張同軍，王明明

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210000)

脾胃病是小兒常見的一種疾病，具有較高的發(fā)病率，多見于嬰幼兒及學(xué)齡兒童[1]。小兒脾胃病臨床常上以食欲不振、食少、煩急、乏力、腹脹、腹痛、便秘、泄瀉等癥為主，該病的發(fā)生與小兒生理特點(diǎn)、喂養(yǎng)不當(dāng)、病因病機(jī)相關(guān)，該病病程纏綿，會對小兒造成不同程度的虛損和營養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響到小兒的生長發(fā)育和身體健康[2-3]。筆者從事小兒疾病診療10多年，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，臨床每以健脾養(yǎng)胃護(hù)肝法治療小兒脾胃病頗有經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將臨證思路總結(jié)如下，以飧讀者。

1 小兒脾胃生理病理特點(diǎn)

小兒脾(胃)的形態(tài)和功能尚未完善成熟，而小兒生長發(fā)育迅速、生長旺盛，對水谷精微，營養(yǎng)物質(zhì)的需求量較多，且日漸增多，因此，脾胃的形態(tài)和功能無法滿足日漸增多的需求，在生理上就常顯不足。錢乙在《小兒藥證直訣》曰“小兒臟腑柔弱，形氣未充”，充分說明了五臟之氣全但并不壯，故脾胃結(jié)構(gòu)與功能均需持續(xù)完善[4]。明代萬全在上述觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上提出小兒“脾常不足”[5]，脾常不足與小兒飲食關(guān)系密切及小兒時(shí)期脾胃功能及發(fā)育不健全相關(guān)。因此，關(guān)于小兒脾胃的論述包括“兒之初生，脾薄而弱，乳食易傷，故曰脾常不足也”“腸胃脆薄”[6]。肝主疏瀉，調(diào)暢氣機(jī)，協(xié)調(diào)脾胃升降，且有利于疏利膽汁，輸于腸道，有利于脾胃消化飲食及吸收和轉(zhuǎn)輸精微物質(zhì)；脾氣健旺，則運(yùn)化正常，水谷精微充足，氣血生化有源，肝體得以濡養(yǎng)而使肝氣沖和條達(dá)，促使肝臟發(fā)揮疏泄功能。由于小兒脾胃易寒易熱，易虛易實(shí)?！缎核幾C直訣·虛實(shí)腹脹》曰：“小兒易為虛實(shí)，脾虛不受寒溫，服寒則生冷，服溫則生熱”[7]?！队卓瓢l(fā)揮·原病論》曰：“脾胃虛弱，百病蜂起”[8]，說明脾胃受損后會影響其他臟腑，進(jìn)而誘發(fā)多種相關(guān)疾病。如脾內(nèi)積熱，循經(jīng)上炎，熏灼口舌，發(fā)為鵝口瘡；脾常不足，感受外邪，合污下行，形成泄瀉；脾運(yùn)失健，胃不受納，造成厭食；脾運(yùn)失司、食積中阻，發(fā)為食積；脾氣虛損，津液消亡，發(fā)為疳證；脾運(yùn)失職，無力生血運(yùn)氣，發(fā)為貧血；脾升降失常，濁氣上逆，發(fā)為嘔吐；脾胃虛弱，濕濁中阻，發(fā)為腹痛等。

2 小兒脾胃病病因病機(jī)

2.1 小兒脾胃病病因 小兒脾胃病的重要病因包括小兒先天稟賦不足，脾胃虛弱，運(yùn)化失常。且因小兒尚不能自主進(jìn)食、調(diào)節(jié)冷暖及疾病用藥不當(dāng)，誘發(fā)脾胃受損。據(jù)一項(xiàng)對115例小兒疳證病因進(jìn)行分析顯示，因飲食喂養(yǎng)因素而發(fā)病者占89.6%[9]。另外一項(xiàng)對229例小兒厭食癥患兒的病因研究證實(shí)，其中喂養(yǎng)不當(dāng)、飲食不節(jié)占50.7%，久病重病、損傷脾胃占27.6%；先天不足、后天失調(diào)占16.4%[10]。明代李中梓曰：“一有此身，必資谷氣”[11]，說明小兒時(shí)期正處于生長發(fā)育鼎盛時(shí)期，全身需要脾胃提供更多的水谷精微以滋養(yǎng)。但因家長喂養(yǎng)不當(dāng)或小兒飲食不知自節(jié)，致使脾胃損傷。如萬全《育嬰家秘·調(diào)理脾胃》亦云：“幼小無知，口腹是貪，父母嬌愛，縱其所欲，是以脾胃之病，視大人猶多也。”《活幼心書》曰：“父母不察其詳，便謂饑渴，遽哺之以乳食，強(qiáng)之以雜味，不亦多乎？有數(shù)歲者，嬌惜太過，不問生冷，甘肥時(shí)果，聽其貪食，豈能知足？”。另外，小兒存在“脾常不足，肝常有余”的生理特點(diǎn)[12]，小兒因寒冷不自知、飲食不自節(jié)，易損傷脾胃，誘發(fā)脾胃疾病[13]，如《育嬰家密·五臟論治總論》曰：“水谷之寒熱傷人也，感則脾先受之”。隨著現(xiàn)代生活水平的提高，父母溺愛小兒，飲食不節(jié)制，日久則損傷脾胃；且當(dāng)今社會壓力劇增，小兒入學(xué)伊始，則壓力增加，精神緊張，甚者思慮過度，影響睡眠，嚴(yán)重者可導(dǎo)致小兒煩躁，影響肝臟疏泄功能，脾虛加劇，而肝火愈旺，久則肝侮脾土，造成不思飲食的脾土虛弱之象，加之精力旺盛、好動、急躁易怒等肝木火旺之征，誘發(fā)一系列脾胃病如便秘、疳積、泄瀉、腹痛等。

2.2 小兒脾胃病病機(jī) 脾胃虛弱綱領(lǐng)性的虛實(shí)證候病理特點(diǎn)為“脾主困。實(shí)則困睡，身熱飲水；虛則吐瀉生風(fēng)”[14]。以往大部分醫(yī)家都根據(jù)字面上的意思對“脾主困”的涵義進(jìn)行理解，即困者，目困倦思睡，為病癥，而從《小兒藥證直訣》中的意思應(yīng)為多種病理現(xiàn)象，根據(jù)《素問·臟氣法時(shí)論》曰“脾病者，身重、善饑、肉瘺、足不收等等”來判斷[15-16]。萬全在《脾所生病》曰“脾主困，謂疲憊也，非嗜臥也”，其認(rèn)為脾主困是病理現(xiàn)象，概括了虛癥如脾胃虛弱、運(yùn)化失職等或?qū)嵶C如脾氣困憊、食滯內(nèi)阻等。對上述資料進(jìn)行歸納總結(jié)后筆者認(rèn)為小兒脾胃疾病的主要病機(jī)是脾虛濕困、脾升胃降、脾濕胃燥、脾失健運(yùn)等。根據(jù)虛實(shí)可分為：實(shí)者為小兒健運(yùn)失司、氣機(jī)失調(diào)造成濕、食、痰等實(shí)邪阻滯；虛者為脾胃虛弱、無力生化氣血、無以濡養(yǎng)。因此，脾胃及肝與小兒脾胃病密切相關(guān)[17]。脾胃為臟腑氣機(jī)上下升降的樞紐，而肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，可協(xié)調(diào)脾胃升降。若脾失健運(yùn)會影響肝失疏泄或肝失疏泄會誘發(fā)腸鳴泄瀉等肝脾不調(diào)之候。

3 小兒脾胃病的治法

根據(jù)小兒脾胃的生理病理特點(diǎn)，消除影響脾胃失調(diào)的因素，并對脾胃進(jìn)行恰當(dāng)?shù)恼{(diào)理，祛除邪氣，有利于恢復(fù)脾胃功能[18]。根據(jù)小兒脾胃疾病的特點(diǎn)因“小兒易為虛實(shí)，脾虛不受寒溫，服寒則生冷，服溫則生熱”，故以調(diào)中為主，運(yùn)脾為貴，切忌“蠻補(bǔ)”“痛擊”“大下”，其禁忌為損陽劫陰之法。因此，筆者根據(jù)小兒脾胃的生理病理特點(diǎn)將其治療大法歸納為健脾養(yǎng)胃護(hù)肝法。江育仁曰“健脾貴在運(yùn)不在補(bǔ)”，是指化者化其水谷，運(yùn)者運(yùn)其精微和水，健脾者實(shí)則將水谷精微運(yùn)化后分布全身。脾主升清，易升易健，應(yīng)補(bǔ)益得當(dāng)，具體如下：健脾消食可治療乳食積滯證，健脾溫陽可治脾陽不振證，健脾理氣應(yīng)治中焦氣滯證，健脾燥濕應(yīng)治濕困脾土證。六腑以通為用，如《素問·五臟別論》曰“六腑者，傳化物而不藏”。養(yǎng)胃之法應(yīng)以通降為要，如《臨證指南醫(yī)案》曰：“納食主胃，運(yùn)化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和”。筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為通法各不相同，調(diào)氣以和血……無非通之之法也。董建華曰“通降十法”，治療小兒脾胃病時(shí)可采用降胃導(dǎo)滯、通腑瀉熱、化瘀通絡(luò)、升清降濁、散寒通陽、平肝降逆、升清降濁等。

肝的疏泄功能對脾胃影響較大，如《讀醫(yī)隨筆·卷四》曰：“故凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病?！痹谥委熜浩⑽讣膊r(shí)需注意肝對脾胃的影響，因肝的疏泄功能能影響脾胃氣機(jī)的升降[19]，如肝郁脾虛證需采用養(yǎng)陰潤燥柔肝法治療，肝胃不和證需采用疏肝理氣行滯法治療，肝火犯胃證采用清熱瀉肝養(yǎng)胃法治療等。因此，可得出健脾養(yǎng)胃護(hù)肝法是治療小兒脾胃病的主要治法，并根據(jù)臨床需要可將其分為健脾、運(yùn)脾、補(bǔ)脾、養(yǎng)胃、和胃、降逆、瀉肝、疏肝、柔肝等，隨證配伍每可獲效[20]。

4 驗(yàn)案舉例

4.1 鵝口瘡 又稱雪口病，該病一年四季均可發(fā)病，以新生兒與久病體弱的嬰幼兒常見，其中大部分患兒病情較輕，但個別患兒白屑可影響到喉嚨處，對患兒的呼吸及吸吮產(chǎn)生影響。多因心脾積熱，脾脈絡(luò)于舌，循經(jīng)上炎，熏灼口舌，發(fā)為該病。筆者善用清瀉心脾積熱法治療該病，常用導(dǎo)赤散加減或清熱瀉脾散等治療。

驗(yàn)案一：潘某某，男，2歲，2019年7月6日就診，1周內(nèi)口腔內(nèi)出現(xiàn)白點(diǎn)，納呆，體溫正常，大便干結(jié)。檢查：口唇舌均見點(diǎn)片狀膜性分泌物，部分向咽喉部蔓延，舌紅苔白，指紋紫滯。治法為清熱瀉脾、利尿通便，方用導(dǎo)赤散加減，組方：生地黃、陳皮、赤芍、枳殼、黃芩、赤芍、梔子各10 g，淡竹葉5 g，小通草、黃連、甘草各6 g。1劑/d，水煎服，早晚分服，連服1周。服用4劑后，口腔內(nèi)白膜完全消退。

按：本例患兒時(shí)間較短，脾胃有熱、心火內(nèi)擾、故煩躁啼哭、大便干結(jié)、指紋紫滯至氣關(guān)、為熱盛之，心火積熱、傳于脾土，二臟俱儲熱毒，不得發(fā)散，故采用清熱瀉火之法，而生地黃具有養(yǎng)陰、清熱生津之功效；陳皮具有燥濕健脾之功效；赤芍具有清熱涼血，活血祛瘀之功效；枳殼具有消積導(dǎo)滯，行氣化淤之功效；黃芩具有清熱燥濕、瀉火解毒之功效；赤芍具有清熱涼血，活血祛瘀之功效；梔子具有瀉火除煩，清熱利濕，涼血解毒之功效；小通草具有清熱降火消腫之功效；黃連具有瀉火解毒，清熱燥濕之功效；淡竹葉具有清熱瀉火之功效；甘草具有調(diào)和諸藥之功效。諸藥合用可消鵝口瘡之諸癥。

4.2 小兒慢性腹痛 在臨床兒科常見，該病主要是指3歲以上兒童，腹痛持續(xù)反復(fù)發(fā)作，病程超過3個月，發(fā)作次數(shù)超過3次，發(fā)作間歇期為正常。其主要臨床特點(diǎn)為癥狀突出、病因隱匿、體征不清、連續(xù)數(shù)月以上的腹痛。該病在學(xué)齡期或?qū)W齡前期兒童中常見。多因脾胃肝氣機(jī)阻滯、不通則通，而發(fā)病。筆者善用健脾養(yǎng)胃疏肝法治療該病，常用參苓白術(shù)散加減、大建中湯、小建中湯、補(bǔ)中益氣湯、黃芪建中湯治療該病。

驗(yàn)案二：司馬某某，6歲，2019年9月1日就診?；純?年前腹部出現(xiàn)疼痛，以臍周陣法性疼痛為主，常見于晨起，胃納不佳，喜食蔬菜，脾氣急躁、夜汗多，大便成形。查體：對腹部進(jìn)行觸診，并無包塊，經(jīng)腹部B超檢查未見異常，腸鳴音活躍，神經(jīng)系統(tǒng)未見異常體征，心肺聽診未見異常，神智清醒且精神尚可，舌紅苔薄黃，脈滑。給予參苓白術(shù)散加減治療，組方：生白芍、炒白術(shù)、太子參、炒山藥、炒麥芽、焦山楂、焦神曲、萊菔子各6 g，制香附、炒枳殼、檳榔、蘇梗各5 g，柴胡4 g、炙甘草4 g。1劑/d，水煎服，早晚分服，連服1周。2019年9月8日復(fù)診，腹痛癥狀緩解，納食少，大便可，舌紅苔黃，脈滑。對上述處方進(jìn)行調(diào)整：太子參、炒白術(shù)、生白芍、延胡索、炒麥芽、焦山楂、焦神曲、萊菔子各6 g，制香附、炒枳殼、檳榔、蘇梗各5 g，黃連3 g，姜半夏、炙甘草各4 g。1劑/d，水煎服，早晚分服，連服1周。1月后隨訪，未再發(fā)腹痛。

按:本例患兒腹痛病程較長，久病耗傷脾胃，致使肝氣郁滯，屬脾虛氣滯之證，故采用健脾疏肝理氣止痛、消食養(yǎng)胃之法治療。初診時(shí)在參苓白術(shù)散的基礎(chǔ)方上加壓焦神曲、炒麥芽各6 g。二診時(shí)患兒舌紅苔黃，存在郁而化火只嫌，故在基礎(chǔ)方上加用延胡索6 g，姜半夏4 g，黃連3 g治療。其中延胡索具有止痛活血利氣之功效；姜半夏具有燥濕化痰、寬胸散結(jié)之功效；黃連具有瀉火解毒、清熱燥濕之功效。諸藥合用共消腹痛諸癥。

4.3 小兒厭食癥 是臨床兒科常見病，其主要臨床特征為較長時(shí)間食量減少、厭惡進(jìn)食。最新的研究證實(shí)，小兒厭食癥呈逐年遞增趨勢，對特別是城市兒童。該病會導(dǎo)致長期攝食不足，機(jī)體內(nèi)營養(yǎng)不足，氣血生化乏源，致使患兒體重減輕、營養(yǎng)不良，免疫力降低、生長發(fā)育減緩，進(jìn)而誘發(fā)消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病，對患兒的身體健康造成嚴(yán)重的影響。該病多因后天喂養(yǎng)不當(dāng)、損傷脾胃、致使運(yùn)化失司、造成脾胃虛弱，肝脾不和，發(fā)為該病。筆者善用健脾助運(yùn)、調(diào)中消食、抑木扶土之法治療該病。臨床常用銀芍四君子湯、消乳丸、保和丸、不換金正氣散治療。

驗(yàn)案三：張某某，男，5歲3個月，2019年4月18日初診，近1個月來，不思飲食，飯量減少，急躁易怒，愛磨牙，臍周腹痛，夜間汗多，大便溏結(jié)，小便短少，舌紅苔黃，脈數(shù)。查體：形體消瘦，面色萎黃，未見其他明顯異常。診為厭食癥，給予銀芍四君子湯治療，組方：麩炒白芍12 g，茯苓、太子參、紅土瓜、蘭花參、薺菜花各9 g，炙甘草、炒烏梅、炒雞內(nèi)金、小棗、銀柴胡、菊花各6 g，鉤藤5 g。水煎服，1劑/d，連服5 d后，患兒飲食恢復(fù)，脾氣見好，偶發(fā)腹痛，夜間睡覺安好，二便調(diào)，舌紅苔白，脈弦。將上述方劑中的炒雞內(nèi)金、炒烏梅、菊花去掉，再服2劑后患兒諸癥消除。

按：本例患兒為面色萎黃、食少納呆、形體消瘦、大便溏結(jié)為脾虛之象；急躁易怒、磨牙、夜間汗多為肝旺之象；肝氣橫逆，致使脾氣不暢，出現(xiàn)納呆、厭食之證。故采用健脾疏肝之法治療。方中麩炒白芍具有養(yǎng)血滋陰，柔肝止痛之功效；茯苓具有利水除濕、健脾和胃消水腫之功效；太子參具有健脾補(bǔ)氣、生津潤肺之功效；紅土瓜具有清熱利濕、涼血解毒、健脾補(bǔ)腎之功效；蘭花參具有益氣健脾之功效；薺菜花具有清熱解毒、涼血止血健脾之功效；炙甘草具有調(diào)理脾胃、清熱解毒之功效；炒烏梅具有澀腸止瀉、生津止渴之功效；炒雞內(nèi)金具有健胃消食之功效；小棗具有安神助眠之功效；銀柴胡具有清熱涼血之功效；菊花具有疏散風(fēng)熱、平肝明目、清熱解毒之功效；鉤藤具有息風(fēng)止驚，清熱平肝。諸藥合用共達(dá)消除厭食癥患兒諸癥之功效。

5 小 結(jié)

小兒脾胃薄弱、神志怯嫩，若因情志失暢、喂養(yǎng)不當(dāng)，導(dǎo)致脾胃失司、肝失疏泄，皆可誘發(fā)脾胃疾病。因此，臨床治療因從健脾養(yǎng)胃護(hù)肝法著手，調(diào)暢氣機(jī)、恢復(fù)健運(yùn)、飲食安和則諸病消除。另外，小兒脾胃病需注意調(diào)養(yǎng)，如《幼科發(fā)揮·五臟主病》謂之“不專在醫(yī)，唯調(diào)母乳，節(jié)飲食，慎醫(yī)藥，使脾胃無傷，則根本常固矣”。