郭文娟，李俊蓮，張紅珍，馬存根，2

（1.山西中醫(yī)藥大學神經(jīng)生物學研究中心，國家中醫(yī)藥管理局多發(fā)性硬化益氣活血重點研究室，山西 晉中030619；2.山西大同大學腦科學研究所，山西 大同037009）

“人之所有者，血與氣耳”。氣血充和，經(jīng)脈、臟腑、四肢百骸暢通，在外可應四時之變，在內(nèi)可應升降出入之動，正如《靈樞·本藏》曰“人之血氣精神者，所以奉生而周于性命者也”。

《難經(jīng)·二十二難》曰：“氣主呴之，血主濡之。氣留而不行者，為氣先病也；血壅而不濡者，為血后病也?！保▍?，通煦）說明了氣血的基本功能，并指出氣病在先，血病在后。氣為血之帥，血為氣之母，臨床上往往先有氣病，后有血病，由于氣血相互影響最終出現(xiàn)氣血同病。

1 氣病

氣布散全身，無處不在，無時不有，運動不息。氣的升降出入叫氣機，氣機的不斷變化推動和激發(fā)臟腑經(jīng)絡的功能，產(chǎn)生了各種生命現(xiàn)象。外感六淫、內(nèi)傷情志、過度勞傷等因素均可導致氣機失常，引起臟腑、經(jīng)脈功能的紊亂，從而發(fā)生諸多病癥［1］。正如《素問·六微旨大論》曰“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤?！薄?/p>

《素問·舉痛論》曰：“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)。”簡言之，百病都是由于氣的運動失常產(chǎn)生的。分析原文，《內(nèi)經(jīng)》將氣的運動失常主要歸納為以下兩種形式：一是氣虛，二是氣機失調(diào)［1］。

1.1 氣虛

《素問·舉痛論》原文中，“喜則氣緩”，“悲則氣消”，“炅則氣泄”，“勞則氣耗”，都可以導致氣虛。

1.1.1 喜則氣緩 喜為心志，但喜太過則氣過于緩而漸至渙散，故《素問·調(diào)經(jīng)論》曰“喜則氣下”?！额惤?jīng)·十四卷·疾病類·十九》釋：“下，陷也。”［2］620《本神篇》曰：“喜樂者，神憚散而不藏?！毕矘诽^不知檢束，氣血散懈，血氣離守，臨床見神氣渙散、精神不集中、乏力等。

1.1.2 悲則氣消 悲生于心，則心系急。心肺俱在膈上，過度悲哀心系急，肺葉張舉，不能正常宣降，中焦營衛(wèi)之氣不得宣散，郁而為熱，“熱氣在中”，消耗正氣，導致全身之氣不足。臨床上見悲哀傷心、少氣、疲倦等。

1.1.3 炅則氣泄“炅”是熱。熱則腠理開，因而榮衛(wèi)通，“汗大泄”，汗外泄氣也隨之外泄，造成氣虛，臨床上見發(fā)熱、汗出、乏力等。

1.1.4 勞則氣耗“勞”指勞累，勞累可以使人氣少而喘，也可以使人汗出。汗出是氣外越，喘息是氣內(nèi)越，內(nèi)外皆越使氣耗散，臨床上見乏力、汗出而喘等。

分析內(nèi)經(jīng)原文，形成氣虛的原因有悲喜過度氣消、熱盛傷津耗氣、勞累消耗太過。此外，臨床上還有化源不足生成減少而氣虛。

1.2 氣機失調(diào)

氣機失調(diào)在《內(nèi)經(jīng)》中的表現(xiàn)主要有氣滯、氣機逆亂、氣機下陷和氣機閉阻等。

1.2.1 氣滯 氣滯指氣運行不暢或停滯瘀阻的病理狀態(tài)，“思則氣結(jié)”“寒則氣收”都屬于氣滯一類［3］。

1.2.1.1 思則氣結(jié) 思，思考、思慮。正常的思考可以使心神專注于某事物上，因此神有所歸。過度的思慮就導致了神氣集中到某具體事物上留而不行，氣血因而不能很好地運行，故氣結(jié)。臨床上見不思飲食、疲乏等。

1.2.1.2 寒則氣收 寒為陰邪，寒邪外束，腠理玄府閉密，衛(wèi)氣不得正常宣散，故收斂于中而不得散也，氣不行則為氣收。臨床上見惡寒、發(fā)熱、頭項僵痛、咳嗽等。

1.2.2 氣機逆亂“逆”之含義有二：一是以不降反升或上升太過稱上逆；二是抵觸不順妄行稱逆亂?！芭瓌t氣上”屬前者，“驚則氣亂”屬后者。

1.2.2.1 怒則氣上 怒為肝志，怒動于肝，肝氣上逆，血隨氣涌，見頭目脹痛、嘔血等；肝木克伐脾土，可見飧泄等。

1.2.2.2 驚則氣亂 驚指在沒有任何精神提防下，突然被外界事物所刺激，心神被擾亂，神無所依，血氣分離，思慮不能正常進行，舉措失當，故氣亂。

1.2.3 氣機下陷 指氣下降太過或上升不及的病理狀態(tài)，多由氣虛病變發(fā)展而來。氣陷以脾、腎兩臟為常見，如“恐則氣下”“清氣在下”屬于這類。

1.2.3.1 恐則氣下 恐懼傷腎，日久不解就會傷精，下焦精氣衰，不足以濟上，上下失于交通，上焦閉塞，氣還歸于下，氣郁于下則下焦脹滿，故恐則氣下。臨床上恐懼傷腎，腎失封藏，氣下，前后二陰失約，多見二便失禁、矢氣、遺精、滑泄等。

1.2.3.2 清氣在下 《素問·陰陽應象大論》曰：“清氣在下，則生飧泄?！逼⒅魃?，清陽應上升。清氣在下指脾之陽氣虛，脾失健運，不能升清反而下陷，飲食水谷不化，臨床見泄瀉而夾有不消化之物。

1.2.4 氣機閉阻 指全身氣機閉郁或重要臟腑氣機閉塞不行的病理狀態(tài)。輕者呈一過性昏厥，重者多以意識突然喪失、呼吸窒息、二便不通或四肢厥逆為特征?！秲?nèi)經(jīng)》所論的暴厥、薄厥等多屬于氣機閉阻之類［1］。暴厥，突然昏厥，不省人事?！端貑枴ご笃嬲摗罚骸懊}至如喘，名曰暴厥。暴厥者，不知與人言?！薄端貑枴ねㄔu虛實論》：“暴厥而聾、偏塞、閉不通，內(nèi)氣暴迫也?！笔且驓饽嬗谏希骡黄偷梗皇∪耸?，脈來躁疾如喘的病癥。薄厥，見于《素問·生氣通天論》，“陽氣者，大怒則形氣絕，而血苑于上，使人薄厥”。因大怒傷肝使肝氣上沖，血隨肝氣而上逆，氣血郁結(jié)在頭部，癥見頭痛、眩暈、突然昏倒、不省人事等，稱為“薄厥”。

以上氣之種種失常均可引起病變，正如《類經(jīng)·十五卷·疾病類》曰“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣。凡表里虛實，逆順緩急，無不因氣而致，故百病皆生于氣”［2］651。

2 血病

血主濡之，血性柔順，循行于脈中，在氣的推動作用下濡養(yǎng)周身。血的病變常見有血虛、瘀血、出血三類。

2.1 血虛

生成不足或耗傷太過，血的濡養(yǎng)功能減弱，形成血虛。血虛常見的表現(xiàn)，正如《靈樞·決氣》記載的“血脫者，色白，夭然不澤，其脈空虛”。

2.1.1 心脾兩虛 人體攝入的飲食物并不能直接化生為血，在脾轉(zhuǎn)輸和散精功能的基礎上，還需心陽的溫煦變化才能成為赤色的血液。正如《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！薄堆C論·臟腑病機論》曰：“心之能事，又主生血”“食氣入胃，脾經(jīng)化汁，上奉心火，心火得之，變化而赤，是之謂血?！保?］如心脾兩虛則血液生化無源引起血虛，見失眠、乏力，伴有淡、暈、麻、弱等表現(xiàn)。

2.1.2 肝郁脾虛《素問·六節(jié)藏象論》曰：“肝者，罷極之本……以生血氣。”意指肝臟可以生血?！堆C論》指出：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲瀉中滿之證在所不免?！薄巴撂摱贿\，不能升達津液，以奉心化血，滲灌諸經(jīng)。”［3］說明肝疏泄不利，不能助脾運化，脾氣亦因之運化失職，出現(xiàn)以消化功能減弱為主的證候，如脅肋脹痛、食少納呆、脘腹脹悶、四肢倦怠、腸鳴矢氣等；也可導致血液生化不足而血虛，見面色、舌色淡、頭暈、肢體麻、脈弦細等。

2.1.3 腎精不足《素問·上古天真論》曰：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！薄堆C論》曰：“腎又為先天，主藏精氣，女子主天癸，男子主精。水足則精血多，水虛則精血竭?！蹦I為水臟，為先天之本，藏有五臟六腑之精氣。精主生長發(fā)育、生殖。精血同源，腎精充足有助血液化生，若腎精不足，可出現(xiàn)血虛。腎精不足見小兒生長發(fā)育不良、成人早衰，腰、膝、足跟酸軟，或男子精少、女子不孕，伴有舌色淡、頭暈、肢麻、脈弱等表現(xiàn)。

此外，各種急、慢性失血，疾病消耗都可以引起血虛。

2.2 瘀血

《說文解字》：“瘀，積血也?！别鲅?，指體內(nèi)血液停滯所形成的病理產(chǎn)物。包括離經(jīng)之血存積在體內(nèi)以及血運不暢而阻滯于經(jīng)絡臟腑的病理變化［4］493。

2.2.1 離經(jīng)之血 關(guān)于離經(jīng)之血為瘀血，早在《靈樞·百病始生》中就有記載，“腸胃之絡傷，則血溢于腸外，腸外有寒，汁沫與血相摶，則并合凝聚不得散而積成矣”。此外，《諸病源候論》曰：“從高頓仆，內(nèi)有血……得笞掠，內(nèi)有血結(jié)?！辈⒄J為，產(chǎn)后有瘀血以及妊娠墮胎后有瘀血［5］。《血證論·吐血》曰：“其離經(jīng)之血而未吐出者，是為瘀血。”由此可見，跌撲閃挫、受傷、產(chǎn)后及妊娠墮胎等情況均可使血液離經(jīng)，不在脈內(nèi)運行，停留于體內(nèi)而成瘀血。

2.2.2 血運不暢 血行不暢而凝滯為瘀，《靈樞·百病始生》曰：“卒然外中于寒，若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊裹而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！笔菍ρ\不暢之瘀血形成的高度概括。

2.2.2.1 因于氣 包括氣虛血瘀和氣滯血瘀?！堆C論》曰：“運血者，氣也?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》曰“手少陰氣絕，則脈不通……脈不通則血不流”，因心主血脈，賴心氣推動，手少陰心經(jīng)氣絕則無力推動血脈而血行瘀滯。《景岳全書·脅痛》進一步指出：“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者?！保?］580血液循行依賴于氣的推動，氣虛推動無力可致血瘀。此外，憂思郁怒、痰濕、食積等可造成氣機郁滯，氣滯則經(jīng)絡氣血運行不暢而出現(xiàn)血瘀。

2.2.2.2 因于寒《內(nèi)經(jīng)》多篇論及寒邪可使血脈凝滯，如《素問·舉痛論》曰：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流?！本赋龊爸吗?，寒為陰邪，其性清冷，主收引凝滯，寒邪客于血脈，血脈失于陽氣溫煦，血凝而瘀滯。

2.2.2.3 因于熱 熱邪入血分，煎灼津液，或血熱互結(jié)，亦能致瘀?！秱摗り柮鞑∶}證并治》中記載：“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血……宜抵當湯下之?！标柮餍钛C是陽明邪熱與胃腸宿有之瘀血相結(jié)所致?！秱摗ぬ柌∶}證并治》曰：“熱結(jié)膀胱，其人如狂……外已解，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！蹦诵盁崛胙?，結(jié)于下焦所致。

各種原因?qū)е碌酿鲅嗑哂幸韵绿攸c：刺痛或固定痛，疼痛拒按，夜間加重；腫塊；出血紫暗夾有血塊；發(fā)熱，夜間甚，口渴不欲飲；望診可見面色黧黑，舌質(zhì)紫暗或有瘀點瘀斑，舌下絡脈曲張；脈診見細澀脈、沉弦或結(jié)代脈。

2.3 出血

《靈樞·決氣》曰：“壅遏營氣，令無所避，是謂脈?！闭Ｇ闆r下血液是在血脈中運行，各種原因引起血溢于脈外，就成為出血，有吐血、咯血、衄血、尿血、便血等多種表現(xiàn)形式。常見的出血原因有氣不攝血、血熱出血、血瘀出血、外傷出血等。

2.3.1 氣不攝血 血液能夠在血脈中正常循行，依賴于脾氣的統(tǒng)攝作用才能實現(xiàn)，正如《血證論·臟腑病機論》曰“血之運行上下，全賴乎脾”。若脾氣虛，不能統(tǒng)攝血液，血溢脈外，常見出血色淡質(zhì)稀，伴有神疲乏力、納差、面色舌色淡白少華、脈細弱等。

2.3.2 熱迫血行 血得熱則行，但邪熱過盛可迫血妄行。正如《素問·六元正紀大論》曰“不遠熱則熱至……血溢血泄”。言治病用熱藥之時盡量避開熱之時，如果在熱時用熱藥，就會發(fā)生熱證，導致血外溢或血下泄的情況?！毒霸廊珪愤M一步解釋說：“血本陰精，不宜動也……蓋動者多由于火，火盛則逼血妄行。”［6］670說明火熱之邪太盛，迫于血分，血不得安寧則妄行，而見“癰疽瘡瘍，鼽衄頭痛，血溢血泄”。

2.3.3 血瘀出血《血證論·瘀血》曰：“凡系離經(jīng)之血，與榮養(yǎng)周身之血已暌絕而不合……此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機?！薄敖?jīng)隧之中，既有瘀血踞住，則新血不能安行無恙，終必妄走而吐溢也?！闭f明瘀血在體內(nèi)，既阻礙新血的化生，又因瘀血停聚導致新血無處可去而溢出脈外造成出血。此種瘀血造成的出血，出出停停反復不已，血色暗黑，量時多時少。

2.3.4 外傷出血 外傷損傷脈絡必然有出血，一般出血鮮紅色，出血量多少因傷勢而定。

3 氣血同病

氣血之間的關(guān)系，誠如《血證論·吐血》曰：“其氣沖和，則氣為血之帥，血隨之而運行；血為氣之守，氣得之而靜謐?！睔庋嚓P(guān)，生理上相互為用，氣血相失，病變上相互影響。氣的虛衰和升降出入異常必然影響及血，血的虛衰和運行失常也必然影響及氣［7］。正如《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“血氣不和，百病乃變化而生?！睔庋?，常見有氣血兩虛、氣虛血瘀、氣滯血瘀、氣不攝血、氣隨血脫等表現(xiàn)形式。

3.1 氣血兩虛

氣血兩虛指氣虛和血虛同時存在，組織器官失養(yǎng)，人體功能減弱的病理狀態(tài)。正如《素問·調(diào)經(jīng)論》曰“氣不足則息利少氣、血不足則恐”；《靈樞·決氣》“血脫者，色白，夭然不澤”。氣血兩虛臨床可見神疲乏力，少氣懶言，面色淡白或萎黃，心悸失眠，舌淡脈虛等表現(xiàn)。

3.2 氣虛血瘀

氣虛血瘀是由于氣虛推動無力導致血行遲緩，繼而形成血瘀的病理狀態(tài)。輕者，雖氣虛無力但尚能推動血行，只是血行緩慢無力；重者，人體某些部位癱軟不用，甚至痿廢。如《素問·玉機真臟論》曰“急虛身中卒至，五臟絕閉，脈道不通，氣不往來”，即患者元氣素虛，正氣突然暴絕，外邪陡然中人，突發(fā)中風，就是由于氣虛導致五臟氣機閉塞或斷絕，瘀阻絡脈，脈道氣血不通所致，正應“邪之所湊，其氣必虛”。清·王清任在《醫(yī)林改錯》中進一步闡明“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。第一次提出氣虛血瘀的概念，指明氣虛不能推動血行是導致血瘀的原因。氣虛血瘀多見神疲乏力，少氣懶言，刺痛、痛處不移，拒按，舌紫脈澀等。

3.3 氣滯血瘀

氣滯血瘀多由情志內(nèi)傷，抑郁不遂，氣機阻滯而血瘀，或因閃挫外傷等因素傷及氣血，因而氣滯血瘀。氣滯血瘀病變與肝的生理功能失調(diào)有密切關(guān)系，肝失疏泄，氣機瘀滯，血液運行不暢，使經(jīng)脈瘀阻不通，或瘀血結(jié)聚而結(jié)塊，多見脹痛或刺痛或皆而有之，瘀斑以及癥積等病癥，如《血證論》曰“癥之為病，總是氣與血膠結(jié)而成”［5］。

3.4 氣不攝血

生理情況下血液在脈中運行依賴于脾氣的統(tǒng)攝。氣不攝血多指脾氣虛，統(tǒng)血無權(quán)，血不循經(jīng)，溢于脈外，出現(xiàn)各種出血的病理狀態(tài)；或因肝氣不足，疏泄無力，肝不藏血，或二者同虛，則統(tǒng)攝失職，可導致各種出血病變的發(fā)生［4］553。除見色淡質(zhì)稀外，多伴有面色不華、疲乏倦怠、脈細弱無力等表現(xiàn)。

3.5 氣隨血脫

氣隨血脫指大量或長期慢性出血的同時，氣隨血的流失而脫散的病理狀態(tài)?！蹲x醫(yī)隨筆》曰：“惟血之質(zhì)為氣所戀，因以血為氣之室，而相裹結(jié)不散矣。故人之暴脫血者，必元氣浮動而暴喘；久脫血者，必陽氣浮越而發(fā)熱；病后血少者，時時欲喘欲嘔，或稍勞動即兀兀欲嘔，或身常發(fā)熱。此皆血不足以維其氣，以致氣不能安其宅也?！睔怆S血脫，血虛氣少者，皆血不藏氣之機［9］。

4 小結(jié)

本研究從“血氣不和，百病乃變化而生”的觀點出發(fā)，結(jié)合文獻，梳理、分析了常見氣病、血病、氣血同病的病機及臨床表現(xiàn)，旨在為中醫(yī)氣血辨證及論治，提供一定的理論依據(jù)和指導。