金子怡，黃 輝，張傳名

(1.揚州大學醫(yī)學院，江蘇 揚州 225009；2.揚州大學臨床中醫(yī)學院，江蘇 揚州 225000)

慢性支氣管炎是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥性疾病[1]。慢性支氣管炎緩解期指患者咳嗽、咯痰、氣喘等臨床癥狀基本消失，偶有輕微咳嗽和或有少量痰液，且維持兩個月以上者[2]。慢性支氣管炎屬中醫(yī)“咳嗽”“痰飲”“喘證” 范疇，臨床上以咳嗽、咳痰、喘息為主癥。江蘇省名中醫(yī)茆俊卿教授通過總結(jié)四十多年臨床經(jīng)驗，認為肺脾氣虛是本病的主要病因病機，基于此自制冬令滋補膏方——補肺止咳膏，治療慢性支氣管炎緩解期肺脾氣虛證，療效較好。

1 肺脾氣虛是本病緩解期的主要病因病機

《內(nèi)經(jīng)》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。然肺為氣之主，諸氣上逆于肺則嗆而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不離乎肺也”?！峨s病源流犀燭》載：“肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不熾，咳不甚”。茆俊卿教授總結(jié)慢性支氣管炎緩解期的主要病因病機是肺脾氣虛，患者多以中老年為主，素體肺脾腎氣虛，病位在肺脾腎三臟。在肺者，多先因外邪侵襲致咳，久咳傷津耗氣，肺失濡養(yǎng)或因他病之累引起；在脾者，多因脾虛，易化濕生痰，痰濕內(nèi)阻中焦，日久營衛(wèi)不和，邪氣侵襲，易生咳嗽、咳痰等癥；在腎者，患者因年老體衰，腎氣虧虛，腎不納氣，久病累及肺腎兩虛而發(fā)。慢性支氣管炎緩解期受外邪、肺虛、脾虛、腎虛等因素相互影響，互為因果，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，病情亦纏綿難愈。脾為土，肺為金，兩臟母子相依。補脾土可生肺金，以資其源，使肺得以承養(yǎng)，功能正常運行。肺屬金，腎屬水，金能生水。補肺金可滋腎水，腎陰充足反哺肺陰。茆教授自制的補肺止咳膏在治療上緊扣病因病機，認為調(diào)補中州脾胃，可充實后天，益生化之源，使氣血得充；氣血充盛，則氣機調(diào)暢，臟腑功能得運[3]。

2 方從法出，辨證論治

2.1 補肺益氣，化痰止咳 慢性支氣管炎急性期多由外邪侵襲肺部，肺氣上逆，失于宣肅則發(fā)為咳嗽；肺失宣肅，津液不布，停聚于肺而成痰濁[4]。本病多發(fā)于年老體弱患者，病程較長，纏綿不愈，水液不行，肺絡(luò)失養(yǎng)而肺氣漸虛。治療首選補肺湯加味，治以補肺益氣，降逆化痰止咳，用藥以黨參、黃芪、熟地、紫菀、桑白皮、五味子為主。汪昂曰：“肺虛而用參、芪者，脾為肺母，氣為水母，虛則補其母；用熟地者，腎為肺子，子虛必盜母氣以自養(yǎng)，故用腎藥先滋其水，且熟地亦化痰之妙品也”。茆教授亦同意以上觀點，補肺湯中黨參、黃芪、熟地扶助正氣，以五味子甘酸斂肺、益氣生津，桑白皮甘寒瀉肺，紫菀辛溫潤肺，此方補虛、宣斂并用，祛痰而不傷正。

2.2 健脾補肺，培土生金 培土生金法源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中五行相生的理論，五行理論中土生金，脾為土，肺為金，脾為肺之母。肺虛則補脾為“補母能令子實”之意[5]。脾氣虛弱，不能化生精微上滋于肺，日久累及肺氣虧虛。張景岳在《類經(jīng)》曾言：“肺病則及脾，盜母氣也，肺金受傷，竊其母氣，故脾不能守”。故茆教授所論補肺先補脾，脾健則肺氣自運亦為同理。就經(jīng)絡(luò)陰陽屬性而言，肺之所屬的手太陰肺經(jīng)與脾之所屬的足太陰脾經(jīng)同屬“太陰”經(jīng)脈，也有同氣相求，同聲相應(yīng)之意。人體津液的正常輸布要依靠肺與脾在水液代謝上的相互為用，脾氣虛弱，運化失司，津液停聚，則聚痰為飲，痰飲內(nèi)阻，發(fā)為本病?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明培土生金法可以調(diào)控肺組織的水通道蛋白5的表達，能明顯改善氣道黏液高分泌類病癥，減少痰液分泌，抑制炎癥因子反應(yīng)，減輕患者氣道重塑作用，同時增強機體免疫力[6-8]。故茆教授臨證喜用黃芪六君子湯加減治療慢性支氣管炎緩解期。黃芪六君子湯出自《醫(yī)學集成》，由黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、茯苓、半夏、陳皮組成，方中重用黃芪，入肺脾經(jīng)，《醫(yī)學衷中參西錄》載：“(黃芪)能補氣，兼能升氣……為其補氣之功最優(yōu)?！避饨淌谂R證善用黃芪，認為黃芪可補五臟諸虛不足，現(xiàn)代藥理學研究表明黃芪中含有黃芪甲苷和黃芪多糖，其中黃芪甲苷有抗炎、抗氧化、緩解肺纖維化、免疫調(diào)節(jié)的作用[9]，黃芪多糖能通過促進抗炎細胞因子白細胞介素-1的分泌,抑制炎性細胞因子白細胞介素-4、白細胞介素-8的分泌,從而減輕氣道炎癥[10],有效改善肺部損傷。黨參、白術(shù)、山藥、茯苓合用具有扶正益氣補中，健脾益胃，調(diào)節(jié)臟腑氣血的作用；陳皮理氣行氣，防止補益過多而滋膩礙胃；半夏辛溫，取燥濕化飲之力，合陳皮通利無形之氣，使痰飲自化，謂之“氣順而痰消”。

2.3 補腎納氣，金水相生 茆教授治療慢性支氣管炎緩解期常從“腎”論治，靈活將“金水相生法”運用于肺系疾病治療中?！稌r病論·卷之四》曰:“金能生水,水能潤金之妙”。肺與腎在呼吸運動和津液輸布方面關(guān)系密切，《雜證會心錄》謂：“腎與肺，屬子母之臟，呼吸相應(yīng)，金水相生”[11]。肺為氣之本，腎為氣之根，肺主呼吸，腎主納氣，故而《類證治裁·喘證》云：“陰陽相交，呼吸乃和”。肺為腎之母，母虛日久必及子，因此慢性肺系疾病日久必累及于腎，治當補腎以益肺。運用“金水相生法”其意有二，一為益腎陰以滋肺陰，乃“二臟并補”之用；二為“從腎治肺”乃“治病求本”“未病先防，既病防變，愈后防復(fù)”之理。然補腎亦當有偏倚，若患者久咳致肺腎兩虧，以補肺湯合參蛤散加味治療。有研究表明補肺湯合四君子湯可降低血清中基質(zhì)細胞衍生因子和血管黏附蛋白-1濃度，以減輕氣道炎癥反應(yīng)[12]。補肺湯合用參蛤散在減輕患者氣道炎癥反應(yīng)的同時，亦可增強機體抵抗力，減少急性發(fā)作次數(shù)，改善生活質(zhì)量[13]?？蛇x用熟地、補骨脂、丹參、紫河車、紫衣核桃仁、葶藶子、冬蟲夏草、桑白皮等藥補肺益腎止咳；若患者陰虛為甚，可在方中佐以墨旱蓮、枸杞子、女貞子、龜板膠等滋養(yǎng)肺腎之陰；若以陽虛為甚者，予肉桂、熟附子、鹿角膠、肉蓯蓉等滋補陽氣。茆教授同時提出，若患者病及氣之本，傷及腎之根，用藥時宜峻補而不宜呆補，應(yīng)在方中配以木香、山楂、陳皮、麥谷芽等健脾運化之藥。

3 辨證論治，膏方治病

膏滋藥又稱膏方或膏劑，最早記載于《五十二病方》，是一種將中藥飲片反復(fù)煎煮，去渣取汁，經(jīng)由蒸發(fā)濃縮，再加入蜂蜜、冰糖或者飴糖等制成的半流體狀劑型[14]。《膏方大全》述：“膏方者，蓋煎熬藥汁成脂液，而所以營養(yǎng)五臟六腑之枯燥虛弱者也，故俗稱膏滋藥。”《內(nèi)經(jīng)》提出：“春生、夏長、秋收、冬藏”“冬藏于精，春不病溫”和“天人相應(yīng)”的重要養(yǎng)生思想，為膏方成為防治疾病的成藥提供了重要的理論基礎(chǔ)。膏方除了療效好、服用方便且無明顯不良反應(yīng)外，還能補虛糾偏，平衡氣血陰陽，調(diào)節(jié)臟腑功能，一般應(yīng)用于虛證、慢性病緩解期或穩(wěn)定期、更年期綜合征、亞健康、老年人臟氣功能衰退等[15-16]。茆教授認為膏方四季皆可服用，但冬季最佳，使用冬令膏滋在冬至到春分的時間段進行滋補調(diào)理，治療慢性支氣管炎緩解期，充分體現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》所載未病先防、既病防變的“治未病”思想。在服用補肺止咳膏之前，要先服用2周左右的開路方，意為“投石問路”[17]。茆教授辨證選用的“開路方”——健脾補肺止咳方，不僅以健脾補肺、宣肺止咳為用，亦能通利腸胃，幫助腸胃后續(xù)吸收補肺止咳膏。因其方較補肺止咳膏用量少，藥力輕，若患者服用后無明顯不適，并且臨床癥狀較之前有所好轉(zhuǎn)，說明患者適宜服用該膏方。

朱丹溪認為治喘未發(fā)時要以扶正氣為要，發(fā)作時以祛邪為主。茆教授從中得到啟發(fā)，在慢性支氣管炎緩解期的治療中遵循“虛則補之”的治法，首先以扶正為要，其次脾胃是人體氣機升降之樞紐，只有恢復(fù)脾胃運化，才能舒暢氣機。肺為氣之主，腎為氣之根，肺腎并補，金水相生，氣機才能得之運化。茆教授臨床上以補母法為基礎(chǔ)辨證加減，肺脾腎三臟同補，自擬補肺止咳膏治療慢性支氣管炎緩解期，且于2012年獲得了國家發(fā)明專利。補肺止咳膏組成：潞黨參、炒白術(shù)、云茯苓、生地黃、山萸肉、玄參、當歸、赤白芍、南北沙參、黃精、天冬、麥冬、杏仁、白前胡、陳皮、法半夏、大貝母、枇杷葉、炙百部、款冬花、紫菀、蘇子、蘇葉、五味子各250 g，炙黃芪350 g，麩炒山藥300 g，沉香、砂仁各50 g，炙甘草150 g，以上共7650 g。將以上中藥冷水浸泡，然后入鍋煎煮，濃縮藥汁，加蜜1000 g或冰糖500 g(糖尿病患者可加入木糖醇)收膏[18]，以上為10 d用量。補肺止咳膏的服用劑量應(yīng)根據(jù)患者脾胃功能酌情加減。一般情況下，一個冬季療程可為60～90 d，以溫開水沖調(diào)飯前服用，2次/d。若服用期間，遇患者感冒、發(fā)熱、哮喘發(fā)作期、腹瀉等，應(yīng)暫停飲用，待癥狀緩解后繼服，避免閉門留寇。

4 典型病案

患者，男，55歲，2019年12月2日初診，以“咳嗽咳痰20余年，加重1周”為主訴。患者咳嗽20余年，反復(fù)慢性發(fā)作，間斷加劇?？滔掳Y見：咳嗽較劇，甚則喘悶，痰多，色白易咯，伴氣短納少、神疲乏力，舌淡紅，苔白稍膩，脈細。胸片：未見明顯異常。中醫(yī)診斷：咳嗽，肺脾氣虛證。西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎。治宜補肺健脾、止咳化痰。予健脾補肺止咳方加減治療，方藥組成：黨參、白術(shù)、茯苓、炙黃芪、白芥子、蘇子各15 g，陳皮、半夏、木香、桔梗、紫菀、百部、白前各10 g，砂仁(后下)、厚樸各6 g，甘草5 g，7劑，每日1劑，水煎服。

2019年12月9日二診：服藥后咳嗽減輕，痰量較前減少，偶有納差乏力，舌淡紅，苔薄白，脈細緩。上方去白芥子、蘇子、厚樸。繼服7劑。

2019年12月16日三診：患者自述病情好轉(zhuǎn)，偶有咳嗽、咳痰，仍時有氣短乏力，予補肺止咳膏6瓶治療，2個月后復(fù)診，患者諸癥緩解。1年后隨訪，患者訴2020年急性發(fā)作次數(shù)較往年明顯減少。

按：患者咳嗽日久，伴氣短納少、神疲乏力，證屬肺脾兩傷，病久及腎，《醫(yī)學新悟》載：“脾虛不能生肺”。補肺止咳膏方中以黃芪六君子湯為主方，益氣健脾，脾氣健則能補肺氣之虛。方中潞黨參為君，臣以炒白術(shù)既可補益脾氣，又可助脾運化，以培土生金之用；佐以云茯苓滲濕利濁，補而不膩；伍炙甘草調(diào)和諸藥；在此基礎(chǔ)上加用炙黃芪、淮山藥更增健脾益氣之功，合半夏化痰，加用陳皮、砂仁理氣行氣，防止補藥過多滋膩礙胃。有研究表明，六君子湯能減少炎癥細胞因子的釋放，減輕氣道炎癥，促進痰液排出[19-20]。杏仁、白前胡、大貝母、枇杷葉、款冬花、紫菀、蘇子、蘇葉、炙百部、沉香合用，宣脾肺之氣的同時降氣平喘，緩解咳嗽、咳痰癥狀；方中當歸、赤白芍同奏補血活血、祛瘀生新之力；生地、南北沙參、天冬、麥冬滋肺腎之陰，取“金水相生”之意；五味子酸甘，生津益氣，兼有固澀之效。全方配伍益氣健脾貫徹始終，平補肺脾腎三臟，共調(diào)全身氣血陰陽，恢復(fù)臟腑功能，有效改善慢性支氣管炎緩解期的臨床癥狀。

5 小 結(jié)

茆俊卿教授認為肺系疾病患者多以中老年為主，患者呼吸道免疫力減退，肺功能下降，因此多具有本虛標實的特點。故茆教授臨證40余年，強調(diào)扶助正氣的重要性，自擬補肺止咳膏、健脾補肺散結(jié)方及止咳一號方等經(jīng)驗方，將健脾補肺益腎的原則貫徹始終，臨證加減，旨在增強患者機體免疫力，減少急性發(fā)作次數(shù)，延緩病程進展，在臨床中實踐取得了良好的療效。