方勇，潘曉華，劉國榮

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 014040；2.包頭市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，內(nèi)蒙古 包頭 014040)

0 引言

中國是腦卒中高發(fā)的國家，腦卒中終生風(fēng)險達(dá)39.3%[1]。急性大血管閉塞性缺血性腦卒中是臨床常見的腦血管病，常常會出現(xiàn)明顯的神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，臨床癥狀進(jìn)展迅速，病情更為復(fù)雜嚴(yán)重，相應(yīng)的會導(dǎo)致更高的致殘率和致死率，容易產(chǎn)生不良預(yù)后甚至難以挽回的后果。急性缺血性腦卒中治療的主要著力點在于及時有效的將閉塞的血管開通，迅速恢復(fù)腦組織的有效血液供應(yīng)。以阿替普酶為代表的靜脈溶栓雖然能夠產(chǎn)生明確的獲益，但也存在著時間窗限制嚴(yán)格，適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)較高和獲益率較低的問題。2015 年以來，機械取栓成為指南推薦的急性大血管閉塞性缺血性腦卒中早期治療措施。機械取栓術(shù)具有良好的血管成功再通率，能夠及時挽救缺血半暗帶。減少不良預(yù)后的發(fā)生。相關(guān)的研究也愈來愈多的開展，本文據(jù)此就近年來機械取栓治療研究的新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 橋接與直接取栓

目前靜脈溶栓仍然是指南推薦的急性缺血性腦卒中時間窗內(nèi)主要治療手段，但能不能直接取栓而跳過靜脈溶栓這一治療措施仍然沒有定論。不同的研究獲得的結(jié)果也不盡相同，缺少高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。Suzuki K 等[2]新近發(fā)表的一項關(guān)于橋接與直接取栓的SKIP 臨床隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)直接取栓組和阿替普酶橋接取栓組兩組術(shù)后90 天發(fā)生良好預(yù)后(改良的Rankin 量表mRS 評分≤2 分)的概率、術(shù)后90天的死亡率兩組差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，提示直接取栓和橋接取栓兩者有效性和安全性相似。同樣，我國學(xué)者進(jìn)行的DIRECT-MT 試驗[3]結(jié)果也顯示，直接取栓組在術(shù)后90 天功能預(yù)后方面不劣于在癥狀出現(xiàn)后4.5h 內(nèi)靜脈注射阿替普酶橋接機械取栓組。然而Vidale S 等[4]發(fā)表的薈萃分析則持有不同觀點，該研究結(jié)果則顯示橋接治療組術(shù)后90 天良好預(yù)后率高于直接取栓組(OR 1.44，95% CI 1.22～1.69)，但兩組癥狀性顱內(nèi)出血和血管再灌注率沒有明顯差異。Gamba M等[5]的研究則發(fā)現(xiàn)，對于前循環(huán)閉塞橋接取栓比直接取栓效果更好，安全性則相似。因此我們?nèi)匀恍枰M(jìn)一步探討橋接取栓與直接取栓兩種治療方案的有效性和安全性，以更好的為臨床醫(yī)師的醫(yī)療決策提供幫助。

除了關(guān)于探討直接取栓治療可行性方面的研究外，還有部分研究將關(guān)注點放在了改進(jìn)橋接取栓的藥物選擇上。替奈普酶是新一代靜脈溶栓藥物，一項臨床試驗[6]關(guān)注于替奈普酶與阿替普酶在橋接治療的中的作用，該研究表明替奈普酶橋接取栓90 天功能獨立性(改良的Rankin 量表mRS 評分≤2 分)要比阿替普酶橋接取栓高(22%vs.10%，OR1.7，95% CI 1.0～2.8，P=0.04)，提示在發(fā)病4.5h 內(nèi)進(jìn)行橋接治療的患者術(shù)前使用替奈普酶可以獲得更好的血管再灌注率和更高的功能獨立性。進(jìn)而Campbell BCV 等開展的EXTEND-IA TNK隨機對照試驗[7]又對不同劑量替奈普酶在橋接治療中的作用進(jìn)行研究，目前的研究結(jié)果顯示，對于急性大血管閉塞0.40 mg/kg 和0.25 mg/kg 劑量的替萘普酶在橋接治療中并沒有明顯改善腦血流再灌注狀況。上述研究提示我們在橋接治療時機械取栓術(shù)前使用替奈普酶可能比阿替普酶更具優(yōu)勢，而選擇小劑量的替奈普酶的治療效果同樣良好。而這也為橋接治療在靜脈溶栓藥物的選擇方面提供了又一新的方案，對臨床實踐具有積極的參考意義。

2 后循環(huán)機械取栓

目前已有許多研究從多個角度對前循環(huán)閉塞機械取栓進(jìn)行了深入探討，療效得驗證。但針對后循環(huán)閉塞機械取栓的療效仍然缺少高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。后循環(huán)主要包括椎基底動脈，其血液供應(yīng)腦干小腦等部位，一旦出現(xiàn)血管閉塞常導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損癥狀甚至?xí)绊懞粑h(huán)中樞造成生命體征不穩(wěn)定甚至死亡。BEST 試驗[8]探討了后循環(huán)閉塞發(fā)病8h 內(nèi)機械取栓的效果但未得出有效行結(jié)論。BASICS 試驗[9]探討后循環(huán)閉塞發(fā)病6h 內(nèi)機械取栓效果也未得出有效性結(jié)論。而另一項BASILAR 試驗[10]結(jié)果則顯示在基底動脈閉塞發(fā)病24h 內(nèi)機械取栓對比藥物療法能夠取得更好的90天功能預(yù)后(OR 3.08，95% CI 2.09～4.55)，同時可降低死亡率(OR 2.93，95% CI 1.95～4.40)。目前又一項隨機對照試驗BAOCHE 仍在進(jìn)行中，我們也期待BAOCHE 試驗?zāi)軌驗楹笱h(huán)閉塞機械取栓療效提供更有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

當(dāng)然，后循環(huán)機械取栓的有效性同樣是受到多種因素綜合影響的。近期的一個單中心回顧性研究[11]探討了不同麻醉方式的選擇對急性基底動脈閉塞性缺血性腦卒機械取栓術(shù)后90 天功能預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)接受全身麻醉的患者術(shù)后90天的功能獨立性(mRS ≤2 分)比例較清醒鎮(zhèn)靜患者低(OR 0.31，95% CI 0.10～0.97)，良好預(yù)后(mRS ≤3 分)比例也較清醒鎮(zhèn)靜患者低(OR 0.24，95% CI 0.07～0.75)，提示麻醉策略的不同可能對功能結(jié)局產(chǎn)生影響，全麻可能會導(dǎo)致較差的結(jié)果。Kwak HS 等[12]關(guān)于急性基底動脈閉塞機械取栓的研究則提示基線NIHSS 評分＜15 分(OR 8.49，95% CI 2.01～35.82)、后循環(huán)側(cè)支PC-CS 評分≥6 分(OR 3.79，95%CI 1.05～13.66)和病變位于基底動脈遠(yuǎn)端(OR 3.67，95%CI 1.01～12.26)是術(shù)后90 天良好神經(jīng)功能預(yù)后的獨立影響因子。這同樣提示我們需要綜合考慮各種因素對后循環(huán)機械取栓預(yù)后的可能影響，通過不斷研究來指導(dǎo)臨床實踐。

3 抽吸取栓

抽吸取栓技術(shù)是近年來新興的一種血管內(nèi)治療措施。COMPASSS 隨機對照試驗[13]表明抽吸取栓90 天功能獨立性不比支架取栓差(52% vs.49%，P=0.0014)，并且會縮短穿刺到再通時間(P＜0.05)。Martini M 等[14]開展的多中心國際回顧性研究發(fā)現(xiàn)在真實世界中，對于前循環(huán)閉塞直接抽吸取栓和支架取栓兩者的血運重建率和90 天功能預(yù)后相似。Boulanger M 等[15]進(jìn)行的薈萃分析也顯示，直接抽吸取栓和支架取栓術(shù)在大動脈閉塞的卒中患者中的療效和安全性沒有差異。Kang DH 等[16]進(jìn)行基底動脈機械取栓研究發(fā)現(xiàn)，年齡較大、基線NIHSS 評分高、糖尿病和術(shù)后腦實質(zhì)血腫與預(yù)后不良相關(guān)，而支架取栓術(shù)治療急性BAO 并不優(yōu)于直接抽吸取栓術(shù)。Choi JW 等[17]則分別采用大口徑抽吸導(dǎo)管與支架取栓治療急性基底動脈閉塞，結(jié)果提示大口徑抽吸導(dǎo)管抽吸取栓組手術(shù)時間比支架取栓組短(P=0.001)，首次取栓再通率較高(68.8% vs.38.2%，P=0.044)，兩組間顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率無顯著差異(P=0.754)。而Romano DG 等[18]的研究結(jié)果也顯示在急性前循環(huán)閉塞患者使用大口徑抽吸導(dǎo)管進(jìn)行抽吸取栓是可行的，具有良好的血管成功再通率和90 天功能獨立性。直接抽吸取栓是一種可行的治療方式。抽吸取栓的花費比支架取栓低廉，這也是其一大優(yōu)勢所在。而這也為機械取栓提供了又一新的方案，對臨床實踐同樣具有積極的參考意義

4 展望

機械取栓是急性大血管閉塞性缺血性腦卒中的主要治療措施。隨著機械取栓在臨床中越來越廣泛的應(yīng)用，我們也希冀更多的急性缺血性腦卒中患者能夠從中獲益。我們相信，機械取栓研究不斷的深入開展，能夠更好的為臨床實踐提供有價值的參考意見，不斷開拓急性缺血性腦卒中治療的新思路新見解，能夠更好的保障人民群眾的生命健康和生活質(zhì)量。