李佳茹，曹韻茗，楊郁鵬，金曉飛，燕 平

（山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 晉中030619）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種常見的慢性持續(xù)性疾病，臨床癥狀表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵直、活動不利、紅腫熱痛等［1］，引起膝骨關(guān)節(jié)病變的因素有勞作、肥胖、感受外邪等，致使軟骨退變、周圍韌帶受損［2］。目前臨床及動物實(shí)驗(yàn)對關(guān)節(jié)軟骨損傷、軟組織炎性病變的研究較多，但治標(biāo)不治本，需要探尋新的治療方法。有研究發(fā)現(xiàn)，KOA發(fā)病過程中影響筋骨的平衡作用［3］，針刀刺激膝周韌帶能有效治療KOA［4］，因此改善周圍韌帶損傷治療KOA的方法可進(jìn)一步探索。在中醫(yī)學(xué)理論中韌帶屬“經(jīng)筋”的范疇，是膝骨關(guān)節(jié)的重要組成部分，《素問·脈要精微論》云“膝者筋之府”“筋能束骨”，膝關(guān)節(jié)為不同經(jīng)筋交匯的樞紐，經(jīng)筋能夠約束膝關(guān)節(jié)保持其正常生理活動，而在外邪侵襲、內(nèi)傷勞作或其他因素影響下發(fā)生病理改變形成KOA。針刀療法作為一種針、刀組合的中醫(yī)優(yōu)勢技術(shù)，是中醫(yī)治療KOA的常用方法，其理論依據(jù)來源于經(jīng)筋理論，針刀通過松解膝關(guān)節(jié)經(jīng)筋粘連，減少周圍軟組織炎性滲出，進(jìn)而改善膝骨關(guān)節(jié)功能［5］。本文在經(jīng)筋理論的基礎(chǔ)上結(jié)合針刀醫(yī)學(xué)理論，分析針刀治療KOA的作用原理，并對該病診療思路闡述了自己的思考。

1 經(jīng)筋理論概述

“經(jīng)筋”一詞最早見于《靈樞·經(jīng)脈》篇，又稱之為“十二經(jīng)筋”，在經(jīng)脈篇中對十二經(jīng)筋的循行、生理特征等有明確的闡述［6］。明代張介賓提出“經(jīng)筋連綴百骸，故維絡(luò)周身，各有定位”?！鹅`樞·經(jīng)脈》云“筋為剛，肉為強(qiáng)”，經(jīng)筋作為十二經(jīng)脈的外聯(lián)系統(tǒng)，能夠?qū)⒔?jīng)脈之氣通過肌肉、關(guān)節(jié)、筋肉結(jié)點(diǎn)及腔隙等匯集起來［7］，通過傳導(dǎo)作用散布人體四周。另外，經(jīng)筋還具有剛勁、堅(jiān)韌的生理特性，能夠規(guī)范骨骼關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動，防止因關(guān)節(jié)紊亂而造成損傷，同時使人體的四肢百骸發(fā)揮正常的生理活動［8］。從經(jīng)筋循行路徑來看，經(jīng)筋聯(lián)絡(luò)肌肉、關(guān)節(jié)等組織，構(gòu)成一個能夠發(fā)揮生理效應(yīng)的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。

現(xiàn)代解剖學(xué)認(rèn)為“經(jīng)筋”的組成包括周圍神經(jīng)、血管、肌肉、肌腱及筋膜等，部分學(xué)者認(rèn)為除此之外還包含韌帶、軟組織、滑膜及軟骨等［9-10］。肌腱、韌帶對人體有支撐和聯(lián)絡(luò)作用，可以調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，維持人體骨骼力學(xué)平衡狀態(tài)，保證人體各肢體關(guān)節(jié)正?；顒樱?1］。有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)筋的走行分布與人體的肌腱、韌帶極為相似，無論是在生理形態(tài)方面還是功能方面都能找出其相似的特點(diǎn)和規(guī)律，其中膝關(guān)節(jié)髕骨及髕骨下方、內(nèi)外側(cè)所分布的肌腱及韌帶與《素問·痿論》中所描述的足六經(jīng)筋有與之相對應(yīng)的循行部位［12］。

2 經(jīng)筋理論與膝骨關(guān)節(jié)炎

2.1 KOA病因病機(jī)

KOA屬中醫(yī)學(xué)膝痹范疇，《素問·痹論》云“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。痹在骨則重，在脈血凝而不流，在筋則屈不伸”，《內(nèi)經(jīng)》云“積寒留舍，榮衛(wèi)不居，卷肉縮筋，肋肘不得伸，內(nèi)為骨痹”，可以看出，風(fēng)邪侵襲、寒邪久居、濕邪留滯、營衛(wèi)失調(diào)等皆可導(dǎo)致膝痹的發(fā)生。另外，中醫(yī)理論認(rèn)為，氣血兩虛、肝腎虧虛也是其致病因素，《張氏醫(yī)通》曰“膝痛無有不因肝腎虛者”，提出肝腎虧虛為本病主要病機(jī)；《靈樞·經(jīng)筋》云“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用。陽急則反折，陰急則俯不伸”，指出寒熱過極致使筋縱、筋急也是膝痹發(fā)生的主要病因。

現(xiàn)代解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)由股骨下端、髕骨、脛骨上端及周圍韌帶、軟組織組成［13］，韌帶聯(lián)絡(luò)股骨、髕骨及脛骨，互相支撐，形成完整的筋骨系統(tǒng)，是維持膝關(guān)節(jié)動態(tài)力學(xué)平衡系統(tǒng)的關(guān)鍵元素［14］。在膝痹發(fā)病過程中，一方面膝關(guān)節(jié)軟骨逐漸退變，骨關(guān)節(jié)面的摩擦力增大，半月板隨之消失而出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎癥狀；另一方面由于關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥的增生致使韌帶與周圍軟組織粘連打破關(guān)節(jié)腔內(nèi)動態(tài)平衡，同時影響股四頭肌與腘繩肌等周圍肌群的作用力，無法維持膝關(guān)節(jié)矢狀面的穩(wěn)定性進(jìn)而形成KOA［15］。

針刀醫(yī)學(xué)從“動態(tài)平衡理論”角度闡述了KOA的病因病機(jī)，朱漢章認(rèn)為“動態(tài)平衡”是指人體內(nèi)部結(jié)構(gòu)如組織、器官等在某一特定的空間及時間范圍內(nèi)能夠自由活動，無法正?；顒觿t是動態(tài)失衡，造成失衡的基本病理因素有組織韌帶粘連、堵塞、軟骨退變等［16］。另外，在針刀醫(yī)學(xué)弓弦力學(xué)系統(tǒng)中經(jīng)筋被認(rèn)為是“弦”系統(tǒng)，包括動態(tài)、靜態(tài)弓弦力學(xué)單元的“弦”［17］。當(dāng)膝骨關(guān)節(jié)軟組織損傷時出現(xiàn)粘連、瘢痕及攣縮，人體弓弦力學(xué)系統(tǒng)的弦受力異常［18］，且人體不能代償這種異常應(yīng)力，膝關(guān)節(jié)機(jī)械結(jié)構(gòu)被破壞，關(guān)節(jié)力學(xué)負(fù)重平衡線被改變，出現(xiàn)KOA的臨床表現(xiàn)。

2.2 膝部經(jīng)筋與膝骨關(guān)節(jié)炎

《素問·痿論》云“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)”，經(jīng)筋在人體內(nèi)是龐大復(fù)雜且調(diào)節(jié)平衡的整體系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，當(dāng)經(jīng)筋保持正常的韌性和脆性，可與骨骼、肌肉和關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)配合自由運(yùn)動，其彈性拉伸力可保護(hù)膝關(guān)節(jié)在外力作用下不脫位。有研究發(fā)現(xiàn)，膝部經(jīng)筋受損時因經(jīng)脈氣血津液運(yùn)行不暢，經(jīng)筋失去濡養(yǎng)會“病化”成結(jié)筋病灶點(diǎn)［19］，由于局部血流受阻，在行走或站立時受外力的壓迫刺激感覺神經(jīng)產(chǎn)生疼痛感，膝關(guān)節(jié)活動功能障礙等。另外，膝關(guān)節(jié)機(jī)械力是由周圍肌群互相協(xié)作收縮產(chǎn)生的，產(chǎn)生的力同時延經(jīng)筋分布的循行路線傳導(dǎo)，筋骨相互協(xié)作，將傳導(dǎo)的力作用在整個關(guān)節(jié)從而產(chǎn)生正常的肢體活動。當(dāng)膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生病理改變時，經(jīng)筋無法發(fā)揮調(diào)節(jié)力學(xué)平衡的作用，其順筋而行的力傳導(dǎo)受阻，導(dǎo)致關(guān)節(jié)部位轉(zhuǎn)輸與關(guān)節(jié)應(yīng)力失衡，產(chǎn)生KOA［20］。

3 針刀療法治療KOA的作用機(jī)制

針刀是朱漢章教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)將傳統(tǒng)針具與現(xiàn)代醫(yī)療刀具結(jié)合的產(chǎn)物，針刀療法可以發(fā)揮針刺作用，對關(guān)節(jié)局部經(jīng)絡(luò)及穴位進(jìn)行刺激起到鎮(zhèn)痛的療效。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)KOA大鼠模型出現(xiàn)部分單胺類神經(jīng)遞質(zhì)合成和代謝紊亂，該物質(zhì)參與痛覺中樞調(diào)節(jié)，當(dāng)該物質(zhì)升高時會產(chǎn)生痛覺，而針刀可以對KOA大鼠中樞的神經(jīng)遞質(zhì)水平起到良性調(diào)節(jié)的作用［21］。同時，針刀療法可以對粘連的經(jīng)筋組織松解、剝離，使攣縮筋結(jié)的部分疏通，改善周圍軟組織的炎性病變，減少髕骨周圍產(chǎn)生的壓力，促進(jìn)筋骨肌肉之間的生理調(diào)節(jié)效應(yīng)，恢復(fù)髕韌帶、交叉韌帶與關(guān)節(jié)的平衡作用，起到標(biāo)本兼治的作用［22］。另外，針刀可通過調(diào)節(jié)細(xì)胞因子及炎癥因子的分泌，抑制軟骨的退變來治療KOA。有學(xué)者基于“筋傷”理論探討針刀治療KOA的作用機(jī)制，發(fā)現(xiàn)針刀治療對KOA大鼠模型膝關(guān)節(jié)的組織形態(tài)、生物力學(xué)有良好的改善作用，同時能抑制KOA大鼠滑膜、軟骨組織中細(xì)胞因子分泌，起到緩解癥狀，抑制關(guān)節(jié)退變的作用［23］。

臨床針刀治療KOA針入點(diǎn)的選擇，首先判斷經(jīng)筋病變的陽性反應(yīng)點(diǎn)，即“筋攣”“筋結(jié)”的部位，采用針刀松解法對陽性反應(yīng)點(diǎn)及條索狀物進(jìn)行松解；與此同時，可根據(jù)膝部經(jīng)筋循行選取內(nèi)膝眼、外膝眼、陰陵泉、陽陵泉等常用穴位來治療KOA。通過觸診探尋經(jīng)筋疼痛的陽性反應(yīng)點(diǎn)，利用針刀進(jìn)行松解治療，能夠直達(dá)病所，改善膝關(guān)節(jié)功能，減緩疼痛。劉建成等［24］發(fā)現(xiàn)周圍軟組織是治療KOA的關(guān)鍵所在，在經(jīng)筋理論的指導(dǎo)下，指腹探尋病變筋節(jié)點(diǎn)并進(jìn)行深刺，可以放松肌肉，改善周圍血液循環(huán)，療效明顯。

4 針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎診療思路

4.1 整體審之，局部刺之

中醫(yī)理論體系通過病癥結(jié)合的整體觀來辨證施治，在治療KOA時同樣可以通過“整體審之，局部刺之”的方法來治療。以中醫(yī)整體觀來看，由于臟腑、組織和器官在生理、病理上的相互聯(lián)系和相互影響，以針灸、湯藥等調(diào)節(jié)人體五臟六腑陰陽氣血平衡來濡養(yǎng)經(jīng)脈，“陰平陽秘，精神乃治”；另外在辨證時還需將患者的生活環(huán)境、發(fā)病季節(jié)、情志因素等考慮在其中；再通過局部的辨病施治，“病在筋，調(diào)之筋”“病在肉，調(diào)之分肉”，肌肉、肌腱損傷可以用針刀刺激陽性反應(yīng)點(diǎn)或相關(guān)穴位來治療［25］，若韌帶軟組織粘連等可以通過松解粘連的方式來進(jìn)行施治［26］。

4.2 以痛為輸

《靈樞·經(jīng)筋》云“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為輸”，五臟之病與經(jīng)筋之病皆可通過經(jīng)絡(luò)在肌肉表面反射出壓痛點(diǎn)，經(jīng)絡(luò)將五臟六腑與四肢各節(jié)相連接，內(nèi)外相通，將氣血營養(yǎng)輸送到全身，而病邪由表入里也是通過經(jīng)絡(luò)的傳注途徑。經(jīng)筋病變多以疼痛為首要表現(xiàn)癥狀，針刀療法在治療經(jīng)絡(luò)疾病時，通過刺激壓痛點(diǎn)，對周圍攣縮肌肉、肌腱和關(guān)節(jié)腔隙有炎性滲出的軟組織進(jìn)行松解，減少肌肉組織壞死［27］。因此，在臨床診治時，除了選取穴位，也可通過局部痛點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行施治。如郭珈宜等［28］以經(jīng)筋理論為指導(dǎo)，探尋膝骨關(guān)節(jié)周圍的痛點(diǎn)、筋結(jié)點(diǎn)等進(jìn)行治療，與常規(guī)患膝局部取穴針刺進(jìn)行對照，發(fā)現(xiàn)治療3周后，治療組的骨性關(guān)節(jié)炎評分指數(shù)（WOMAC）及視覺模擬評分（VAS）均優(yōu)于對照組（P〈0.05），提示刺激陽性反應(yīng)點(diǎn)對KOA患者的關(guān)節(jié)活動、疼痛癥狀等有明顯改善作用。

4.3 針刀調(diào)節(jié)經(jīng)筋力學(xué)平衡

在膝關(guān)節(jié)動態(tài)平衡系統(tǒng)中，肌肉、骨關(guān)節(jié)、韌帶及軟骨都參與維持膝關(guān)節(jié)靜力平衡，韌帶、肌肉等膝關(guān)節(jié)周圍軟組織產(chǎn)生力學(xué)變化導(dǎo)致關(guān)節(jié)面受力不均勻而集中在某點(diǎn)形成KOA。有研究表明，膝關(guān)節(jié)退行性病變時，膝部肌肉、韌帶等軟組織反復(fù)的輕微損傷，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)有少量出血。在修復(fù)過程中肌肉韌帶之間發(fā)生粘連，可以通過針刀分離周圍組織粘連，減少炎性因子的增殖分化［29］，抑制外源性愈合，防止韌帶和周圍組織粘連。有學(xué)者通過研究針刀與關(guān)節(jié)腔注射治療KOA患者發(fā)現(xiàn)，針刀治療KOA療效高于關(guān)節(jié)腔注射組，通過恢復(fù)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡、降低病變部位的軟組織張力以及鎮(zhèn)痛等作用來促進(jìn)組織修復(fù)，阻斷疾病進(jìn)程［30］。梁楚西等［31］通過研究針刀干預(yù)對KOA兔膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶生物力學(xué)特性的影響發(fā)現(xiàn)，針刀能有效改善內(nèi)側(cè)副韌帶的松弛率和蠕變率，恢復(fù)力學(xué)平衡。由此可見，力學(xué)平衡的改變在KOA的病變過程中發(fā)揮著重要的作用，針刀治療KOA可有效調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)力學(xué)平衡失調(diào)，達(dá)到治療目的。

5 結(jié)語

綜上所述，本研究通過對經(jīng)筋理論的概述，在經(jīng)筋理論的基礎(chǔ)上探討針刀治療KOA的思路，作為一種微創(chuàng)的治療手段，有助于改善膝關(guān)節(jié)功能，延緩病情向嚴(yán)重方向發(fā)展。另外，經(jīng)筋理論可以用于探討KOA的病理機(jī)制，為中醫(yī)辨證治療KOA提供相應(yīng)的理論依據(jù)，也可以指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高臨床療效。但對治療該疾病還存在許多問題，如缺乏大量樣本、療效評價標(biāo)準(zhǔn)單一、作用機(jī)制還不明確等，我們?nèi)孕枰L期的臨床觀察和實(shí)驗(yàn)探索，使膝骨關(guān)節(jié)炎針刀療法更有效、更廣泛地應(yīng)用于臨床實(shí)踐。