宋立瓊，李文方，溫生寶

(1.青海大學(xué)，青海 西寧 810000；2.青海大學(xué)附屬醫(yī)學(xué)影像中心，青海 西寧 810000)

0 引言

近年來，甲狀腺癌發(fā)病率每年增加約4.5%[1]，已成為發(fā)病率增速最快的惡性腫瘤之一；所以早期檢出病灶并鑒別其良惡性，對(duì)臨床治療、手術(shù)方案的選擇具有重要意義[2]。

超聲介導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢是甲狀腺病變診段的關(guān)鍵，但具有標(biāo)本取材質(zhì)量不佳、穿刺并發(fā)癥、病人接受程度低等局限性[3]。核磁共振加權(quán)成像和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描花費(fèi)時(shí)間長，受呼吸及吞咽影響大，并且對(duì)鈣化的檢出，MRI 不如超聲和CT[4]。CT 可以對(duì)結(jié)節(jié)做到定位、定性診斷，還可以了解向外侵犯、淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況[5]。在早期未突破假包膜時(shí)的甲狀腺癌，其CT 表現(xiàn)與良性結(jié)節(jié)相似，兩者難以鑒別[6]。

能譜CT 成像可以生成101 個(gè)單能量圖像，進(jìn)行物質(zhì)分離，獲得基物質(zhì)密度值，還能顯示不同病變及人體組織的特征性能譜曲線，根據(jù)能譜曲線得出其有效原子序數(shù)[7]。這些參數(shù)可以用于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷。本文從碘濃度、能譜曲線、有效原子序數(shù)等參數(shù)探討能譜CT 在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用及研究進(jìn)展。

1 碘濃度

物質(zhì)的X 線吸收系數(shù)能被能譜CT 轉(zhuǎn)換為2 種基物質(zhì)的吸收系數(shù)，從而可以進(jìn)行成分分析與物質(zhì)分離。最常見的基物質(zhì)對(duì)是碘和水[8]。甲狀腺攝碘能力強(qiáng)，甲狀腺病變可以影響其攝碘能力與碘含量。增強(qiáng)CT 對(duì)比劑的主要成分是碘，碘的攝取可反映病灶的灌注以及血管生成[9]。

大部分學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)能譜CT 平掃期惡性結(jié)節(jié)的IC 明顯低于良性結(jié)節(jié)，原因可能為惡性結(jié)節(jié)癌組織破壞甲狀腺濾泡，使其攝碘能力明顯下降，而良性結(jié)節(jié)的濾泡上皮細(xì)胞增生，濾泡內(nèi)甲狀腺素減少，因此其碘含量和攝碘能力輕度下降[10,11]。結(jié)節(jié)的IC 差異和其病理特征有關(guān)[12,13]。而顏利輝等[14]、薛蘊(yùn)青等[15]發(fā)現(xiàn)平掃期甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的IC 差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于部分惡性結(jié)節(jié)分化程度較高，攝碘能力尚存在；而部分良性結(jié)節(jié)壞死程度過高，或正處于惡變過程。更多原因尚需進(jìn)一步分析。

動(dòng)脈期、靜脈期甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的IC 差異目前尚不統(tǒng)一；部分學(xué)者[2,14,16,17]發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈期、靜脈期甲狀腺惡性結(jié)節(jié)IC 均低于良性結(jié)節(jié)。部分認(rèn)為動(dòng)脈期、靜脈期甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的IC 無差異，其原因可能是樣本量較小、惡性結(jié)節(jié)的類型單一且分化程度較高[7,18]。李紅文等[19]認(rèn)為只有靜脈期兩者IC 無明顯差異，可能原因是靜脈期惡性結(jié)節(jié)IC 尚在緩慢上升，而良性結(jié)節(jié)IC 已緩慢下降，兩者值剛好相近。郭錟等[21]將病灶碘濃度比正常甲狀腺碘濃度求得標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度NIC，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)增強(qiáng)后的IC 和NIC 不能幫助鑒別良惡性，可能由于甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)在血供方面差異不大[21-22]。而Liu 等[23]認(rèn)為甲狀腺良性結(jié)節(jié)多血供豐富，而惡性結(jié)節(jié)多乏血供。已有研究表明，甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)在對(duì)比劑進(jìn)入的方式、速度、分布、強(qiáng)化程度等方面都具有差異[25]。筆者認(rèn)為這和研究量較少有關(guān)，能譜CT 成像動(dòng)靜脈期碘濃度可以提示良惡性結(jié)節(jié)的血供特點(diǎn)，但要結(jié)合良惡性結(jié)節(jié)的病理學(xué)基礎(chǔ)，對(duì)良惡性結(jié)節(jié)的各種病理分類進(jìn)行細(xì)化研究，深入探討各類甲狀腺結(jié)節(jié)的動(dòng)靜脈期碘濃度特點(diǎn)。

2 能譜曲線

能譜曲線是隨X 線能量變化物質(zhì)的衰減曲線，可反映物質(zhì)的化學(xué)成分。不同的能譜曲線可以代表不同組織結(jié)構(gòu)和病理類型，可以鑒別不同性質(zhì)的腫瘤[27]。

大部分學(xué)者[2,10,14,28,29]認(rèn)為平掃期、動(dòng)脈期、靜脈期良性結(jié)節(jié)的能譜曲線斜率均高于惡性結(jié)節(jié)。孟歡等[28]認(rèn)為能譜曲線斜率的差異在靜脈期時(shí)較其他時(shí)期縮小?？赡苁怯捎诓煌再|(zhì)的病變血管分布，血管壁通透性存在差異，造成不同時(shí)相清除速率不同[10,28]。部分學(xué)者認(rèn)為平掃期的能譜曲線更有診斷效能[6,17]。平掃時(shí)沒有碘對(duì)比劑的干擾，能譜曲線能更準(zhǔn)確反映組織本身特征、化學(xué)成分與功能等信息。有學(xué)者認(rèn)為動(dòng)脈期良、惡性結(jié)節(jié)的能譜曲線斜率無差異；還有部分學(xué)者認(rèn)為靜脈期良惡性結(jié)節(jié)的能譜曲線斜率無差異。以上可以看出平掃期良惡性結(jié)節(jié)的能譜曲線有明顯差異，可以為良惡性結(jié)節(jié)的鑒別提供依據(jù)，而動(dòng)靜脈期差異結(jié)果尚不統(tǒng)一，筆者認(rèn)為這與良惡性結(jié)節(jié)的組織分型、分化程度、血供特點(diǎn)、強(qiáng)化方式等有關(guān)，要結(jié)合各類良惡性結(jié)節(jié)的病理學(xué)基礎(chǔ)進(jìn)一步分析。

3 有效原子序數(shù)

當(dāng)某元素和某物質(zhì)二者的質(zhì)量衰減系數(shù)相同時(shí)，該物質(zhì)的有效原子序數(shù)就可以用該元素的原子序數(shù)表示。有效原子序數(shù)與碘含量及CT 值相關(guān)[16]。

大部分學(xué)者[10,18,30]研究發(fā)現(xiàn)平掃期甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的有效原子序數(shù)小于良性結(jié)節(jié)，李文等[10]認(rèn)為平掃期甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)有效原子序數(shù)有差異，其余各期均無差異，可能由于對(duì)比劑的引入可能改變組織特性。薛龍梅等[16]研究認(rèn)為在各期相中甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的有效原子序數(shù)均無明顯差異，可能原因與腫瘤組織的分化程度、囊變、出血、脂化等因素有關(guān)。

4 現(xiàn)狀及展望

綜上可以看出能譜CT 平掃期碘濃度、能譜曲線對(duì)良惡性結(jié)節(jié)有較好的鑒別能力，而動(dòng)、靜脈期碘濃度、能譜曲線、有效原子序數(shù)等參數(shù)的研究結(jié)果尙不統(tǒng)一，筆者認(rèn)為可能是由于甲狀腺良惡性病變的病理分類，病理特征較多樣，而研究的樣本量不足以及樣本病理種類較少、不夠細(xì)化?？梢愿鶕?jù)病理特征進(jìn)行分類進(jìn)一步細(xì)化研究。能譜CT 能夠很好的診斷甲狀腺微小乳頭狀癌，并提供良好的術(shù)前診斷[31]。能譜CT 還提高了術(shù)前診斷甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度和準(zhǔn)確性，其中碘濃度可以很好的診斷及預(yù)測[32,33]。因?yàn)槲⑿♀}化與惡性結(jié)節(jié)的相關(guān)性可能較大[34]，可以從鈣-水、鈣-碘等基物質(zhì)對(duì)著手分析良惡性結(jié)節(jié)的鈣化特點(diǎn)，從而探索更多良惡性結(jié)節(jié)的差異；目前橋本背景下的良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷較為困難，而能譜CT 在這一方向尚未見文獻(xiàn)報(bào)道，可以探討能譜CT對(duì)橋本背景下良惡性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值。相信隨著研究的不斷深入，能譜CT 能通過多種參數(shù)為甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷及治療提供更多客觀、可靠的影像學(xué)依據(jù)。