吳香花，張凡，吳艷麗，冷秋

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430000)

0 引言

ICU 收治急危重癥的患者，疾病種類繁多，其中有很多急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的患者，有關(guān)研究[1]表示重度 ARDS 患者(PaO2/ FiO2＜100 mmHg)宜在實(shí)施機(jī)械通氣治療的同時(shí)聯(lián)合俯臥位通氣治療。俯臥位通氣治療是指患者在實(shí)施機(jī)械通氣過(guò)程中協(xié)助患者采取俯臥位，以改善肺通氣血流比值，同時(shí)促進(jìn)肺泡內(nèi)氣體均勻分布和氧的彌散，改善患者的氧合狀態(tài)的治療性體位措施[2-3]。壓力性損傷原名壓力性潰瘍(壓瘡)，是指身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)受到影響，導(dǎo)致皮膚和皮下組織營(yíng)養(yǎng)缺乏而引起的組織壞死[4]。2016 年4 月13 日美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢小組(NPUAP)將壓力性潰瘍更名為壓力性損傷(pressure injury)[5]。國(guó)外有研究表明[6]，俯臥位時(shí)患者皮膚壓力性損傷發(fā)生率遠(yuǎn)高于仰臥位時(shí)。然而壓力性損傷的發(fā)生不僅增加患者的痛苦，還會(huì)加重患者病情變化，影響患者生存質(zhì)量，不利于患者的治療與康復(fù)[7]。目前尚無(wú)患者俯臥位時(shí)關(guān)于壓力性損傷的統(tǒng)一規(guī)范，因此，作者對(duì)實(shí)踐中 ICU 俯臥位通氣治療患者發(fā)生壓力性損傷的相關(guān)因素進(jìn)行分析總結(jié)，并提出相應(yīng)的針對(duì)性預(yù)防處理措施，減少俯臥位通氣治療患者壓力性損傷的發(fā)生，為規(guī)范實(shí)施俯臥位治療提供理論依據(jù)。

1 相關(guān)因素分析

1.1 患者因素

1.1.1 患者體型及年齡因素

文獻(xiàn)[8]指出，正常體重的患者的皮脂厚度可以保護(hù)皮下血流不被阻斷，起到保護(hù)皮膚的作用，可以有效降低壓力性損傷的發(fā)生?；颊叻逝謱?dǎo)致壓力增高，越容易形成壓力性損傷[9-10]。然而也有文獻(xiàn)[11-12]指出，體重過(guò)于消瘦也容易形成壓力性損傷，同時(shí)60 歲及以上的患者更容易形成壓力性損傷。

1.1.2 患者病情

ICU 收治的患者一般病情較復(fù)雜，合并有多種疾病，如合并有糖尿病的患者更容易發(fā)生壓力性損傷[13]。患者自身循環(huán)障礙，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，組織缺血缺氧，低蛋白血癥，水腫等都是壓力性損傷形成的相關(guān)因素。ICU 俯臥位通氣治療的患者一般狀況較差，很多血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，使用血管活性藥物，加大了壓力性損傷發(fā)生的可能性。有時(shí)因治療需要，會(huì)使用大劑量的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，甚至使用肌松藥物，保持患者有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，避免患者躁動(dòng)，呼吸機(jī)人機(jī)對(duì)抗。俯臥位通氣治療過(guò)程中使用鎮(zhèn)靜藥物是常用的治療方法[14]。使用鎮(zhèn)靜肌松等藥物，患者自主活動(dòng)受影響，增加了壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

1.1.3 營(yíng)養(yǎng)

ICU 俯臥位通氣治療患者由于病情較重，很多患者胃腸道功能受損，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不足，患者營(yíng)養(yǎng)缺乏，出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成減少，皮下脂肪減少，增加了壓力性損傷的發(fā)生率。俯臥位通氣治療患者要在進(jìn)行俯臥位前暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，避免在進(jìn)行俯臥位操作過(guò)程中發(fā)生嘔吐，誤吸等不良事件；同時(shí)，進(jìn)行俯臥位的過(guò)程中由于很多患者胃殘留較多，為防止誤吸的發(fā)生，有時(shí)會(huì)丟棄一部分胃殘留，減慢腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的泵入速度，致使患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)未能按計(jì)劃進(jìn)行，導(dǎo)致患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給不足。

1.2 潮濕

ARDS 的患者很多由于感染較重而頻繁高熱，導(dǎo)致患者汗液分泌增多，床單衣物潮濕，而患者安置于俯臥位則不易翻身更換被服，導(dǎo)致患者長(zhǎng)時(shí)間處在潮濕的環(huán)境中，增加患者皮膚壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。還有很多患者口鼻腔分泌物多，未能及時(shí)清理，導(dǎo)致患者臉部潮濕。還有很多外科腹部手術(shù)后的患者俯臥位時(shí)不便于進(jìn)行傷口敷料滲血滲液情況的觀察，以及很難進(jìn)行傷口換藥，傷口敷料滲液，導(dǎo)致皮膚潮濕，而皮膚潮濕導(dǎo)致患者皮膚抵抗力下降，是患者發(fā)生壓力性損傷的原因之一[11]。

1.3 體位限制

俯臥位通氣治療有利于ARDS 患者體位引流，改善氧合，是一種肺保護(hù)性通氣策略，近年來(lái)臨床上應(yīng)用越來(lái)越廣泛[15-16]。然而俯臥位通氣有一定的風(fēng)險(xiǎn)，壓力性損傷為其中之一。俯臥位患者體位受限，無(wú)法經(jīng)常變化體位，翻身頻率減小，增加了壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。俯臥位患者由于長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法翻身，翻身所帶來(lái)的危險(xiǎn)也相應(yīng)減少，但是壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)卻有所增加[17]。翻身可以減少患者局部皮膚所承受的壓力，從而預(yù)防壓力性損傷的的發(fā)生[18]。

1.4 俯臥位時(shí)間

有文獻(xiàn)[19]指出，ARDS 患者早期使用俯臥位通氣，并且延長(zhǎng)每次俯臥位通氣的時(shí)間可以更好地進(jìn)行肺保護(hù)。一般ICU 患者每次進(jìn)行俯臥位通氣治療時(shí)間大于12 小時(shí)，患者長(zhǎng)時(shí)間采取俯臥位增加壓力性損傷的發(fā)生。壓力性損傷預(yù)防策略中指出每 2 h 為患者翻身 1 次，每次翻身間隔時(shí)間15 分鐘及以上，才能夠有效的減輕壓力[18]。

1.5 導(dǎo)管壓迫

俯臥位的患者導(dǎo)管固定不當(dāng)，很容易形成壓力性損傷[18]。ICU 俯臥位患者最常見(jiàn)的導(dǎo)管有經(jīng)口氣管插管，中心靜脈導(dǎo)管，PICC 導(dǎo)管，中心靜脈血濾雙腔導(dǎo)管，胃管，空腸營(yíng)養(yǎng)管，尿管，動(dòng)脈導(dǎo)管，有些外科手術(shù)后患者會(huì)有胸管，傷口引流管等。其中任何導(dǎo)管固定不當(dāng)都會(huì)增加導(dǎo)管與患者皮膚接觸部位的壓力，從而發(fā)生壓力性損傷。

1.6 壓力性損傷好發(fā)部位

臨床上患者俯臥位通氣治療時(shí)最易發(fā)生壓力性損傷的部位一般為面頰、耳廓、鼻、前胸部、女性乳房、男性生殖器、雙側(cè)髂前上棘、膝部、足趾等。尤其是患者俯臥位時(shí)顏面部水腫明顯，受壓后更易出現(xiàn)壓力性損傷[20]。

1.7 防護(hù)用品使用不規(guī)范

ICU 俯臥位患者常用的防護(hù)用品有減壓床墊，高分子凝膠立體墊，流體枕，枕頭，泡沫敷料，賽膚潤(rùn)等。有文獻(xiàn)[21-22]顯示，使用減壓床墊可以有效減少壓力性損傷的發(fā)生率。但是所有用品應(yīng)嚴(yán)格按照產(chǎn)品使用規(guī)范使用，如氣墊床壓力值設(shè)置過(guò)大或過(guò)小，枕頭過(guò)扁等都會(huì)相反增加患者壓力性損傷的發(fā)生。所選泡沫敷料應(yīng)保持干燥，如若潮濕應(yīng)及時(shí)更換，同時(shí)用時(shí)過(guò)久，泡沫敷料變形，影響其使用效果，應(yīng)及時(shí)更換。

1.8 護(hù)士理論知識(shí)缺乏，防范意識(shí)薄弱

1.8.1 理論知識(shí)掌握不足

有研究[23-24]顯示，壓力性損傷相關(guān)知識(shí)不斷在更新，但 ICU 護(hù)士知識(shí)更新不夠快，理論知識(shí)掌握不全面，如壓力性損傷分期及護(hù)理措施掌握不到位，工作中常出現(xiàn)壓力性損傷分期識(shí)別錯(cuò)誤，處理錯(cuò)誤等現(xiàn)象。同時(shí)大多數(shù)護(hù)士俯臥位通氣相關(guān)知識(shí)缺乏，對(duì)各種預(yù)防壓力性損傷工具的使用了解不足，預(yù)警能力欠缺等均造成患者壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)增高。

1.8.2 壓力性損傷評(píng)估欠規(guī)范

ICU 現(xiàn)使用 Bradon 評(píng)分表進(jìn)行壓力性損傷評(píng)估，其使用過(guò)程中存在一些問(wèn)題[25]，加之護(hù)士對(duì)該表掌握程度不同，對(duì)其中的各項(xiàng)內(nèi)容理解不一致，評(píng)估缺乏規(guī)范性，導(dǎo)致壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估錯(cuò)誤，增加壓力性損傷發(fā)生率。正確使用壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表是預(yù)防壓力性損傷的關(guān)鍵措施[26]。

2 預(yù)防護(hù)理措施

2.1 加強(qiáng)護(hù)士理論培訓(xùn)

管理者應(yīng)重視對(duì)護(hù)士的相關(guān)培訓(xùn)工作，加強(qiáng)護(hù)士對(duì)俯臥位通氣治療及壓力性損傷相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)及學(xué)習(xí)。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)壓力性損傷評(píng)估表的學(xué)習(xí)，提高護(hù)士評(píng)估的準(zhǔn)確性。可通過(guò)集中授課，微信學(xué)習(xí)群發(fā)放相關(guān)理論知識(shí)課件及操作視頻，經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)等形式提高護(hù)士的理論水平。不同層級(jí)的護(hù)士制定針對(duì)性的培訓(xùn)計(jì)劃，經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)士可以向低年資護(hù)士分享經(jīng)驗(yàn)，傳授學(xué)習(xí)技巧。研究[27]顯示規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士對(duì)壓力性損傷相關(guān)知識(shí)掌握程度具有差異性，為保證壓力性損傷的護(hù)理質(zhì)量，科室組織定期專項(xiàng)培訓(xùn)，定期考核。以期人人知曉，人人掌握。

2.2 規(guī)范俯臥位流程

由科室?？谱o(hù)士和呼吸治療小組成員通過(guò)查閱文獻(xiàn)，咨詢專家，定制實(shí)施俯臥位通氣治療的操作流程，護(hù)理規(guī)范，以及皮膚保護(hù)措施。

2.2.1 操作前的評(píng)估

觀察患者生命體征，用藥情況，有無(wú)血管活性藥，評(píng)估患者病情，有無(wú)俯臥位通氣治療的禁忌癥，管道留置情況。評(píng)估患者神志狀態(tài)，有無(wú)使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜肌松藥物，有則評(píng)估鎮(zhèn)靜評(píng)分，患者肌力。確?；颊吒┡P位通氣治療前，處于相對(duì)安靜狀態(tài)，一般建議躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(RASS 評(píng)分)-4～-5 分。根據(jù)患者體重，病情等情況確定需要醫(yī)護(hù)人員人數(shù)，請(qǐng)醫(yī)務(wù)人員做好準(zhǔn)備。

2.2.2 操作前物品準(zhǔn)備

患者床邊備好急救車及簡(jiǎn)易呼吸氣囊。3～5 個(gè)軟枕或高分子凝膠體位墊，1 個(gè)流體枕，9 個(gè)美皮康泡沫敷料，3-5 個(gè)電極片。

2.2.3 患者準(zhǔn)備

實(shí)施俯臥位通氣治療前，將患者病員服去除，暫停鼻飼飲食，抽吸胃殘留，如若患者胃殘留多，應(yīng)根據(jù)患者情況及早留置空腸營(yíng)養(yǎng)管。清理呼吸機(jī)管路，傾倒冷凝水，為患者吸痰，清理口鼻腔分泌物。妥善固定氣管插管，胃管，中心靜脈導(dǎo)管等各種導(dǎo)管及引流管，可采用高舉平臺(tái)法固定導(dǎo)管，避免導(dǎo)管與皮膚接觸，盡量斷開(kāi)可以斷開(kāi)的導(dǎo)管。檢測(cè)氣管插管的氣囊壓，避免漏氣、滑脫。同時(shí)進(jìn)行皮膚保護(hù)，進(jìn)行眼部保護(hù)，涂紅霉素眼膏后用小3M 敷貼貼于眼部，保持眼睛閉合狀態(tài)。使用敷料時(shí)應(yīng)注意避免皮膚的牽拉，無(wú)張力粘貼，當(dāng)敷料潮濕、變形、粘貼不牢固時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。如若患者有股靜脈血濾雙腔導(dǎo)管，應(yīng)在導(dǎo)管末端與皮膚接觸處貼泡沫敷料，起到保護(hù)皮膚的作用。

2.2.4 位置分布與分工

1 號(hào)醫(yī)生位于床頭，負(fù)責(zé)固定人工氣道及呼吸機(jī)管路，同時(shí)負(fù)責(zé)頭面部的安置以及發(fā)號(hào)指令。

2 號(hào)醫(yī)務(wù)人員位于左側(cè)床頭，負(fù)責(zé)固定該側(cè)的導(dǎo)管及胃管。

3 號(hào)醫(yī)務(wù)人員位于右側(cè)床頭，負(fù)責(zé)固定該側(cè)管道。

4 號(hào)醫(yī)務(wù)人員位于左側(cè)床尾，負(fù)責(zé)固定該側(cè)的管路及尿管。

5 號(hào)醫(yī)務(wù)人員位于右側(cè)床尾，負(fù)責(zé)固定該側(cè)的管路。

6 號(hào)醫(yī)務(wù)人員位于患者稍后側(cè)臥轉(zhuǎn)俯臥位的方向，負(fù)責(zé)安置枕頭或高分子凝膠體位墊。

2.2.5 操作步驟

由1 號(hào)醫(yī)生發(fā)出指令，其他人配合將患者抬至床的一側(cè)，然后將患者側(cè)臥，豎起，注意患者雙上肢緊貼于身旁，翻轉(zhuǎn)患者時(shí)，第六人撤掉患者電極片，貼泡沫敷料于患者雙側(cè)胸前區(qū)，雙側(cè)肋緣，雙側(cè)髂前上棘，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)，最后一塊貼于受壓側(cè)的面部。墊軟枕(高分子凝膠體位墊)于肩部、胸部、下腹部及雙下肢，將患者腹部，膝部，足趾騰空，避免受壓。然后將流體枕墊于患者頭部，患者頭偏向一側(cè)，流體枕塑性，避免患者眼部，鼻部及人工氣道受壓，保證通氣量。雙手彎曲向上放在頭部?jī)蓚?cè)，或一側(cè)上肢彎曲放置于頭側(cè)，掌心朝下，另一側(cè)上肢自然彎曲置于患者身旁，手背朝下。

2.2.6 翻身后的處理

將電極片貼至背后，查看患者生命體征變化，查看各管道情況，妥善固定各管道，保持管道通暢。檢查女性患者乳房及男性患者生殖器是否安置妥當(dāng)，妥善固定尿管，避免受壓。給予床頭抬高15-30 度。

2.2.7 注意事項(xiàng)

實(shí)施俯臥位通氣治療時(shí)需保證各管路無(wú)扭曲，壓迫，滑脫；每隔兩小時(shí)變動(dòng)患者頭部及雙上肢位置，觀察足趾有無(wú)受壓，給予涂擦賽膚潤(rùn)。觀察顏面部及皮膚受壓情況，定時(shí)檢查氣墊床，給予適當(dāng)壓力。同時(shí)發(fā)熱患者注意觀察有無(wú)出汗，及時(shí)擦拭，避免患者皮膚潮濕。有腹瀉的患者及時(shí)給予上肛管，避免皮膚潮濕，同時(shí)利于護(hù)理。

2.3 定期進(jìn)行俯臥位患者壓力性損傷情況匯總及討論分析

科室質(zhì)控小組對(duì)科室每一例俯臥位通氣治療患者皮膚發(fā)生壓力性損傷情況進(jìn)行登記匯總，定期組織開(kāi)會(huì)討論壓力性損傷發(fā)生相關(guān)原因及護(hù)理措施是否得當(dāng)，分析匯總，定制相應(yīng)的針對(duì)性改進(jìn)措施[28-29]，找出欠缺的相關(guān)知識(shí)，反饋?zhàn)o(hù)士長(zhǎng)，組織科室全體成員學(xué)習(xí)，積極有效的預(yù)防俯臥位通氣治療患者壓力性損傷的發(fā)生。同時(shí)，質(zhì)控小組成員定期督查俯臥位通氣治療患者壓力性損傷預(yù)防措施落實(shí)情況，進(jìn)行考核，并與當(dāng)月績(jī)效掛鉤，增強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任意識(shí)。

3 小結(jié)

近年來(lái)，俯臥位通氣治療在ICU 中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，研究[30]顯示急性呼吸窘迫綜合征的患者可以通過(guò)采取俯臥位通氣治療達(dá)到改善氧合的目的。而俯臥位通氣治療患者壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高，護(hù)士應(yīng)重視其壓力性損傷的預(yù)防護(hù)理，積極采取有效的規(guī)范化措施，避免壓力性損傷的發(fā)生。