王忠，俞靜，丁滔，劉峰，王意涵

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院，上海201499

輸尿管軟鏡是治療腎盂輸尿管交界處及腎內(nèi)結(jié)石的重要工具之一。隨著技術(shù)的進(jìn)步及手術(shù)的推廣，輸尿管軟鏡碎石術(shù)逐步在基層醫(yī)院開展，特別是術(shù)前留置D-J管2周后再行輸尿管軟鏡手術(shù)使得手術(shù)成功率提高［1-2］。但分次手術(shù)不僅增加了醫(yī)療費(fèi)用，同時也增加了手術(shù)風(fēng)險和留置D-J管的不適癥狀［3］。對于術(shù)中未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄的患者，我們通常采取直接置輸尿管鏡鞘后行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)；對于輸尿管狹窄患者，通常采取留置D-J管2周后再行輸尿管軟鏡手術(shù)。但對于輸尿管出現(xiàn)扭曲、置鏡鞘困難的患者，是否留置D-J管2周后再行手術(shù)，亦或術(shù)前免留置雙J管一期直接采取輸尿管軟鏡上行鈥激光碎石，其可行性目前尚無定論。本研究對15例采用輸尿管軟鏡技術(shù)一期治療成功的腎結(jié)石伴腎盂輸尿管扭曲患者進(jìn)行回顧性分析，評價其有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2015年8月—2019年8月收治的15例腎結(jié)石患者，男9例、女6例，年齡27～72歲、平均48.3 歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)CT 檢查確診并符合手術(shù)治療適應(yīng)證的腎結(jié)石患者；術(shù)前感染已控制，且無手術(shù)禁忌證；伴有腎盂輸尿管扭曲。結(jié)石直徑8～14 mm，平均10.4 mm。其中腎盂輸尿管交界處上結(jié)石6例，腎盂結(jié)石3例，腎下盞結(jié)石4例，腎上盞1例，腎中盞1例。本研究經(jīng)患者及家屬同意，并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 術(shù)前經(jīng)CT確定結(jié)石大小及位置，并完善尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng)、血常規(guī)、肝腎功能和凝血功能等常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查。術(shù)前如患者腎絞痛及感染癥狀明顯，給予解痙止痛抗炎治療。常規(guī)術(shù)前KUB 或CT定位，術(shù)前0.5 h給予抗生素靜滴預(yù)防感染。患者全麻，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。將袋裝3 000 mL生理鹽水懸掛80 cm后，以Y型輸液管連接輸尿管鏡進(jìn)水口。取WOLF Fr8/9.8硬性輸尿管鏡，直視下將輸尿管硬鏡經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，找到患側(cè)輸尿管口，COOK或斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管。逐步上行，于腎盂輸尿管交界處見輸尿管扭曲，多次嘗試各角度仍無法上行輸尿管硬鏡。留置導(dǎo)絲，測算尿道外口至扭曲段處長度后，取Fr12/14輸尿管軟鏡鞘，在COOK或斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下，按預(yù)先測算長度進(jìn)鞘至扭曲下方，留置輸尿管軟鏡鞘。取輸尿管軟鏡，術(shù)者右手握持軟鏡操作桿左側(cè)把控軟鏡鏡體，助手手動注水方式保持視野清晰，沿鞘直視下進(jìn)入扭曲段輸尿管下方，逐步將軟鏡通過扭曲段輸尿管，進(jìn)入腎盂。找到結(jié)石后，插入200 μm鈥激光光纖，采取低能高頻工作模式，將結(jié)石逐步粉碎至3 mm以下。部分患者采取COOK套石籃套取結(jié)石。手術(shù)過程中，助手注水保持水壓低壓及腎盂水低溫，碎石過程中仔細(xì)觀察輸尿管鞘出水與注水平衡情況，間斷退出輸尿管軟鏡至輸尿管鞘內(nèi)引流液體，輸尿管常規(guī)留置Fr6號D-J管。術(shù)后給予抗感染、補(bǔ)液對癥治療，1～2 d后拔除導(dǎo)尿管，無發(fā)熱及明顯血尿患者術(shù)后2～3 d出院，術(shù)后2～4周拔除D-J管。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者的手術(shù)時間、碎石時間、住院時間及手術(shù)效果。術(shù)后觀察血尿顏色，有無輸尿管離斷、撕脫、腎盂撕裂等嚴(yán)重術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后1 h及術(shù)后第1天采集靜脈血，使用血細(xì)胞分析儀檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC），生物定量分析儀檢測降鈣素原。以WBC＞10×109/L、降鈣素原≥0.25 ng/mL為細(xì)菌感染的標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后1、2、3個月檢查腹部CT結(jié)石是否排凈、有無輸尿管狹窄及腎積水情況。

2 結(jié)果

手術(shù)時間33～65 min、平均41.3 min，其中碎石時間11～36 min、平均24.4 min，術(shù)后住院2～5 d、平均3.4 d。15例患者一期手術(shù)碎石均獲成功，無中轉(zhuǎn)PCNL 治療。1 例術(shù)后出現(xiàn)低熱但未寒戰(zhàn)，無輸尿管離斷、撕脫、腎盂撕裂等嚴(yán)重術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后血尿顏色較同期輸尿管軟鏡患者更深，但尿色大多數(shù)于術(shù)后48 h轉(zhuǎn)清并拔除導(dǎo)尿管。

術(shù)后1 h 及術(shù)后第1 天的WBC 分別為（8.12±2.14）、（7.98±2.02）×109/L，降鈣素原分別為（0.18±0.02）、（0.21±0.03）ng/mL，均為正?；蚵愿哂谡Ｋ?，無細(xì)菌感染發(fā)生。

術(shù)后隨訪復(fù)查，2例患者殘石直徑約5 mm，其余患者殘石直徑均＜3 mm。術(shù)后3個月CT 復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄及腎積水加重情況。結(jié)石排凈13例，未排凈2例，但結(jié)石較小，無需體外震波碎石或再次輸尿管鏡手術(shù)，囑門診隨訪觀察。1例術(shù)后2個月出現(xiàn)腎絞痛癥狀，給予解痙止痛抗炎對癥支持治療，配合行體外震波碎石一次后結(jié)石排出。

3 討論

對于直徑1～2 cm 腎結(jié)石或腎盂輸尿管交界處上段結(jié)石，目前一般采取輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)進(jìn)行治療。該方案碎石效果確切，結(jié)石清除率高，可使患者免于行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL），由此避免PCNL手術(shù)可能出現(xiàn)的大出血、腎切除、感染性休克等并發(fā)癥風(fēng)險［4-5］。但對于伴有輸尿管扭曲或狹窄的腎結(jié)石患者，輸尿管鏡難以到達(dá)腎盂輸尿管交界處，無法順利留置輸尿管軟鏡鞘，給手術(shù)造成困難。由于輸尿管狹窄或扭曲無法實(shí)現(xiàn)術(shù)前預(yù)判，目前常用的解決方法是在術(shù)中采取臨時的頭低腳高位，或托起患側(cè)腰部拉直輸尿管以通過扭曲，或經(jīng)輸尿管球囊擴(kuò)張后進(jìn)鏡［6］。如無法進(jìn)鏡或不宜進(jìn)鏡時，可放置D-J管擴(kuò)張輸尿管后，二期行輸尿管軟鏡碎石術(shù)［7］。COHEN等［8］采用輸尿管軟鏡碎石處理145例直徑＞2 cm的上尿路結(jié)石，認(rèn)為一期術(shù)前留置雙J管能擴(kuò)張輸尿管，特別是針對兒童患者及輸尿管迂曲狹窄患者，能擴(kuò)張輸尿管，提高進(jìn)鏡成功率。PERLMUTTER等［9］建議，使用輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石術(shù)前常規(guī)放置D-J管，有利于擴(kuò)張輸尿管，提高輸尿管軟鏡碎石的成功率。

臨床行輸尿管軟鏡手術(shù)時，常遇到輸尿管狹窄或扭曲的情況，顯著增加了手術(shù)風(fēng)險和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。輸尿管軟鏡鞘的使用可以降低腎盂壓力，減少感染性休克的發(fā)生。孫穎浩等［10］報道，輸尿管軟鏡鞘的放置成功與否對圍手術(shù)期的感染控制至關(guān)重要。因此，當(dāng)輸尿管軟鏡手術(shù)面臨腎盂輸尿管交界處輸尿管扭曲，無法留置輸尿管軟鏡鞘至正常位置時，是否仍繼續(xù)一期行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，目前尚無統(tǒng)一規(guī)范。我們結(jié)合實(shí)際情況，對未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄患者，直接一期置輸尿管鏡鞘后行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)；對輸尿管狹窄患者，先留置D-J管2周后再行輸尿管軟鏡手術(shù)。但如患者輸尿管出現(xiàn)扭曲，置鏡鞘困難，是否留置D-J管2周后再行手術(shù)，亦或術(shù)前免留置D-J管一期直接采取輸尿管軟鏡上行鈥激光碎石，部分研究者進(jìn)行了置鞘方法上的嘗試。蔡萬松等［11］報道，11例腎結(jié)石患者因輸尿管軟鏡鞘不能置入，采取直接沿親水導(dǎo)絲引導(dǎo)下將輸尿管軟鏡置入腎盂，其中6例獲得成功，5例不能放置輸尿管軟鏡而先留置雙J管，2周后成功行輸尿管軟鏡碎石。此研究證實(shí)輸尿管軟鏡鞘未能成功留置下行輸尿管軟鏡碎石的可行性，為臨床治療提供了新的思路。通過改進(jìn)置鞘方式，雖然無法完全留置輸尿管鞘至最佳位置，但置于輸尿管扭曲下方即輸尿管鞘段較無鞘狀態(tài)有更好的引流和操作，此方法也能取得較為滿意的手術(shù)效果。這雖然增加了手術(shù)難度，但隨著輸尿管軟鏡手術(shù)技巧的熟練，在結(jié)石大小及感染可控的情況下，對部分腎盂輸尿管交界扭曲明顯的患者采取此方法安全、有效、可行。

ABOUMARZOUK等［12］的Meta分析顯示，對于直徑＞2 cm腎結(jié)石，輸尿管軟鏡碎石術(shù)是一種有效的、可以替代PCNL的處理方法；對于直徑2 cm左右的腎結(jié)石，特別是質(zhì)地比較疏松的腎結(jié)石，一般單次的輸尿管軟鏡碎石手術(shù)即可達(dá)到很好治療效果。本研究納入的腎結(jié)石直徑均不超過1.5 cm，對超過1.5 cm 的結(jié)石則采取留置D-J管2周后二期軟鏡手術(shù)，主要考慮輸尿管軟鏡碎石效果及扭曲患者排石難度較一般患者增加，且術(shù)中操作難度較大；加上由于輸尿管軟鏡手術(shù)超細(xì)的鈥激光承載的功率有限，大體積結(jié)石的碎石時間也相應(yīng)延長，增加了膿毒血癥及出血風(fēng)險。特別是對于大體積且堅(jiān)硬的腎結(jié)石，碎石手術(shù)后產(chǎn)生大量結(jié)石碎片，即使采用套石網(wǎng)籃也無法通過輸尿管徑路徹底清除；特別是當(dāng)輸尿管鞘未放置到合適位置，每次網(wǎng)籃取石后反復(fù)進(jìn)出，對輸尿管軟鏡及扭曲輸尿管的損傷增加；同時手術(shù)時間延長、出血增加并導(dǎo)致視野不清等情況影響手術(shù)效率，相應(yīng)并發(fā)癥也可能增加，術(shù)后自行排石效果較差。

不同位置結(jié)石軟鏡碎石手術(shù)的清除率也有明顯差異，下盞結(jié)石的碎石成功率顯著低于腎盂和輸尿管上段的結(jié)石［13］。本研究納入的結(jié)石患者，因結(jié)石負(fù)荷不大，采用此方法直接一期輸尿管軟鏡下鈥激光碎石短時間即可完成手術(shù)，對患者安全有效，避免二期麻醉風(fēng)險及費(fèi)用增加。我們采用留置輸尿管鞘于扭曲下方，其優(yōu)點(diǎn)在于輸尿管軟鏡可經(jīng)輸尿管鞘通過大部分輸尿管，僅需借助軟鏡的彎曲及術(shù)者的手術(shù)技巧即可達(dá)到腎盂，進(jìn)一步行鈥激光碎石取石術(shù)。同時手術(shù)中注入的生理鹽水也能較好地通過扭曲的輸尿管后經(jīng)輸尿管鞘流出，有利于降低腎內(nèi)壓力，減少感染性休克的風(fēng)險，減少視野不清的概率，更好地完成碎石取石手術(shù)。輸尿管軟鏡碎石術(shù)后結(jié)石排出時間與結(jié)石體積有一定關(guān)系［14］，結(jié)石體積越大，術(shù)后排石時間越長，特別是上段輸尿管存在扭曲時排石更加困難。因此我們盡量采用粉末化結(jié)石，以降低術(shù)后殘石梗阻的風(fēng)險，減少取石網(wǎng)籃的使用，進(jìn)而減少由此產(chǎn)生的輸尿管黏膜損傷和手術(shù)時間延長，術(shù)后隨訪顯示碎石效果明顯有效。

本研究使用將輸尿管鞘至扭曲下方后行輸尿管軟鏡碎石手術(shù)，手術(shù)難度和手術(shù)時間均有增加；同時因無法像輸尿管鞘位置正確下的進(jìn)出水通暢，手術(shù)過程中腎盂內(nèi)壓力可能存在較高壓力，術(shù)中需謹(jǐn)慎操作，導(dǎo)致手術(shù)時間延長。降鈣素原在輸尿管結(jié)石繼發(fā)膿毒血癥早期診斷及評估病情具有較高的臨床價值［15］。因此，本研究通過間斷退鏡進(jìn)鏡方式降低腎盂內(nèi)壓力，術(shù)后監(jiān)測血液感染指標(biāo)血WBC 及降鈣素原均未出現(xiàn)明顯上升情況，提示未出現(xiàn)明顯感染加重，術(shù)后患者未出現(xiàn)感染性休克等嚴(yán)重感染情況，同時無輸尿管離斷、撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后復(fù)查結(jié)石排出情況，結(jié)石未排凈2例，但殘石較小，無需體外震波碎石或再次輸尿管鏡手術(shù)，表明碎石效果有效。故我們認(rèn)為，雖然此類手術(shù)難度增加，但隨著輸尿管軟鏡手術(shù)技巧的熟練，在結(jié)石負(fù)荷及感染可控的情況下，可做為處理腎盂輸尿管交界扭曲明顯的腎結(jié)石患者安全、有效、可行的方法之一。

綜上所述，對伴有腎盂輸尿管交界處扭曲導(dǎo)致輸尿管鏡及輸尿管鞘通過困難的腎結(jié)石患者，一期采用輸尿管鞘放置扭曲下方，輸尿管軟鏡通過扭曲段后行鈥激光碎石手術(shù)方式是可行的，其療效確切、安全、并發(fā)癥少。