劉宇娜，蘇衍進(jìn)，司海龍，王郁金

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712021)

慢性腎臟病(Chronic kidney disease,CKD) 是由各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)改變和功能障礙的疾病，具有高患病率及高致死率[1]。有文獻(xiàn)報道，CKD患者約占全球總?cè)丝跀?shù)的11.5%，64歲以上的患者人群中高達(dá)35.8%[2]?，F(xiàn)代西醫(yī)治療以糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、降壓、降尿蛋白等為主，但結(jié)果不甚理想[3]。中醫(yī)根據(jù)癥狀將慢性腎臟病歸屬于“水腫”范疇，祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為水腫反復(fù)發(fā)生與“虛”有關(guān)。張學(xué)文教授(以下尊稱張老)為首屆國醫(yī)大師，張老博古研今，臨床經(jīng)驗豐富，在血瘀證的論治方面有很高的學(xué)術(shù)造詣，曾出版《瘀血證治》一書，現(xiàn)依據(jù)張老的瘀血理論辨證論治頑固性腎性水腫,闡析如下，以期傳承名醫(yī)臨床精華。

1 疾病認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為引發(fā)水腫的原因是肺脾腎三臟功能障礙，肺主通調(diào)水道，腎主全身水液，兩臟配合，共同維持水液輸布與排泄，但若在病理情況下，二者功能失職，則可出現(xiàn)尿少、水腫、甚至喘促等，正如《素問·水熱論》說：“其本在腎，其末在肺，皆積水也”。脾主運化，居中焦，為全身氣機樞紐，可統(tǒng)攝精血協(xié)助腎臟固澀精微[4]。若脾腎虧虛，水液代謝失司，則如《諸病源候論·水通身腫滿》所言“腎虛不能宣通水氣，脾虛又不能制水，故水氣盈溢，滲液皮膚，流遍四肢，所以通身腫也”，治療上以發(fā)汗、利小便為原則。隨著時代進(jìn)步，醫(yī)學(xué)前輩們發(fā)現(xiàn)瘀血也是造成水腫反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵要素。水、血的關(guān)聯(lián)在《血證論》中也有更直接的說明：“病血者何嘗不病水，病水者何嘗不病血”[5]，血流不暢會阻礙水液通道，水液積聚發(fā)生水腫加重病情，水腫致使脈道不通，血行不利，病情向前持續(xù)進(jìn)展。中醫(yī)從“虛”“瘀”論治，以“補虛、活血、利水”為治療法則對腎性水腫的診治有非常重大的意義。

2 病因病機

外感、內(nèi)傷是水腫的最主要病因，其基本病機主要是肺失通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)運、腎失開合，津液分布失常所致，引起水液儲留泛濫肌膚?！毒霸廊珪つ[脹》提出：“蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾”，這段話明確表明了肺脾腎的關(guān)系。氣、血、水之間相互依附，《血證論》提出:“血病不離乎水，水病不離乎血”，說明三者相互作用與依靠，為頑固性水腫辨證治療供應(yīng)了根據(jù)。水積可致氣滯和血瘀；氣停也可致使瘀滯和水阻；血行不暢又可加重氣滯、水停，終使腎性水腫虛實夾雜，纏綿難愈，其中血瘀貫穿始終。根據(jù)上述氣血水關(guān)系理論，考慮臨床上常見的頑固性腎性水腫多與血瘀有關(guān)，故其病機主要是瘀血內(nèi)停,治療以活血祛瘀利水。

3 從瘀血理論論治

3.1 血瘀成因

3.1.1 外邪致瘀：風(fēng)為陽邪，風(fēng)邪致病則營衛(wèi)不和，阻停營衛(wèi)而發(fā)為瘀血。《素問·舉痛論》說：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷”，說明寒主收引，脈道收緊，血液凝澀導(dǎo)致瘀血發(fā)生；濕為陰邪，阻礙氣機，氣機不通，日久則瘀。《醫(yī)林改錯·積塊》云：“血受熱則煎熬成塊”，火、暑、燥邪均為熱邪，易煎灼血中津液，使血液更加黏稠從而形成瘀血[6]。

3.1.2 七情致瘀：《素問·舉痛論篇》言：“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)”[7]。大怒則肝氣上逆，不循常道致瘀；大喜則心氣不足，無力推行血液致瘀；思慮過度則脾失運化致瘀；悲傷過度則耗氣，氣不足以充盈脈管致使血流不暢致瘀；恐懼過度使腎納氣之力削弱，氣陷于下，導(dǎo)致血運不利，瘀血形成；過驚使心神無歸，血不行常道致瘀。

3.1.3 虛證致瘀：氣為血帥，氣虛一則無力統(tǒng)帥血行，血液停滯為瘀，二則血液主要依靠氣的固攝功能才不至于使血液流于脈外，血虛則脈道得不到充分的營養(yǎng)物質(zhì)滋養(yǎng)，正如《醫(yī)論三十篇》曰：“血少則舟楫不足以行或行而遲緩”[8]，從而形成瘀血。陰虛一則化生血不足，二則陰氣不足，陽氣相對亢進(jìn)，脈道失于柔軟，以上均可致瘀。陽虛則推動作用減弱，加之陽虛使血不得溫煦，導(dǎo)致津液阻滯、血液凝結(jié)。

3.1.4 痰濁致瘀：中醫(yī)常說“百病多由痰作祟”，痰為陰邪，易隨氣血流動，內(nèi)經(jīng)臟腑，外行經(jīng)絡(luò)，使各臟腑功能失司，影響血液通行，致氣機不暢致瘀。

3.2 兼血瘀的不同證型治法與方藥 血瘀可以是全身性病變，也可瘀滯于臟腑、經(jīng)脈等局部，從而形成不同的臨床表現(xiàn)[9]。血瘀證的臨床特點多表現(xiàn)為刺痛拒按，夜間明顯，紫紺，唇舌紫暗，舌下脈絡(luò)可見瘀斑或瘀點，脈澀等。不同的病因病機，即有不同的證候特點，辨證論治也不同，故歸納在臨床上多見的引起頑固性水腫有以下幾種證型：氣滯血瘀證、氣虛血瘀證、陽虛血瘀證、痰瘀阻滯證、濕熱瘀阻證。

3.2.1 氣滯血瘀證：除有血瘀證的表現(xiàn)，尚可有水腫延久不退，小便不利，胸悶，善太息，舌有瘀點或瘀斑，脈弦澀等，臨床治療多以行氣祛瘀利水為主?！毒霸廊珪に[》曰：“治水者，當(dāng)兼理氣；治氣者亦當(dāng)兼水，以水行氣亦行也”[10]。張老認(rèn)為氣和血之間具有相互依賴的關(guān)系，如果單純理氣，有形之邪不能祛除，人體精微及氣血不能送達(dá)臟腑及四肢，理氣同時兼有祛瘀利水常事半功倍。血府逐瘀湯是張老常用的方劑來治療此證，常用藥物為茯苓、川芎、桃仁、枳殼、當(dāng)歸、車前子等，臨床上此法治療收效顯著。

3.2.2 氣虛血瘀證：除有血瘀證的表現(xiàn)，通常還會出現(xiàn)血尿、倦怠的癥狀，舌淡或有瘀點，脈細(xì)弱。清代王清任言“元氣即虛，必不能達(dá)于血管，血管無力，必停留于瘀”[11]，故臨床治療以益氣活血利水為主。張老認(rèn)為久病傷氣或年高體虛，不利于推動血液，出現(xiàn)血液運行障礙，瘀血成形后，停留于體內(nèi)，使病變臟腑更加虛損，所以在診治過程中標(biāo)本同治才是王道。臨床上補陽還五湯加減是張老最常用來治療該證的方劑，常用藥物為紅花、黨參、茯苓、黃芪、當(dāng)歸、桃仁等，臨床上常用此法治療效果顯著。

3.2.3 陽虛血瘀證：除有血瘀證的表現(xiàn)，還伴有全身怕冷，乏力明顯，該類患者水腫易反復(fù)發(fā)作，舌淡胖，舌邊有瘀點，脈沉細(xì)等，臨床治療多以溫陽化瘀利水為主[12]。 “大凡陽虛土敗，金水湮郁，無不有宿痰留飲之疾”，病至后期，腎陽不足，其溫煦功能減弱，水濕不化而發(fā)水腫。只通過溫陽散寒來求得瘀去，一則時間漫長，二則陽氣到達(dá)病位時，正常部位或經(jīng)絡(luò)一般過于燥熱，使瘀血阻滯的部位常靠里。對于這類病證，酌情可用少腹逐瘀湯，常用三棱、附子、桂枝、茯苓、白術(shù)、車前子等藥物，張老在臨床上也多配合蟲類藥，如水蛭、蜈蚣活血通絡(luò)，臨床上此法治療效果良好。

3.2.4 痰瘀阻滯證：除有血瘀證的表現(xiàn)，還可見水腫遍及全身，肢體困重，納呆，舌暗,脈弦澀等，治當(dāng)化痰降濁，活血化瘀為主。吳康衡教授以為腎性水腫通常痰瘀相搏為病[13]；張老以為痰飲與瘀血都屬于有形之邪，平素痰濕內(nèi)盛，極易使脾胃功能減弱，引發(fā)痰濕聚集，生成瘀血；瘀血不去，津液不布，則聚水生痰，兩者相互影響，使得病情遷延日久。張老最擅用半夏白術(shù)天麻湯來治療該類型疾病，常用藥物為茯苓、半夏、桃仁、天南星、陳皮等，臨床上常用此法治療效果佳。

3.2.5 濕熱瘀阻證：除有血瘀證的表現(xiàn)，通常還會出現(xiàn)口干但不甚飲水，該類患者水腫多按之凹陷易起，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈濡數(shù)等濕熱表現(xiàn)，臨床中治療多以分利濕熱，活血化瘀利水為主?；颊咄飧袧裥皠t易損害脾陽，水濕失運，形成水腫[14]，中醫(yī)說“肥人多痰濕”，加之現(xiàn)代人壓力大、飲食不調(diào)[12]，極易生濕，疾病的發(fā)展中濕邪久積化熱，阻礙氣機運動，瘀阻水停。臨床上濕熱證最常用四妙散來治療，張老多用此方加減治療該型，常用藥物為白花蛇舌草、赤芍、川芎、牛膝、蒼術(shù)、薏苡仁等，臨床上常用此法治療，收效甚著。

4 典型病案

患者張某，男，76歲，2019年9月23日初診。主訴:間斷雙下肢水腫1年，加重1周。1年前患者無明顯誘因出現(xiàn)顏面腫脹，漸及雙下肢，午后明顯，休息可緩解，遂就診于某三甲醫(yī)院，查尿常規(guī)：PRO()，BLD()；血常規(guī)：HGB 102 g/L，HCT 33.1%；24hU-TP 3241 mg；肝功：TP 39.2 g/L，ALB 25.3 g/L；血脂：TG 2.50 mmol/L，CHOL 5.24 mmol/L,HDL-C 1.58 mmol/L，LDL-C 2.93 mmol/L；腎功：BUN 8.87 mmol/L，CRE 78 μmol/L，eGFR 81 ml/min，電解質(zhì)未見明顯異常，血壓151/82 mmHg，診斷為腎病綜合征，建議其行腎臟穿刺活檢，明確病理分型，與患者及其家屬溝通后拒絕行腎穿刺，給予對癥支持治療，患者病況稍緩解后出院。半年前患者自覺水腫加重，輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院醫(yī)治，復(fù)查尿常規(guī)：PRO()， BLD(+)；肝功：TP 43.8 g/L，ALB 20.4 g/L；血脂：TG 2.88 mmol/L，CHOL 5.30 mmol/L,HDL-C 1.63 mmol/L，LDL-C 3.12 mmol/L；腎功：BUN 7.86 mmol/L，CRE 80 μmol/L，Cys-C 1.10 mg/L，eGFR 78.90 ml/min；電解質(zhì)：CL 105 mmol/L,ICA 1.30 mmol/L；3次尿蛋白定量：3371、4047、3862 mg，予以西藥+中成藥診治(用藥不詳)，經(jīng)治水腫減輕明顯，服藥近5月余后自行停藥。1周前患者雙下肢浮腫加重，遂來我院求診。刻下癥見：眼瞼及雙下肢浮腫，雙手拘脹感，全身無力，少氣懶言，腰部刺痛固定，納少，睡眠差，皮膚局部可見有瘀斑瘀點，小便尚可，大便正常，舌質(zhì)淡暗，有瘀點，脈沉細(xì)緩。查體：血壓151/65 mmHg，心率70次/min，律齊，雙側(cè)中上輸尿管點壓痛(-)，雙腎區(qū)叩擊痛(-)，雙下肢凹陷性水腫。實驗室檢查：尿常規(guī)：PRO()BLD()；肝功：ALP 101 U/L，TP 44.6 g/L，ALB 18.3 g/L，A/G 2.0；血脂：TG 2.34 mmol/L，CHOL 6.72 mmol/L,HDL-C 2.04 mmol/L，LDL-C 2.93 mmol/L，載脂蛋白B 1.42 g/L；腎功：CO221.6 mmol/L，BUN 8.51 mmol/L，CRE 86 μmol/L，eGFR 74.22 ml/min；血常規(guī)：WBC 3.57×109/L，RBC 2.92×1012/L，HGB 98g/L，PLT 145×109/L；電解質(zhì)：NA 135 mmol/L,CL 99 mmol/L,ICA 0.90 mmol/L；24 h U-TP 3332 mg。中醫(yī)診斷：水腫氣虛血瘀證；西醫(yī)診斷：①腎病綜合；②高血壓病3級。治宜補陽還五湯加味。處方：當(dāng)歸、川芎各10 g，生黃芪30 g，桃仁、赤芍、益母草、紅花各12 g，黨參、白術(shù)各20 g，茯苓15 g，川牛膝15 g，地龍、水蛭各6 g， 14劑水煎服，1劑/d，同時服用鹽酸貝那普利10 mg/次,2次/d降壓，百令膠囊2粒/次，3次/d,補益肺腎。

二診：服藥14劑后，全身浮腫明顯改善，精神較前有起色，飲食較前好轉(zhuǎn)，尿量可，大便正常，患者訴畏寒怕冷，舌質(zhì)暗，邊有瘀點，脈沉細(xì)澀，查：血壓147/78 mmHg；尿常規(guī)：PRO() BLD(+)；血常規(guī)：WBC 4.20×109/L，RBC 3.41×1012/L，HGB 110 g/L，HCT 32.2%；24 h U-TP 2987 mg；肝功：TP 58.9 g/L，ALB 23.7 g/L，A/G 1.89；血脂：TG 2.10 mmol/L，CHOL 6.02 mmol/L,HDL-C 1.73 mmol/L，載脂蛋白A1 2.04 g/L，載脂蛋白B 1.45 g/L；腎功：BUN 8.57 mmol/L，CRE 80 μmol/L，eGFR 75.0 ml/min，Cys-C 0.98 mg/L；電解質(zhì)未見明顯異常。上方黃芪加量為40 g，加桂枝9 g，繼服14劑，同時繼續(xù)口服上述藥物，維持原量不變。

三診：雙下肢水腫明顯消退，自覺偶有口苦、口黏膩，偶覺腰痛，顏面無水腫及畏寒，乏力顯著改善，皮膚瘀點瘀斑部分消退，納食可，夜休可，二便可，余無明顯不適，舌質(zhì)淡暗，脈沉細(xì)濡。化驗?zāi)虺Ｒ?guī)：PRO(+) ，BLD(+)；肝功:TP 72.0 g/L，ALB 38 g/L；腎功：BUN 9.23 mmol/L，CRE 68.0 μmol/L，eGFR 101 ml/min；血脂：TG 1.89 mmol/L，CHOL 5.67 mmol/L,HDL-C 1.60 mmol/L，載脂蛋白A1 1.75 g/L；24 h U-TP 1194 mg；血壓140/70 mmHg?；颊卟萑諠u平穩(wěn)，上方去桂枝、水蛭、地龍、赤芍，加量黃芪50 g，丹參20 g，蒼術(shù)10 g，薏苡仁10 g，澤蘭15 g，1劑/d，連服14劑，同時繼續(xù)口服上述藥物，維持原量不變。

四診：諸癥大減，雙下肢無明顯浮腫，皮膚瘀點消退未復(fù)發(fā)，無乏力，納食可，二便可，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。血壓138/75 mmHg，查血常規(guī)：WBC 6.35×109/L，RBC 4.35×1012/L，HGB 115 g/L，MCV 91.8fl；尿常規(guī)：PRO(+)；24hU-TP 735 mg；肝功：TP 60.0g/L,ALB 37.5 g/L；腎功：BUN 9.23 mmol/L，CRE 68.0 μmol/L，eGFR 101 ml/min；血脂：TG 1.74 mmol/L，CHOL 4.77 mmol/L,HDL-C 1.50 mmol/L。上方繼服30劑維持，1劑/d,口服藥物同前。此后每3個月回訪，共計1年，患者水腫未再復(fù)發(fā)，24hU-TP 400～600 mg，病情穩(wěn)定。

按：本例系年老患者，各臟腑逐漸衰退，氣血必有虧損?！堆C論》云：“氣行水亦行”，氣虛不足以運化，脾氣不能將飲食水谷升清降濁，導(dǎo)致患者納食減少，精微不得滋養(yǎng)臟器出現(xiàn)倦怠乏力，綜上此即為氣虛血瘀證。治當(dāng)補益正氣為主兼以活血祛瘀、利水消腫，方用補陽還五湯辨證加減。血液能夠流動順暢是因為氣的推動作用，方中黃芪大量用于補元氣，達(dá)到祛瘀而不傷正，研究發(fā)現(xiàn)中藥黃芪的主要成分是黃芪總皂苷，其被證實該成分不僅可以降壓還具有抗炎、糾正患者貧血的功能[15]；當(dāng)歸的功效補血、活血祛瘀，輔以赤芍、桃仁、紅花三藥共用加強活血祛瘀之效；川芎作為血中氣藥，輔以黃芪能夠加大其益氣功效，利于氣行推動血行，加大活血之功；茯苓可生津液、利小便，含有補瀉雙重功能，既不補益太過又無瀉而過猛[16]；傳統(tǒng)中藥學(xué)中益母草善利血中之水，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實，益母草中的半萜類成分有抗凝的效果，二者間有很大的相關(guān)性，為其提供了理論依據(jù)[17]；川牛膝在本方中一藥多用，一則補肝腎以固本，二則逐瘀通經(jīng)、利尿消腫以治標(biāo)；張老擅利用地龍、水蛭等蟲類藥通絡(luò)活血的作用，對于血瘀日久的病癥常能收獲奇效。諸藥共用，使氣行血利，緩解癥狀。二診患者全身浮腫明顯好轉(zhuǎn)，精神較前改善，根據(jù)患者病情，逐漸加大黃芪用量至40～60 g，增強補氣扶正功效；另加桂枝溫陽氣，疏通血脈，茯苓與桂枝二者相配，補陽同時兼可利水消瘀。三診水腫及瘀點明顯消退，無畏寒，自覺口苦、口黏膩，病情趨于平穩(wěn)，上方去桂枝、地龍、水蛭、赤芍，加丹參、蒼術(shù)、薏苡仁、澤蘭，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實蒼術(shù)中的乙醇提取物可增強毛細(xì)血管通透性，對抑制腫脹有良效[18]，配合薏苡仁利水滲濕，《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載澤蘭治療“身面四肢浮腫”，古代醫(yī)家曰澤蘭走血分，對于活血消腫效果好[19]；古語云“丹參一味，功同四物”，張老善于在臨床中活用丹參祛瘀生新，素有“張丹參”之美稱。四診諸癥大減，無明顯不適，繼續(xù)服用上方維持，定期隨訪，水腫未復(fù)發(fā)，病情平穩(wěn)。

5 小 結(jié)

頑固性腎性水腫屬于慢性疾病，瘀血常常是造成水腫綿久不消的緣由之一，《血證論》中有太多關(guān)于由血成水的論述,如“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也”[20]。水與血互為因果，無論先出現(xiàn)病水還是先表現(xiàn)病血,隨著疾病的進(jìn)展最終會出現(xiàn)水與血同病，此時若單從肺脾腎及三焦論治，則可能出現(xiàn)反復(fù)水腫不能消退，久病必瘀，在現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)腎臟疾病中,無論什么因素所致，一般難治性水腫多伴有瘀血癥狀，用活血祛瘀法收效甚佳，但在治療過程中，應(yīng)結(jié)合患者的具體情況辨證論治，若單用活血利水而忽略肺、脾、腎、三焦，則可能會損傷正氣，不利于疾病診治，所以在活血化瘀利水的同時尚需辨證施治。