頂葉癲癇的研究進展

2021-01-10 07:25王文博沈云娟何文斌徐小峰張新定

山東醫(yī)藥 2021年2期

王文博，沈云娟，何文斌，徐小峰，張新定

蘭州大學第二醫(yī)院，蘭州730030

頂葉癲癇是致癇區(qū)定位于頂葉的一類局灶性癲癇，與其他腦葉的癲癇相比，頂葉癲癇發(fā)病率較低，在局灶性癲癇中只占約5%［1-2］。由于頂葉的解剖特性及與其他腦葉之間復雜的纖維聯(lián)系，使得頂葉癲癇的臨床表現(xiàn)復雜多樣；且頭皮腦電圖（EEG）間歇期及發(fā)作期缺乏特征性表現(xiàn)，導致定側或定位價值有限，甚至存在誤導性［3］，不易與其他部位的癲癇相鑒別。近年來，隨著現(xiàn)代神經(jīng)外科技術的發(fā)展，特別是立體定向腦電圖（SEEG）技術的應用，對頂葉癲癇有了更深入的認識，SEEG 作為新型癲癇外科的核心技術，在頂葉癲癇的診斷與外科干預中具有重要作用。目前國內外對頂葉癲癇的相關研究較少，本文就頂葉皮層的解剖與生理功能、頂葉癲癇的癥狀學及相關的癲癇網(wǎng)絡、頂葉癲癇的診斷及外科治療等方面的研究進展進行綜述。

1 頂葉的解剖定位與生理功能

頂葉位于大腦背外側額顳枕交匯的位置，與額葉、顳葉、枕葉、島葉及皮質下結構等有豐富的纖維聯(lián)系。前頂葉皮層中央后回皮質與中央溝后壁共同構成第一軀體感覺皮質，頂葉覆蓋島葉的部分被稱之為頂蓋，頂蓋是參與形成第二軀體感覺皮質的重要組成部分［4］。而后頂葉皮層的功能更加復雜，被稱為“聯(lián)合”皮質，不僅整合了感覺、認知、運動、記憶、視覺等相關的信號，而且還整合了皮層下區(qū)域的本體感覺和前庭信號［5-6］，在感覺輸入、感覺運動整合、空間感知、意圖以及視覺運動轉換等方面具有重要作用。

研究證實，頂葉不僅參與感覺的接收與加工整合，而且與聯(lián)想、空間感知、運動、記憶等重要功能有關［7］。電刺激功能定位是研究腦皮層功能的重要方法，電刺激頂葉最常見的誘發(fā)反應是軀體感覺，定位于中央后回、頂下小葉及頂蓋；刺激楔前葉最常見的誘發(fā)反應為視錯覺與幻覺，此外還有眼球運動、眩暈等反應［8］，這是由于楔前葉與視覺空間圖像、短時記憶檢索和后處理有關［9］；刺激頂內溝時出現(xiàn)與刺激楔前葉類似的癥狀；刺激頂葉皮層可以改善阿爾茲海默癥患者短時視覺記憶［10-12］，這是由于后頂葉皮層與短時視覺記憶的容量及精細程度相關。

2 頂葉癲癇的癥狀表現(xiàn)

2.1 頂葉癲癇的發(fā)作前癥狀頂葉癲癇的癥狀學表現(xiàn)復雜多樣，并且部分發(fā)作前癥狀及發(fā)作癥狀是癲癇網(wǎng)絡擴散的結果，通常是癲癇發(fā)作起始時異常腦電波擴散至其他腦葉引起的相關癥狀［13］。

由于頂葉特殊的生理功能及復雜的纖維聯(lián)系，使得頂葉癲癇的發(fā)作前癥狀較為復雜，包括［1-2，14-19］：①感覺異常。是頂葉癲癇最常見的發(fā)作前癥狀，可表現(xiàn)為單側或雙側軀體、面部、肢體的麻木感、刺痛感、發(fā)熱感、燒灼感、蟲行感、電擊感、潮濕感、發(fā)冷的感覺等，其中麻木感和刺痛感最為常見。這種感覺異常絕大多數(shù)出現(xiàn)在致癇區(qū)對側，且大部分都為單側感覺異常，僅有少部分為雙側感覺異常。②視覺癥狀。在頂葉癲癇中也較為常見，表現(xiàn)為視物變形癥、視物變大或變小、閃光、視物模糊、色彩斑斕的光點、視物顯遠、隧道視覺效果等。③體象障礙。具體表現(xiàn)為感覺某一肢體消失、肢體位置的錯覺、軀體與肢體的分離感、肢體的扭曲感、軀體旋轉感、無法移動肢體等。④眩暈。表現(xiàn)為頭暈、跌落感、旋轉性眩暈等，其中有研究［17］描述了以惡心嘔吐為先兆出現(xiàn)的病例，眩暈和惡心嘔吐是前庭反應的表現(xiàn)，而頂葉是前庭信號處理皮質網(wǎng)絡中重要的組成部分，前庭反應多與楔前葉受累相關。⑤自主神經(jīng)癥狀。表現(xiàn)為心動過速、面色蒼白、出汗等。⑥聽覺先兆。復雜的視聽幻覺可能與癲癇活動傳播至顳葉邊緣有關。⑦疼痛。包括頭面部、肢體的疼痛。⑧精神癥狀。表現(xiàn)為恐懼感、焦慮、煩躁、感到空虛、似曾相識感、靈魂出竅感、瀕死感等。⑨與感官相關的先兆。包括味覺先兆、嗅覺先兆，比如聞到難聞的氣味或者嘗到酸味等。⑩語言障礙。

ASADOLLAHI等［18］報道了1例出現(xiàn)上腹部癥狀的頂葉癲癇患者，但沒有具體描述癥狀表現(xiàn)。腹部癥狀雖然可以出現(xiàn)在各類癲癇中，但多數(shù)出現(xiàn)在顳葉癲癇中［15］。楔前葉癲癇相關的研究［8，20］中描述了楔前葉癲癇的發(fā)作前癥狀為體象障礙、前庭癥狀、視覺癥狀，還有“心臟不適感”的非特異性癥狀的病例報道。頂蓋癲癇的發(fā)作前癥狀是特定的皮膚感覺異常，主要是麻木感、燒灼感，也有與內臟感覺有關的描述［21］。

2.2 頂葉癲癇的發(fā)作癥狀頂葉癲癇相關的發(fā)作癥狀如下［1-2，14，16-17，19］：①局灶性陣攣或強直。一般出現(xiàn)在致癇區(qū)的對側，對側肢體強直或陣攣定位于頂上小葉，提示癲癇活動從擴散至輔助運動區(qū)［16］。②自動癥?？沙霈F(xiàn)在手、口等部位，表現(xiàn)為無意識的咀嚼、吞咽動作，定位于角回、緣上回，考慮異常腦電活動通過角回與顳葉間的纖維聯(lián)系及相關癲癇網(wǎng)絡擴散至顳葉［13，16］。③頭眼偏斜。多數(shù)出現(xiàn)在致癇區(qū)對側。④凝視。張瑋等［13］的研究表明強迫性眼球凝視定位于頂內溝、后扣帶回、楔前葉和頂枕溝。⑤意識喪失。僅有罕見的研究［19］報道了此癥狀。⑥語言癥狀。頂葉癲癇患者可有發(fā)聲、失語的表現(xiàn)。與頂葉癲癇相關的癲癇發(fā)作類型包括單純部分性發(fā)作、復雜部分性發(fā)作、全面強直陣攣發(fā)作，部分患者可出現(xiàn)繼發(fā)性全身強直陣攣發(fā)作。部分患者表現(xiàn)為不只一種發(fā)作類型，這可能與不同的癲癇網(wǎng)絡擴散途徑有關。

楔前葉癲癇不易與其他的頂葉癲癇相區(qū)分，發(fā)作癥狀主要為非對稱性強直陣攣和運動過多［8，20］。頂蓋癲癇的癥狀主要表現(xiàn)為運動過多、對側局灶性運動性發(fā)作，包括面部和四肢強直、強直—陣攣或肌張力障礙發(fā)作，此外還有過度換氣、流涎等癥狀［21］。頂葉癲癇可以出現(xiàn)多種類型的發(fā)作前和發(fā)作期癥狀學表現(xiàn)，其中最顯著的特征是感覺異常。因此，局灶性癲癇出現(xiàn)感覺異常的早期發(fā)作癥狀時，應高度考慮頂葉起源的可能，并在SEEG 的基礎上應用解剖—電—臨床同一性原則進行證實或排除。

3 頂葉癲癇的癲癇網(wǎng)絡

癲癇網(wǎng)絡的定義為癲癇在放電起始和傳播過程中所累及的腦區(qū)，包括癲癇網(wǎng)絡、傳播網(wǎng)絡和非受累網(wǎng)絡。過去關于癲癇網(wǎng)絡的研究大部分致力于對癲癇發(fā)作期進行分析，而相關研究證實在癲癇發(fā)作間期癲癇網(wǎng)絡與傳播網(wǎng)絡之間的功能連接也得到了加強［22］，藥物難治性癲癇是與發(fā)作間期和發(fā)作期功能連接性改變相關的網(wǎng)絡性疾病。通過破壞或抑制癲癇網(wǎng)絡，為治療難治性癲癇開創(chuàng)了新的方法。研究癲癇網(wǎng)絡可以更好地在描述癲癇發(fā)作過程中的時空動態(tài)演變過程并對癲癇的診斷與治療予以指導。

頂葉是全腦癲癇網(wǎng)絡的重要組成部分。目前國內外關于頂葉癲癇網(wǎng)絡的研究較少，BARTOLOMEI等［19］通過計算致癇指數(shù)（EI）以最大致癇性定位對頂葉癲癇進行分類，闡述了頂葉亞結構相關的癲癇網(wǎng)絡，包括：①頂上小葉BA 7 區(qū)向遠端皮質（額葉、顳葉、枕葉）傳播，這一部分的癲癇網(wǎng)絡十分復雜，可能與后頂葉皮層尤其是楔前葉復雜的纖維聯(lián)系有關。②頂上小葉BA 5 區(qū)癲癇網(wǎng)絡局限于該區(qū)域并與中央溝區(qū)域有關。③頂下小葉—顳葉。④頂蓋—輔助運動區(qū)域。YANG 等［20］對5 例楔前葉癲癇患者行腦深部電極植入，指出楔前葉癲癇網(wǎng)絡傳播至輔助運動區(qū)、中央小葉、中央后回、中央前回時出現(xiàn)非對稱性強直陣攣，傳播至中扣帶回、后扣帶回時出現(xiàn)運動過多。WANG 等［21］提出頂蓋癲癇的癲癇網(wǎng)絡包括：①額葉—扣帶回通路，異常放電源于頂蓋通過輔助運動區(qū)和扣帶回傳播至額葉從而表現(xiàn)出額葉癲癇相關的癥狀。②外側裂通路，主要是向島葉及額葉傳播引起對側面部或手部感覺異常。

4 頂葉癲癇的診斷

頂葉的生理功能和纖維聯(lián)系復雜，因此頂葉癲癇的癥狀學往往具有誤導性，異常癲癇電活動快速傳播到頂葉外結構如額葉或顳葉時，可表現(xiàn)出與頂葉外癲癇類似的癥狀學特征［2］，且頂葉癲癇的頭皮EEG 的間歇期及發(fā)作期缺乏特征性表現(xiàn)，從而導致頂葉癲癇的診斷及致癇區(qū)定位有很大的困難。

4.1 EEG EEG 是癲癇診斷及分類最客觀的指標，對定位致癇區(qū)有很大的參考價值。然而由于致癇區(qū)及癲癇網(wǎng)絡使得起源于頂葉的異常放電不僅局限于頂葉而且可通過纖維聯(lián)系迅速傳播到其他腦區(qū)產(chǎn)生癥狀，頂葉癲癇的頭皮EEG 定位價值有限，因此頂葉癲癇患者的癥狀學和EEG 演變表現(xiàn)可能不一致甚至具有誤導性［3，16，18］。

4.2 影像學檢查磁共振成像（MRI）可以發(fā)現(xiàn)腦組織結構的異常，對于癲癇的定位診斷有很大的價值，是診斷頂葉癲癇重要的無創(chuàng)輔助檢查方式。近年來，結構和代謝神經(jīng)影像的發(fā)展為癲癇的診斷與定位帶來了新的檢查方式，18 氟-脫氧葡萄糖（18FFDG）正電子發(fā)射斷層計算機掃描/計算機斷層掃描（PET/CT）、單光子發(fā)射計算機斷層掃描（SPECT）在癲癇的定位診斷中發(fā)揮重要作用。KIM等［14］比較了多種頂葉癲癇輔助檢查的敏感性，結果顯示，MRI對定位頂葉癲癇致癇區(qū)的敏感性最高，為64.3%，PET定位的敏感性為50.0%，發(fā)作期SPECT為45.5%，而發(fā)作期頭皮EEG 的敏感性最差，僅35.7%。郝珊瑚等［23］報道，18F-FDG PET/CT 在顳葉癲癇的定位及定側準確性均高于顳外癲癇，這可能會限制PET/CT在頂葉癲癇診斷中的應用。

4.3 SEEG 在頂葉癲癇的診斷中，非侵入性的檢查在很大程度上有助于診斷，然而在許多情況下，特別是對MRI 未發(fā)現(xiàn)結構異常時，常常需要使用侵入性檢查手段如腦深部電極植入術行進一步檢查與驗證。SEEG 是一種侵入性方法，能夠可靠地識別腦深部的解剖結構，對癲癇的起始和傳播過程進行解剖—電—臨床三維時空動態(tài)描述［24］。SEEG 對癲癇電信號進行采集分析并通過電刺激進行功能定位，是研究癲癇網(wǎng)絡的重要工具。采用SEEG 指導頂葉癲癇的外科治療可以獲得更好的預后。FRANCIONE 等［2］對22 例頂葉癲癇患者進行了SEEG 檢查并實施了手術治療，16 例患者獲得了EngleⅠ級的預后。表明侵入性神經(jīng)檢查評估對指導頂葉癲癇手術治療有積極的作用，可以獲得滿意療效。

SEEG 的相關電生理指標對頂葉癲癇的診斷及癲癇網(wǎng)絡分析有很高的價值，致癇指數(shù)、低波幅快節(jié)律（LFD）、高頻振蕩（HFO）等在致癇區(qū)的定位中有重要的作用。HFO 與癲癇起始區(qū)有著密切的聯(lián)系，反映腦組織的致癇性，是確定癲癇起始與反映癲癇嚴重程度的重要指標［25］。致癇指數(shù)通過分析顱內腦電信號的頻譜特征與時間演變特征，旨在量化癲癇活動過程中信號能量的重新分布和時間演變過程，通過計算顱內不同結構的致癇指數(shù)值，從0（無致癇性）到1（最大致癇性），由此確定癲癇發(fā)作起始區(qū)和傳播網(wǎng)絡［26］。因此，基于SEEG 的電生理指標是研究頂葉癲癇癲癇網(wǎng)絡的重要研究方法。

5 頂葉癲癇的外科治療

外科手術是治療難治性癲癇的主要方式。頂葉癲癇的外科手術治療方式主要包括［1-2，14，16-17］：①頂葉皮質切除術。切除致癇病灶，停止癲癇異常腦電信號的發(fā)放。②軟膜下橫斷術。切斷癲癇的傳播網(wǎng)絡，達到停止癲癇發(fā)作的目的。③單純病灶切除及擴大切除。術中使用皮層腦電圖（ECoG）描記皮層腦電，有助于確定致癇區(qū)和手術切除范圍。

多數(shù)頂葉癲癇患者經(jīng)手術治療可獲得良好的預后。PILIPOVI?-DRAGOVI? 等［27］對253 例接受手術治療的頂葉癲癇患者的預后進行Meta 分析，結果顯示，預后達到EngelⅠ級者占62.4%，認為高分辨率的神經(jīng)影像學檢查和侵入性神經(jīng)性檢查用于術前評估可使患者獲得良好的預后。研究證實，以SEEG為基礎指導的頂葉癲癇患者行外科干預治療能獲得滿意的手術療效。相比傳統(tǒng)開顱手術，SEEG 引導的射頻熱凝毀損術具有創(chuàng)傷小、可靈活針對干預致癇區(qū)、術后并發(fā)癥少、無需麻醉等優(yōu)點，對于致癇區(qū)局限和多病灶無法手術干預治療的癲癇患者來說是一種安全有效的方法［28］。