展立芬，邢博文，覃思敏，謝云方，賀煜竣，李 鑫，劉未艾

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410005)

功能性消化不良(Functional dyspepsia，F(xiàn)D)是以食入自覺飽脹感、上腹痛和上腹燒灼感等為主要臨床表現(xiàn)的功能性疾病，是臨床上最常見的身心疾病。本病的發(fā)病機制尚不明確，西醫(yī)主要以對癥處理，中醫(yī)診治體系在本病的治療中占據(jù)一定優(yōu)勢，中醫(yī)理論指導(dǎo)下的治療方法在本病的治療中具有一定的運用意義，其中，心胃相關(guān)理論從中醫(yī)的整體觀出發(fā)，充分認識心神與胃腸功能之間的密切聯(lián)系，重視情志在脾胃消化系統(tǒng)疾病中的致病因素作用，在本病的治療中具有重要的指導(dǎo)意義。本文就心胃相關(guān)理論在FD中的運用基礎(chǔ)、病因病機及發(fā)病機制進行論述，并且通過分析，闡明心胃相關(guān)理論在FD中診治中的重要指導(dǎo)作用。

1 FD的發(fā)病機制

FD是一種功能性疾病，主要包括餐后飽脹不適、早飽感、上腹痛、上腹燒灼感等一項或多項癥狀。隨著現(xiàn)代飲食結(jié)構(gòu)的改變、生活節(jié)奏和精神壓力增大，F(xiàn)D的發(fā)病趨勢逐漸增高[1]。FD的發(fā)病機制目前尚未完全闡明，目前主要認為與胃動力障礙、胃酸分泌異常、幽門螺旋桿菌感染以及精神心理因素有關(guān)，其中胃腸動力異常和內(nèi)臟高敏感性為主流發(fā)病機制，而其他影響因素之間也互相影響且通過調(diào)節(jié)胃動力、內(nèi)臟敏感性來起作用[2-4]。

2 FD的病因病機

醫(yī)籍中沒有確切記載“功能性消化不良”這一病名，根據(jù)其相關(guān)表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“胃脘痛” “痞滿”的范疇。在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，本病的辨病及治療均有不同。其中“胃脘痛”的主要病因病機為胃腸氣滯，正如《景岳全書·心腹痛》云“胃脘痛證，多有因食、寒、氣不順者，然因食因寒，亦無不關(guān)于氣，蓋食則氣滿，寒留則氣凝，所以治痛之要，但察其果屬實邪，皆當(dāng)以理氣為主”，在治療上以暢達腸腑氣機為基本治療原則；《素問·至真要大論》云：“太陽之復(fù)，厥氣上行……心胃生寒，胸膈不利，心痛痞滿”，《素問·異法方宜論》云：“臟寒長滿病”，《傷寒論·辨太陰陽明論》云:“……但滿不痛者，此為痞，柴胡不中與也，半夏瀉心湯主之”。由此可見“痞滿”主要責(zé)之嗜食厚物、貪涼飲冷、寒邪內(nèi)生、情志失暢等外內(nèi)邪氣損傷脾胃，進而使得脾胃運化失職，飲食水谷留戀腸腑不去。

綜上可得，F(xiàn)D的病因病機主要分外感和內(nèi)傷兩大類，其中外感包括：①貪涼飲冷或寒邪襲表；②外感暑熱，熱盛傷津。內(nèi)傷包括：①飲食不節(jié)，脾胃運化失司。②五情過極，心神失養(yǎng)，脾胃虛弱；或肝失調(diào)達，橫犯脾胃。③先天失養(yǎng)，后天失和，進而納食減少，脾胃虛弱。④久病或重病，脾胃不足。本病病位主要在胃腸，與心、肝、脾三臟相關(guān)。南桂先生在《臨證指南醫(yī)案》中提出：“肝為起病之源，胃為傳病之所”，“肝病必犯土，是侮其所勝也，克脾則腹脹，便溏或不爽”?！夺t(yī)方考》言：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實，脾責(zé)之虛，脾虛肝實，故令痛瀉。”

結(jié)合發(fā)病因素及病因病機，本病多由多思、易怒等異常情志導(dǎo)致心神失養(yǎng)，飲食失節(jié)導(dǎo)致脾胃運化失常，脾胃虛弱。脾胃虛弱，水谷精微運化無源，使得心竅失養(yǎng)；心神失養(yǎng)，使得脾胃失主，運化失司，進一步加重脾胃虛弱，心神失養(yǎng)與脾胃虧虛兩者之間惡性循環(huán)，使得陰陽失和，百病叢生。故心神失養(yǎng)，脾胃失和是本病的癥結(jié)所在。

3 心胃相關(guān)理論內(nèi)涵及運用

心胃相關(guān)理論是由周福生教授根據(jù)多年知識積累和臨床經(jīng)驗提出來的，為脾胃病的臨床診斷、治療及用藥提供了新的思路及理論基礎(chǔ)[5]。心胃相關(guān)有廣義與狹義之分，廣義的心胃相關(guān)主要是指心與脾胃之間的關(guān)系，狹義是指心主神志功能與脾胃主運化功能之間的關(guān)系。在中醫(yī)理論中，“心”并不完全是現(xiàn)代解剖意義的心，更多是指心主神志的功能，“胃”指的是脾胃及整個消化系統(tǒng)。

心胃相關(guān)理論發(fā)展的基礎(chǔ)主要包括以下幾點。①在位置上：心胃之間關(guān)系緊密，位置鄰近，經(jīng)絡(luò)相通，功能相互影響。心居于膈上，乃君主之官；胃居于膈下，乃水谷之海；兩者僅以一膜相隔?！鹅`樞·經(jīng)別》曰:“足陽明之正，上至髀，入于腹里，屬胃，散之脾，上通于心。”《靈樞·經(jīng)脈》言足太陰“其支者，復(fù)從胃別上膈，注心中”。又《仁齋直指方》云“心之包絡(luò)，與胃口相應(yīng)，往往脾痛連心”。②經(jīng)絡(luò)循行上：心與胃在經(jīng)絡(luò)循行上交會，在生理與病理上相互影響。具體體現(xiàn)在：《靈樞·經(jīng)脈》：“為足陽明之脈……其直者，從缺盆下乳內(nèi)廉……是動則病，病至則惡人與火，聞木生則惕然而驚，心欲動……是主血所生病，狂……”“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系，下膈，絡(luò)小腸”《靈樞·經(jīng)筋》：“手少陰之筋……伏乳里，結(jié)于胸中，循賁，下系于臍。其病內(nèi)急，心承伏梁……”經(jīng)脈貫穿表里，溝通內(nèi)外，聯(lián)絡(luò)臟腑，在經(jīng)脈相交會的地方，經(jīng)氣相通[6]，相互影響，故而心與胃在經(jīng)絡(luò)上互為相關(guān)。③臟腑上：心為五臟六腑之大主，具有主宰一切生理活動和人體精神意識思維活動的功能，即情志發(fā)乎心而應(yīng)五臟，心神活動包括人體的各種情志活動，脾胃的活動受到心神的制約與調(diào)控，心神主宰和協(xié)調(diào)一切人體生理和心理活動。④在中醫(yī)五行理論中，脾屬土，心屬火，心脾(胃)為母子關(guān)系，生克制約失衡會出現(xiàn)母病及子、子病犯母，從而導(dǎo)致心病傳脾(胃)、脾(胃)病擾心。

心胃在經(jīng)絡(luò)、位置和臟腑功能上的關(guān)系奠定了心胃相關(guān)理論的基礎(chǔ)，基于此，臨床實踐豐富了心胃相關(guān)的內(nèi)涵[7-8]。心胃相關(guān)理論反應(yīng)了心神與脾胃之間互相影響，通過心神與脾胃，可互相影響二者的功能活動，這與下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)與胃腸之間的調(diào)節(jié)具有一致性?；谛奈赶嚓P(guān)理論，探討對治療FD的指導(dǎo)作用及臨床意義，具有可行性和實用性，這也是FD治療方案上亟需補充完善的一方面。

4 心胃相關(guān)理論在FD中的運用依據(jù)

心胃相關(guān)理論指導(dǎo)FD的調(diào)控與HPA軸調(diào)節(jié)胃腸道運動存在一致性[9-10]，通過糾正HPA軸、相關(guān)受體、激素及腦腸肽的變化，可以改善胃腸道癥狀進而改善FD，這與心胃相關(guān)理論治療FD不謀而合。

研究表明，HPA軸是一個直接作用和反饋互動的復(fù)雜集合，是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的重要組成部分，參與控制機體應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)節(jié)消化運動、內(nèi)分泌、免疫、心情和情緒等多項運動，其在FD的發(fā)病機制中發(fā)揮著重要的作用，對胃腸運動的調(diào)節(jié)有著重要的意義[11-12]，另外，腦腸肽是分布于胃腸道內(nèi)分泌細胞、腸道神經(jīng)系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的肽類激素，在FD的發(fā)病及治療過程中均產(chǎn)生作用[13]。導(dǎo)師前期課題證明通過隔藥餅灸糾正HPA軸異常，是治療FD的新思路和新方法[14-15]。糾正HPA軸可以調(diào)節(jié)胃腸道進而改善FD癥狀。研究表明：FD發(fā)病伴焦慮、抑郁等情緒障礙與腦腸肽的生成和分泌密切相關(guān)[16]，通過腦腸肽的研究可以反映神經(jīng)系統(tǒng)對胃腸道的調(diào)控和胃腸道自身的調(diào)控，進而可以說明心神對脾胃調(diào)控作用環(huán)節(jié)的病理生理基礎(chǔ)，反映心胃相關(guān)理論與FD的相關(guān)性。目前研究認為腦腸肽參與了精神應(yīng)激對胃腸功能的影響，其中5-羥色胺(5-HT)、膽囊收縮素(CCK)、神經(jīng)肽Y(NPY)、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子(CRF)和食欲素(Orexins)均廣泛存在于胃腸及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，作為重要的胃腸激素，參與胃腸蠕動，同時作為中樞和腸道神經(jīng)系統(tǒng)的共同遞質(zhì)，又參與情緒、心理應(yīng)激等行為的調(diào)節(jié)[17-19]。

綜上可得，由于生活方式、飲食結(jié)構(gòu)及工作環(huán)境的改變，使得機體的內(nèi)外環(huán)境發(fā)生了改變，在上述應(yīng)激刺激下，F(xiàn)D患者體內(nèi)的中樞促皮質(zhì)釋放因子分泌增加，誘發(fā)或加重胃排空延緩、內(nèi)臟感覺高敏狀態(tài)，從而導(dǎo)致胃腸動力障礙[20]。這一過程可以歸納為，情志變化可以通過心神失養(yǎng)(精神心理因素改變、神經(jīng)遞質(zhì)、激素及功能變化) 導(dǎo)致脾虛(胃腸動力、相關(guān)肽類物質(zhì)及受體激素異常等)。

5 針灸治療FD的機制

西醫(yī)對 FD 治療沒有公認且療效確切的治療方案，主要是對癥處理，包括促胃腸動力、抗幽門螺桿菌[21]、抗焦慮和抗抑郁等，雖有一定的療效，但長期使用不良反應(yīng)較多[22]。資料表明，F(xiàn)D是針灸臨床的優(yōu)勢病種[23]，中醫(yī)針灸療法因其獨特的理論體系在FD的治療中有著特殊的作用，得到臨床的認可[24-25]。

現(xiàn)代研究表明，針灸可通過調(diào)節(jié)各類神經(jīng)元、神經(jīng)肽、神經(jīng)遞質(zhì)、胃腸激素、免疫細胞和胃腸電治療FD[26]。因此，在治療上，選擇針灸治療具有一定的臨床優(yōu)勢。

6 基于心胃相關(guān)的選穴及用藥規(guī)律

心胃相關(guān)主要是指心神與脾胃之間存在相關(guān)性，在FD的病因病機中，主要是指由于心為五臟六腑之大主，統(tǒng)領(lǐng)身體各項活動，心神失養(yǎng)，心氣虧虛，則氣血虧虛，機體失養(yǎng)；飲食不潔、攝入失節(jié)，加之作息不規(guī)律，使得脾胃運化失常，日久則脾氣虧虛；同時脾胃虛弱，使得氣血生化乏源，心神失養(yǎng)。心氣虧虛與脾胃虛弱互相影響，繼而產(chǎn)生惡性循環(huán)。因此，在治療上，以安神健脾、補益心脾為主要治療原則，具體選穴及用藥規(guī)律如下。

6.1 選穴規(guī)律 心胃相關(guān)理論指導(dǎo)下，針刺治療FD的主要選穴為八脈交會穴之公孫、內(nèi)關(guān)，心俞、神門、厥陰俞、天樞。

公孫、內(nèi)關(guān)為八脈交會穴，八脈交會穴是十二經(jīng)脈與奇經(jīng)八脈發(fā)生互通關(guān)系的八個腧穴，這八個腧穴既可以治療自己所屬經(jīng)脈的疾病，又可以治療其各自所溝通的奇經(jīng)疾病，在臨床中運用較為廣泛[27]。其中內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，聯(lián)絡(luò)心包、三焦二經(jīng)，可上達于心，下理三焦，宣上導(dǎo)下；內(nèi)關(guān)穴通陰維脈，陰維脈從足走腹，行于脅肋、胸膈和咽喉，可統(tǒng)理一身之里，主治心痛、驚悸、胃痛、嘔吐、呃逆、健忘、失眠、胸脅痛、癲狂、癇證、心律不齊、心絞痛、神經(jīng)衰弱、癔病等癥。公孫為脾經(jīng)之絡(luò)穴，聯(lián)絡(luò)脾、胃二經(jīng)，調(diào)理脾胃，疏通腸道；公孫穴通沖脈，沖脈亦行于腹、胸、咽喉部位?！夺樉拇蟪伞ぐ嗣}圖并治癥穴》中，公孫穴的主治病癥就包括“九種心疼延悶”，《針灸大成·心脾胃門》中云：“心煩：公孫、神門……”“煩悶不臥：太淵、公孫、隱白……”[28]?？梢姽珜O穴除了治療本經(jīng)消化系統(tǒng)的疾病外，還可治療心痛、心煩、失眠等癥。故八脈交會穴體現(xiàn)心胃二經(jīng)經(jīng)氣相同。現(xiàn)代研究證實針刺公孫、內(nèi)關(guān)合用治療FD療效顯著[29]；洪楓[30]采用電針雙側(cè)公孫、內(nèi)關(guān)穴治療FD患者，觀察到患者治療后早飽、噯氣、納差等臨床癥狀、胃電圖及功能性消化不良生存質(zhì)量量表(FDDQL)評分均發(fā)生了改善；袁星星等[31]發(fā)現(xiàn)針刺公孫、內(nèi)關(guān)穴治愈率高，且治療后胃排空率、焦慮和(或)抑郁狀態(tài)也得到了更好的改善，針刺內(nèi)關(guān)與公孫穴能對植物神經(jīng)活性起到良好的調(diào)節(jié)作用，從而對心和胃起到一種良性雙向調(diào)節(jié)的治療作用[32]。實驗研究也證實了內(nèi)關(guān)、公孫配伍針刺通過影響孤束核內(nèi)相應(yīng)神經(jīng)元以改變交感和副交感神經(jīng)對內(nèi)臟的傳出沖動，從而實現(xiàn)對胃等內(nèi)臟功能的雙向調(diào)節(jié)作用[33]。

神門為心經(jīng)原穴，“五臟有疾，當(dāng)取其十二原”，神門穴可治療心與神志異常的疾病[34]，可安神定志、補益心氣。心俞、厥陰俞均屬于膀胱經(jīng)腧穴，心俞為心之背俞穴，厥陰俞為心包之背俞穴，二者可養(yǎng)心安神[35]；天樞為膀胱經(jīng)腧穴，為大腸之募，可調(diào)腑通暢，可治療消化系統(tǒng)疾病[36]，是臨床治療消化系統(tǒng)疾病的首選穴位。諸穴合用，可安神健脾、調(diào)心舒胃。

6.2 用藥規(guī)律 “知針知藥，固是名醫(yī)”，針?biāo)幗Y(jié)合的治療方法歷來被醫(yī)家們重視。在FD的治療上，針?biāo)幗Y(jié)合能更好的發(fā)揮治療效果[37]。導(dǎo)師在多年臨床中，通過理論探析及經(jīng)驗總結(jié)中探索出自擬寧心安胃湯，具體方藥為：枳殼、佛手各15 g，黨參、陳皮、酸棗仁、合歡皮各12 g，紫蘇梗、柏子仁、遠志各10 g，炙甘草8 g，大棗三枚。本方為六君子湯加減，化裁為寧心安胃湯，其中黨參益氣健脾，陳皮理氣化痰，枳殼理氣寬中、行滯消脹，佛手疏肝理氣、和胃化痰，少量白芍緩急止痛、固護胃陰，使得陰陽平衡，酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神，合歡皮、遠志解郁安神，大棗補中氣、益心氣、安神定志。諸方合用，安神志、調(diào)脾胃。本方經(jīng)臨床運用，收效甚好，但其具體機制仍待進一步研究證實。

導(dǎo)師在臨證的過程中基于心胃相關(guān)理論，靈活辨證加減。臨證治療方法多從以下幾個方面入手：①健脾養(yǎng)心，安神和胃。癥見脘腹脹滿，時輕時重、納呆便溏不思飲食，少氣懶言，語聲低微，舌淡，苔白，脈細或細弱。此癥多由于飲食不節(jié)損傷脾胃，或體虛勞倦，氣血生化乏源，心神失于濡養(yǎng)。臨證采用針灸基礎(chǔ)方加三陰交、足三里，并以寧心安胃湯去枳殼、佛手、白芍、柏子仁，加麩炒白術(shù)、木香、當(dāng)歸、熟地等。②溫胃散寒，養(yǎng)心安神。因受寒或食冷，導(dǎo)致寒凝胃脘，癥見：胃痛脹滿，拘急冷痛，遇寒加重，喜熱飲，少眠，神乏懶言等。此癥多由于寒邪凝滯胃脘。治療上以溫針灸腹部腧穴及足三里，方藥上寧心安胃湯，若寒邪明顯，可加用少量附子。③寧神定志、清利肝膽，健脾和胃。臨床癥見：胃脘痞滿、食少納差，大便稀薄，睡時易醒，多夢，情緒時高時低，易怒等癥。此癥多由于飲食不調(diào)、壓力過大、突然遭受打擊或長期熬夜，心主神明，諸邪侵犯，首沖心神，故心神不安；情志失常，肝膽失疏；脾胃運化升清，心神失養(yǎng)、肝膽失疏，則影響脾胃功能。治療上針灸配用太沖、行間、照海，方藥上以寧心安胃湯加用柴胡、升麻、茯苓、紫蘇梗、木香、白術(shù)、少量黃芩。④清心和胃，瀉心安神。癥見：胃脘痞滿，惡心嘔逆，大便時干時稀，煩躁不安，夜間難以入睡，口渴、尿黃等。此癥多由于心火旺盛或五志內(nèi)郁化火，上熱郁胃，或胃失和而痰濕生，痰熱上擾心神。治療上針灸予以基礎(chǔ)方加上巨虛、豐隆，方藥予原方加清半夏、竹茹、郁金、澤蘭等，濕甚加用黃芩、青蒿清熱化濕。

在臨床治療中，注重固護脾胃，脾胃和則百病皆去。無論是祛邪還是扶正，強調(diào)護胃和中，此外，強調(diào)“知犯何逆，隨癥治之”，在辨證過程中，要詳細收集病因及四診資料，力求下針有因，處方有根。

7 小 結(jié)

長期以來，人們認為肝主情志，肝與脾胃同居中焦，肝木易克脾土，而肝氣郁結(jié)有心煩易怒或精神抑郁等表現(xiàn)，故往往重視肝對脾胃疾病的影響[38]，而忽視了作為五臟六腑之大主的心，特別是心主神志這一功能對脾胃的影響。心胃相關(guān)理論從中醫(yī)的整體觀出發(fā)，充分認識心神與胃腸功能之間的密切聯(lián)系，重視情志在脾胃消化系統(tǒng)疾病中的致病因素作用，不僅為現(xiàn)代臨床診治消化系統(tǒng)疾病開拓了思路，提高了療效；而且為心理疾病等多科疾病的診治另辟蹊徑，進一步體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)形神合一的整體觀[39]。

在此基礎(chǔ)上，仍存在以下情況有待探索：①心胃相關(guān)之間的關(guān)系有待進一步探索；②心胃相關(guān)之間的機制需要進一步通過實驗探究；③心胃相關(guān)理論的有效性需要臨床數(shù)據(jù)的支持；④FD的機制及有效的臨床方法需要進一步探索，在今后的學(xué)習(xí)研究中，通過動物實驗及臨床實踐進一步完善其中的發(fā)病機制及治療方法；⑤通過臨床研究與動物實驗，探究并驗證心胃相關(guān)的內(nèi)涵及科學(xué)性，對臨床運用大有裨益。