。根據(jù)相關(guān)指南[1]，當(dāng)患兒無(wú)法經(jīng)腸道攝取營(yíng)養(yǎng)或攝入不足時(shí)，應(yīng)考慮給予腸外營(yíng)養(yǎng)?；純嚎诜c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑僅100～200 mL/d(100～200 kcal/d)，拒絕鼻飼或造瘺，因此同時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。氨基酸、脂肪乳劑量由1 g/(kg·d)逐日增加至3 g/(kg·d)，靜脈營(yíng)養(yǎng)熱卡約60 kcal/(kg·d)。后4次查甘油三酯升高(見圖4)，排除抽血時(shí)間影響，臨床藥師建議減少脂肪乳用量或暫停使用，后減至1 g/(kg·d)，4 d后復(fù)查甘油三酯下降，脂肪乳用量增至2 g/(kg·d)并維持，靜脈營(yíng)養(yǎng)熱卡為47 kcal/(kg·d)，后復(fù)查甘油三酯水平在正常范圍內(nèi)?；純喝朐阂恢钡外c、低鉀、低鈣、低鎂、低磷，腹瀉、食納差及給予靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)，除補(bǔ)充氯化鈉、氯化鉀外，臨床藥師建議補(bǔ)充鈣、鎂、磷、鋅及微量元素，醫(yī)師采納，后患兒鈉鉀鈣鎂磷逐漸恢復(fù)至正常值，食納恢復(fù)，體質(zhì)量增加，口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)>900 kcal/d后停止靜脈營(yíng)養(yǎng)。

圖4 患兒住院期間甘油三酯變化情況

2 討論

患兒長(zhǎng)期或不規(guī)范使用抗生素后，腸道正常菌群平衡被打破，艱難梭菌大量繁殖，產(chǎn)生毒素，巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞及中性粒細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，腸黏膜血管通透性增加，黏液及水、鹽分泌物增多，出血及絨毛損害，可致腸壁出血、壞死，腸上皮細(xì)胞脫落，液體及纖維素滲出，與炎性細(xì)胞、黏液共同形成偽膜。偽膜性腸炎患兒常出現(xiàn)不同程度的腹瀉、腹痛，典型者糞便中可見漂浮膜狀物，艱難梭菌毒素測(cè)定或培養(yǎng)陽(yáng)性有助于確診，腸鏡可見結(jié)腸黏膜充血水腫，斑片狀黃白色偽膜形成[2]。本研究中2例患兒均有長(zhǎng)期多種抗生素用藥史和腸鏡典型表現(xiàn)。病例2艱難梭菌培養(yǎng)及毒素檢查均為陰性，但艱難梭菌為厭氧菌，糞便培養(yǎng)陽(yáng)性率較低，糞內(nèi)細(xì)胞毒素檢測(cè)過(guò)程復(fù)雜且陽(yáng)性率不高，故對(duì)臨床的指導(dǎo)意義有限[3]。病例2腸鏡典型且對(duì)萬(wàn)古霉素敏感，艱難梭菌感染可能性大，因此診斷為偽膜性腸炎。

偽膜性腸炎的治療原則：立即停用抗生素、恢復(fù)腸道正常菌群、針對(duì)艱難梭菌的治療、補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。根據(jù)各國(guó)相關(guān)兒童艱難梭菌感染指南[4-6]，輕中癥給予甲硝唑30 mg/(kg·d)，分3～4次口服10～14 d；重癥給予萬(wàn)古霉素“10 mg/kg，q6h”口服10～14 d；嚴(yán)重感染給予萬(wàn)古霉素10 mg/kg口服+甲硝唑7.5～10.0 mg/kg，q6h靜脈滴注10～14 d。病例1腸鏡示輕度偽膜性腸炎，給予甲硝唑“7.5 mg/kg，q6h”口服5 d后臨床癥狀即緩解。病例2開始予甲硝唑7.5 mg/kg，q6h口服，5 d后未見好轉(zhuǎn)，結(jié)合病程、營(yíng)養(yǎng)狀況及腸鏡考慮重度偽膜性腸炎，改口服萬(wàn)古霉素“10 mg/kg，q6h”+靜脈滴注甲硝唑“7.5 mg，q6h”，治療5 d后，患兒腹瀉量有所減少，食納增加，停用甲硝唑，萬(wàn)古霉素口服14 d后患兒腹瀉次數(shù)及大便量明顯減少，腥臭味消失，腹脹及食納明顯好轉(zhuǎn)。

近年來(lái)，益生菌廣泛應(yīng)用于偽膜性腸炎的治療，有助于恢復(fù)腸道正常菌群。此外，采用健康人大便濾液灌腸的糞菌移植，成功治愈了部分偽膜性腸炎患者，糞菌移植也成為當(dāng)下研究熱點(diǎn)。艱難梭菌疫苗也在積極研究中，疫苗在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已取得了良好的療效，但目前還沒(méi)有可用于人體的疫苗上市。

在PubMed、中國(guó)萬(wàn)方、清華同方等數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索兒童偽膜性腸炎或艱難梭菌感染的個(gè)案報(bào)道約10余篇，剔除資料不全的病例，檢索到5例典型病例報(bào)道[7-11]，見表1。

表1 病例報(bào)道中患兒疾病和治療情況

通過(guò)檢索發(fā)現(xiàn)兒童偽膜性腸炎的個(gè)案報(bào)道較少。5例報(bào)道均診斷為偽膜性腸炎，確診前均有較長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物的病史(10～40 d)，其中3例應(yīng)用抗菌藥物品種大于3種，包括碳青霉烯類廣譜抗菌藥物。4例臨床癥狀為黏液血便，伴有腹痛及發(fā)熱，可見血象及CRP水平升高。3例艱難梭菌培養(yǎng)/毒素陽(yáng)性，陽(yáng)性率不高。5例大便常規(guī)白細(xì)胞、紅細(xì)胞、隱血均為陽(yáng)性，腸鏡均有確診偽膜性腸炎的典型表現(xiàn)。3例使用甲硝唑口服即治愈，另外2例應(yīng)用甲硝唑+萬(wàn)古霉素聯(lián)合治療10～14 d，停藥后仍有反復(fù)，最終采用糞菌移植治療，這2例患者均有碳青霉烯類+萬(wàn)古霉素等特殊級(jí)抗菌藥物使用史，且用藥時(shí)間較長(zhǎng)，分別為38、40 d，糞便球桿菌比例失調(diào)。可見抗菌藥物的級(jí)別、使用時(shí)間可能與糞便球桿菌比例以及對(duì)甲硝唑、萬(wàn)古霉素等治療藥物的敏感性有關(guān)，此相關(guān)性還需更多病例進(jìn)一步證實(shí)。

不規(guī)范使用抗生素可能導(dǎo)致偽膜性腸炎，醫(yī)院需對(duì)抗生素的使用加強(qiáng)管控，減少因藥物品種選擇不當(dāng)、療程不足或過(guò)長(zhǎng)、換藥頻繁引起的抗生素相關(guān)性腹瀉。