黃祖鴻，石清蘭，柏文婕，韋華柱，莫展進，鄧霖霖

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001)

慢性肝病是多種病程較長、易反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的肝臟疾病的總稱，如酒精性肝病、慢性病毒性肝炎、肝硬化等。中醫(yī)古籍中雖無慢性肝病這一病名，觀其臨床證候特點，當屬祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“脅痛”“鼓脹”“黃疸”等范疇。若慢性肝病得不到有效的控制，肝臟功能進一步紊亂，肝臟組織受到持續(xù)性損害，最終易發(fā)展成為以黃疸、凝血功能障礙、肝腎綜合征、肝性腦病、腹水等為主要臨床表現(xiàn)的肝衰竭[1]。毛德文教授是廣西壯族自治區(qū)優(yōu)秀專家、廣西名中醫(yī)，從事中醫(yī)藥防治肝病的臨床、基礎(chǔ)研究已有28年余，首創(chuàng)肝衰竭發(fā)病機制的“毒邪病因”學(xué)說沿用至今[2-3]?；谖覈嗡ソ呋颊叨嘤新愿尾〉幕A(chǔ)之上，毛德文教授強調(diào)了防治慢性肝病的重要意義，認為肝脾失調(diào)是慢性肝病的關(guān)鍵病機。因此，在長期的臨床實踐當中，毛德文教授運用“調(diào)肝理脾法”治療慢性肝病積累了豐富的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)將其總結(jié)如下。

1 “調(diào)肝理脾法”的古籍理論與現(xiàn)代研究

1.1 古籍理論 中醫(yī)古籍記載著肝的生理功能主要是“肝藏血”“司疏泄”。延伸至今，肝以藏血為物質(zhì)基礎(chǔ)而發(fā)揮出疏泄的功能與西醫(yī)所講的解毒濾毒之“人體化工廠”相吻合。而《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”[4]。古籍載錄中“運化水谷”是脾胃的生理功能，即現(xiàn)代所講消化食物、吸收營養(yǎng)的作用。而肝脾二臟在生理上息息相關(guān)，肝的疏泄有度依賴于脾所輸布的水谷精微滋養(yǎng)；脾氣健旺，運化正常，血運其道，則肝血充足，如張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載“蓋肝之系下連氣海，兼有相火寄生其中……為其寄生相火也，可借火生土，脾胃之飲食更賴之熟腐。故曰肝與脾相助為理之臟也”[5]。在病理上，肝脾病變亦相互影響。肝疏泄失常，氣機運行不暢，則脾失健運；脾失健運，則土侮木郁，進而影響肝疏泄功能。如此相互作用，則可見臨床中各種肝脾失調(diào)之證，就如《素問懸解·本病論》所言“五臟相通，移皆有次，五臟有病，則各傳其所勝”[4]。

1.2 現(xiàn)代研究 現(xiàn)代研究表明，正常腸道菌群參與人體中多種生理功能，如消化食物、吸收營養(yǎng)等，這與中醫(yī)脾胃的運化水谷功能相同。而研究進一步發(fā)現(xiàn)，腸道菌群及其代謝產(chǎn)物通過淋巴、血液系統(tǒng)進入多個器官并影響其功能，與多種疾病有關(guān)，如腸易激綜合征、糖尿病、癌癥、炎癥性腸病、自身免疫性疾病、自閉癥和肝臟疾病等[6]。腸道菌群組成在肝硬化等慢性肝病及肝癌發(fā)生過程中發(fā)生了顯著變化[7]，各類肝病患者大多存在腸道菌群失調(diào)問題，并且菌群失調(diào)程度與肝病嚴重程度呈密切相關(guān)性[8]。而在腸道菌群介導(dǎo)的肝臟疾病方面，調(diào)肝理脾法能夠有效治療慢性肝病，這與腸道菌群代謝等方面密切相關(guān)[9-10]。既往研究中，調(diào)肝理脾法治療慢性肝病被證實可改善肝功、減輕肝臟損傷等作用[11-12]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，慢性肝病可演變?yōu)楦斡不踔粮伟?，繼則出現(xiàn)脾腫大、脾功能亢進、貧血等改變，甚則門脈高壓破裂導(dǎo)致消化道大出血[13]。在慢性肝病的持續(xù)發(fā)展過程當中，肝臟功能嚴重失調(diào)，若不調(diào)理脾胃運化之功能，減少腸道有害物質(zhì)如氨的產(chǎn)生和吸收，則可能會出現(xiàn)肝性腦病[14]。近年來也有醫(yī)者將調(diào)肝理脾法運用于治療慢性肝病過程當中，并且能夠取得良好的臨床療效[15-17]。

2 臨床經(jīng)驗

2.1 培土涵木法 肝為陽臟，主升主動。因此，肝病以肝陽生發(fā)太過為常見，治則亦以“疏肝”“平肝”“清肝”等為要。但臨床用藥一味“疏肝”易傷肝陰，單純“平肝”“清肝”之法又易伐傷肝陽。而在五行生化克制上，脾土生肺金，肺金旺盛而能克制肝木過度生發(fā)，清肝之熱。因此，毛德文教授提倡“培土涵木”之法以健脾清肝。在慢性肝病進展為肝纖維化、肝硬化的過程中，肝、脾二臟功能失調(diào)是主要原因，痰、濕、熱、郁、瘀、毒是其主要病理因素——這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的持續(xù)性病毒感染和肝細胞炎癥相印證[18]。因此清肝膽濕熱是業(yè)界治療共識。肝膽濕熱是慢性肝病的主要證型，其主要病機為疫毒之邪侵襲肝臟，肝失疏泄，氣機不暢，肝氣橫逆脾土，致使脾失健運，則水濕不化，郁而化熱表現(xiàn)為口干口苦、脅肋脹痛、乏力、黃疸、大便穢臭或干結(jié)、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈弦數(shù)或弦滑數(shù)。毛德文教授認為，慢性肝病的濕熱證雖然以肝膽經(jīng)的表現(xiàn)為主，但究其濕熱之源在中焦脾胃，肝膽脾胃同處中焦，脾胃主運化，升清降濁，脾失健運，濕熱內(nèi)生，滯于肝經(jīng)而見肝膽、脾胃濕熱；肝脾同病，脾熱為本，肝熱為標，在此認識上，毛德文教授運用黃連溫膽湯治療肝膽濕熱的慢性乙型肝炎、肝纖維化、肝硬化、黃疸等慢性肝病患者，取其培土健脾、利濕清熱、清肝涵木之意。方中黃連清熱燥濕，半夏辛溫而燥，化濕祛痰；陳皮理氣以除痞，夏陳同用，則可氣順而痰消。五行理論認為肝膽濕熱易擾心神，故慢性肝病濕熱蘊結(jié)患者多見夜寐不安，而茯神入心經(jīng)、兼入肝經(jīng)，有寧心、安神之效，同時還有護肝之功[19]，與清心火的黃連合用，共奏清熱安神之功，暗合化裁為黃連溫膽湯的前方溫膽湯治“大病后虛煩不得眠”的要旨。竹茹清熱化痰，枳實行氣破滯，生姜和胃，炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥；全方配伍要旨：健脾利濕，清熱化痰，以清肝熱，達到“培土涵木”之功。臨床研究表明，黃連溫膽湯能夠改善肝膽濕熱型慢性乙型肝炎、肝纖維化患者的中醫(yī)證候，減輕其免疫反應(yīng)，顯著降低Th17細胞和IL-17水平，抑制機體炎癥反應(yīng)，從而減少肝細胞損傷，促進肝功能的恢復(fù)[20]，降低發(fā)展成肝癌的風(fēng)險[21]。

2.2 抑木扶土法 在治療慢性肝病的過程中，同時補益脾胃，使得脾氣健旺而不受肝臟邪氣來犯，體現(xiàn)了未病先防的思想。毛德文教授認為，慢性肝病病位在肝，與脾胃聯(lián)系密切，肝郁脾虛亦是臨床常見證型之一?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈分赋?“木之勝也，土濕受邪，脾病生焉”[4]。由于病毒、酒食邪氣侵犯，引起肝氣郁結(jié)不暢，郁怒傷肝，肝失調(diào)達，橫乘脾土，繼而肝病及脾，同時病程反復(fù)致脾氣耗損;或因飲食、作息改變，或濕熱入里，阻礙脾胃，脾失健運，濕困脾土，脾胃侮肝膽，使得肝疏泄失常。故立疏肝理氣、健脾化濕之治法。基礎(chǔ)方選用柴芍六君湯，通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，柴芍六君湯可改善肝郁脾虛型慢性乙型肝炎患者的臨床癥狀與肝功能[22]。方中柴胡苦平，入肝膽經(jīng)，泄少陽之邪，且能疏氣機之郁，使少陽半表之邪得以疏散；重用白芍養(yǎng)血柔肝、緩急止痛；黨參甘溫益氣，健脾養(yǎng)胃；白術(shù)苦溫，健脾燥濕，加強益氣助運之力佐以甘淡茯苓，健脾滲濕，與茯神、白術(shù)相配，使健脾之功益著。因慢性肝病患者多見肝郁，思慮過多，夜寐欠佳，影響肝功能恢復(fù)，茯神有寧心、安神之效，能改善睡眠，促進肝功能恢復(fù)[19]，故以茯神易茯苓。半夏、陳皮同用，燥濕且理氣，使氣順而痰消;炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥;諸藥配伍，疏肝理氣、健脾化濕以 “抑木補土”。而現(xiàn)代研究證實柴芍六君湯有助于改善慢性乙型肝炎肝郁脾虛證患者的中醫(yī)證候，對肝功能指標AST、ALT、TBIL、GGT和肝纖維化指標HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN有明顯改善作用；其中，Treg/Th17比值監(jiān)測可評估乙肝患者病情及預(yù)后[23]，相關(guān)研究表明，柴芍六君湯可能通過調(diào)節(jié)Treg/Th17比率，改善慢性乙型肝炎患者的免疫網(wǎng)絡(luò)平衡[24]。

3 典型病例

患者韋某，男，54歲，有“慢性乙型肝炎”病史，未進行系統(tǒng)性治療。2017年10月因“肝區(qū)疼痛2月”就診。癥見：肝區(qū)隱痛、脹痛，胃納不佳，氣短乏力，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細弦。乙肝兩對半顯示HBeAg陰性的慢性乙型肝炎，HBV-DNA：2.58×106IU/ml，肝功能：ALT：62 U/L，AST：57 U/L，ALB正常，肝膽脾胰B超示：肝包膜平整，脾臟大小正常。西醫(yī)予恩替卡韋抗病毒治療；中醫(yī)辨證屬肝郁脾虛，治療法則當抑木補土。方用柴芍六君湯加減，處方：柴胡、黨參、白術(shù)、三七各10 g，白芍30 g，茯苓、南山楂各15 g，木香、薄荷、干姜、雞內(nèi)金、炙甘草各5 g，砂仁3 g。以上方為基礎(chǔ)方，隨證加減，半月后乏力、氣短、肝區(qū)隱痛等癥狀可逐漸緩解。

患者周某，男，50歲，有20余年飲酒史，2017年12月因“腹脹2周”就診。曾在當?shù)蒯t(yī)院進行護肝、利尿、抗感染治療，上癥未見緩解，現(xiàn)癥見：腹脹大如鼓、乏力、納差，胃脘隱痛，小便量少，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑。查感染四項提示：HBsAg、HCV-Ab均為陰性，肝功能：ALT：92 U/L，AST：54 U/L、ALB：22 g/L，肝膽脾胰B超示：肝硬化、脾大、腹腔大量積液。中醫(yī)辨證屬脾虛失運，水濕不化，郁而化熱，治療當利濕清熱，行氣利水。方用黃連溫膽湯合柴胡疏肝散加減，處方：黃連、半夏、枳實、生姜、柴胡、炙甘草各5 g，陳皮、川芎、枳殼各10 g，茯神30g，竹茹、澤瀉、香附各15 g。以上方藥為基礎(chǔ)方，1周后尿量增多，腹脹、雙下肢水腫減輕，胃納正常，此后每周處方隨證加減。住院3周后出院，出院后堅持戒酒，每半月復(fù)診，方藥隨證加減，3個月后復(fù)診無腹脹，無雙下肢水腫，復(fù)查肝功能：ALT：42 U/L，AST：37 U/L，ALB：38.6 g/L，肝膽脾胰B超示：腹腔未探及積液。

4 小 結(jié)

醫(yī)生及早對慢性肝病進行臨床干預(yù)，能有效的降低重癥肝炎的發(fā)病率、提高患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)藥防治肝病的歷史長達千年之久，其中“見肝之病，知肝傳脾”是中醫(yī)治病的重要思想，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究已有充分的證據(jù)說明肝脾二臟在生理功能上相輔相成，相互制約，而在病理上更是相互影響。毛德文教授在前人的理論與現(xiàn)代的研究基礎(chǔ)之上，認為慢性肝病的核心病機是肝脾功能失調(diào)，調(diào)肝理脾是其基本治療原則。而抑木扶土和培土涵木是調(diào)理肝脾的主要大法，臨床應(yīng)用時要準確辨證，辨別是肝木偏盛還是脾土偏虛，肝木旺者注意培土以涵木，脾土弱者則治宜抑木而扶土。靈活運用抑木扶土和培土涵木兩法，方能調(diào)肝脾而和中焦，深諳慢性肝病辨證施治之精髓而奏奇效也。