鄒云濤，林燕 ，鄭文玲，岳登程，李陽

1 濰坊市中醫(yī)院腦病一科，山東濰坊261041；2 濰坊市中醫(yī)院老年病科；3 濰坊市中醫(yī)院影像科；4 山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院

近年來，腦血管疾病已成為造成我國居民死亡的首要原因［1］，其中缺血性腦血管疾病即腦梗死的發(fā)病率最高，約占所有腦血管疾病的70%［2］。腦梗死患者常遺留偏身活動(dòng)障礙、感覺異常、言語不利、吞咽困難等，造成生活不能自理，給家庭及社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。流行病學(xué)研究顯示，腦血管病人群的發(fā)病率高達(dá)445/100 000，腦梗死、腦出血的病死率相對(duì)較高，臨床預(yù)后較差［3］。研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈狹窄是缺血性腦卒中發(fā)生的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，會(huì)引起患者出現(xiàn)低灌流性腦梗死或動(dòng)脈栓塞性腦梗死［4］。目前針對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的常規(guī)藥物治療主要有兩類：一類是腸溶阿司匹林、氯吡格雷，主要作用是抗血小板凝集；一類是他汀類藥物，如阿托伐他汀鈣片、瑞舒伐他汀鈣片，主要作用是降脂穩(wěn)定斑塊、抗動(dòng)脈硬化塊［5］。除常規(guī)藥物治療方法以外，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）和頸動(dòng)脈支架植入術(shù)（CAS）為最目前臨床常用的外科干預(yù)措施［6］。對(duì)于尚未發(fā)生腦梗死且存在頸動(dòng)脈狹窄的患者，盡早進(jìn)行外科干預(yù)能夠有效預(yù)防急性缺血性腦血管事件的發(fā)生；對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者進(jìn)行外科干預(yù)能夠有效減少再梗死的風(fēng)險(xiǎn)。作為近年來發(fā)展起來的一項(xiàng)新技術(shù)，外科手術(shù)能及時(shí)、快速地恢復(fù)神經(jīng)功能而成為頸動(dòng)脈狹窄主要治療方法。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，與CEA相比，CAS具有麻醉風(fēng)險(xiǎn)低、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，而二者的血管再通率無明顯差異［7-8］。但近年來通過對(duì)CAS的深入研究發(fā)現(xiàn)，其存在CAS 后再狹窄、頸動(dòng)脈支架內(nèi)急性血栓形成、頸動(dòng)脈斑塊脫落引起的腦動(dòng)脈栓塞、迷走反射性低血壓、高灌注損傷等并發(fā)癥［9］，限制了CAS 在臨床中的進(jìn)一步推廣［10-11］?，F(xiàn)將CAS常見并發(fā)癥綜述如下。

1 術(shù)后再狹窄

術(shù)后再狹窄是一個(gè)相對(duì)緩慢的過程，患者在發(fā)病后通常并不會(huì)出現(xiàn)明顯癥狀，但隨著患者血管通暢度的逐漸降低，腦梗死的發(fā)生率會(huì)逐漸上升［12］。

1.1 發(fā)病機(jī)制 再狹窄的發(fā)病機(jī)制與多種因素密切相關(guān)，但目前普遍認(rèn)為術(shù)后發(fā)生再狹窄的主要原因是動(dòng)脈內(nèi)膜損傷后修復(fù)穩(wěn)態(tài)失衡，其本質(zhì)是患者出現(xiàn)動(dòng)脈血管壁損傷后的愈合反應(yīng)［4］。這一生物學(xué)過程極為復(fù)雜，與血管活性物質(zhì)和生長因子存在著極為密切的關(guān)系，血管平滑肌細(xì)胞過度增殖以及凝血機(jī)制的激活，都可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后再狹窄。

患者發(fā)病以及手術(shù)治療的過程中，血管內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)脫落和損傷，致使血小板聚集，與損傷的內(nèi)皮細(xì)胞共同分泌血小板的衍生生長因子以及成纖維細(xì)胞因子［13］。這些因子在多個(gè)途徑的作用下都有可能直接作用于損傷部位，引起患者出現(xiàn)血管平滑肌細(xì)胞的增殖。

凝血機(jī)制激活引發(fā)局部血栓形成也是導(dǎo)致術(shù)后再狹窄的主要原因［14］。在對(duì)患者進(jìn)行血管成形術(shù)時(shí)，血管內(nèi)膜難免出現(xiàn)撕裂，而內(nèi)皮細(xì)胞損傷則會(huì)釋放多種血管因子，導(dǎo)致患者血管收縮，并進(jìn)一步促進(jìn)血小板在損傷局部的黏附，在分泌凝血因子的同時(shí)激活凝血酶，導(dǎo)致患者局部形成血栓，該過程常發(fā)生在術(shù)后的24 h 以內(nèi)。除此之外，內(nèi)皮細(xì)胞損傷產(chǎn)生的單核細(xì)胞趨化因子等諸多炎性因子聚集在手術(shù)損傷部位，導(dǎo)致炎癥細(xì)胞黏附而引發(fā)患者出現(xiàn)局部炎癥反應(yīng)，而局部炎癥反應(yīng)也是引發(fā)患者出現(xiàn)再狹窄的一個(gè)重要原因。

近年來臨床研究表明，患者接受血管成形術(shù)后早期，血管平滑肌細(xì)胞會(huì)發(fā)生增生［15］，這種增生主要發(fā)生在患者手術(shù)后2 周內(nèi)，但部分患者內(nèi)膜增厚時(shí)間會(huì)持續(xù)到術(shù)后12 周左右［16］。因此血管重塑周期在再狹窄的發(fā)生過程中占據(jù)了極為重要的地位。血管重塑是患者血管修復(fù)的一個(gè)重要生理過程，而在血管重塑的過程中患者血管的總?cè)萘枯^少，彈力板以內(nèi)的血管總?cè)萘吭谥亟ㄟ^程中會(huì)連接組織細(xì)胞外，起到一定的調(diào)節(jié)作用，而重塑后的血管剪切力相較于手術(shù)前來說明顯更低，所以患者自身會(huì)出現(xiàn)局部血管壁的回縮，影響機(jī)體功能。

1.2 防治措施 由于支架植入后再狹窄發(fā)生的主要因素是患者在手術(shù)期間受到內(nèi)皮以及內(nèi)膜的損傷，所以在手術(shù)時(shí)，盡可能避免出現(xiàn)內(nèi)膜損傷是預(yù)防術(shù)后再狹窄的重要措施［17］。在手術(shù)期間患者血管阻斷的時(shí)間不可過長，盡量選擇長度與直徑合適的支架，在手術(shù)期間盡量減少不必要的血管損傷。

基因治療是近年來臨床研究的一個(gè)重要方向，所有再狹窄的過程都是潛在分子治療的適應(yīng)期［18］?；蛑委煹囊粋€(gè)主要策略就是通過基因治療的手段，對(duì)靶細(xì)胞以及內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行修飾，使其展現(xiàn)出特定的基因，通過這種方式能夠起到抑制再狹窄發(fā)生的效果。在近年的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，主要的靶點(diǎn)分子為細(xì)胞自殺基因、細(xì)胞周期調(diào)節(jié)基因等。

血管內(nèi)放射治療是一項(xiàng)十分重要的新型治療方案。有部分臨床研究表明，手術(shù)時(shí)在患者血管腔內(nèi)直接采用近距離放射治療的方式，患者5 年內(nèi)發(fā)生血管再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)相較于未接受放射治療的患者明顯更低，并且這一治療方案的治療效果可以持續(xù)5年以上［19-20］。在對(duì)患者進(jìn)行照射時(shí)，通常采用γ射線和β射線進(jìn)行外部照射以及血管腔內(nèi)照射［21］。

光動(dòng)力療法也是近年來臨床研究的熱門，應(yīng)用紫外線和激光局部照射防治再狹窄引起臨床的高度關(guān)注。采用血管內(nèi)動(dòng)力學(xué)治療，能夠有效防止血管成形術(shù)后內(nèi)皮增生以及血管重塑。在治療時(shí)，光動(dòng)力治療能夠改善患者的局部血流狀況，并抑制新生內(nèi)膜增生肥厚。研究表明，光動(dòng)力治療方案能夠有效抑制損傷性再狹窄［22］。在患者局部給予一定的光敏劑，通過照射激活后能夠使能量傳遞給分子氧，夠在局部釋放大量的自由基，使細(xì)胞蛋白質(zhì)以及DNA結(jié)構(gòu)受損，最終起到促進(jìn)細(xì)胞凋亡的效果，使平滑肌細(xì)胞增殖得到抑制［23］。

2 迷走反射性低血壓

頸動(dòng)脈竇刺激引起迷走反射是CAS 常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為心率減慢和血壓降低，其主要危險(xiǎn)因素有狹窄程度、長度，球囊擴(kuò)張壓力，后擴(kuò)張，病變距離竇部 1 cm 內(nèi)，鈣化斑塊，術(shù)前低血壓等［24］。因其發(fā)生突然、進(jìn)展快，如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可導(dǎo)致心、腦缺血并危及生命［25］。

2.1 發(fā)病機(jī)制 全身血管除毛細(xì)血管外都分布有血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維，還包括交感神經(jīng)縮血管纖維與副交感纖維。在組織器官中，動(dòng)脈交感縮血管纖維的密度高于靜脈，微動(dòng)脈中密度最高［26］。當(dāng)交感縮血管纖維緊張性增強(qiáng)時(shí)，血管平滑肌進(jìn)一步收縮；交感縮血管緊張性減弱時(shí)，血管平滑肌收縮程度減低，血管舒張。副交感纖維興奮導(dǎo)致血管舒張，血壓降低，故血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維具有血壓與血容量的生理調(diào)節(jié)功能。大多數(shù)心肺感受器受刺激時(shí)的反射效應(yīng)是交感神經(jīng)緊張性降低，心迷走神經(jīng)緊張性加強(qiáng)［27］，導(dǎo)致心率減慢，心輸出量減少，外周血管阻力降低，故血壓下降。

刺激因素作用于皮層下中樞下丘腦，膽堿能自主神經(jīng)張力突然增加，導(dǎo)致臟器及肌肉小血管反射性擴(kuò)張，血壓驟降、心率減慢，持續(xù)可導(dǎo)致休克發(fā)生。也可能因過度緊張導(dǎo)致交感興奮性增強(qiáng)，血液中兒茶酚胺含量增加，進(jìn)而引發(fā)血管收縮、心率加快，同時(shí)刺激左心室及頸動(dòng)脈壓力感受器，反射性增強(qiáng)迷走神經(jīng)，使其過度興奮而產(chǎn)生同樣結(jié)果。大動(dòng)脈內(nèi)膜壓力感受器在牽拉、壓迫等刺激時(shí)也可引起血管迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)。CAS引發(fā)血管迷走神經(jīng)反射的原因［28］：頸總動(dòng)脈分叉處有兩個(gè)重要結(jié)構(gòu)，分別為頸動(dòng)脈竇和頸動(dòng)脈小球，當(dāng)球囊或者支架在此處對(duì)血管支撐或擴(kuò)張時(shí)會(huì)觸及到這兩個(gè)組織，均可誘發(fā)迷走反射。同時(shí)手術(shù)過程中導(dǎo)管或?qū)Ыz反復(fù)進(jìn)出血管刺激血管內(nèi)膜、鞘管未拔出時(shí)肢體活動(dòng)幅度大、血管鞘遠(yuǎn)端刺激動(dòng)脈內(nèi)膜等均可誘發(fā)迷走神經(jīng)反射，此類癥狀重、持續(xù)時(shí)間長。

由于患者對(duì)病情及介入手術(shù)缺乏了解，介入室環(huán)境及氛圍導(dǎo)致的焦慮、恐懼、緊張等精神刺激，術(shù)前醫(yī)患溝通非常必要。術(shù)中穿刺、擴(kuò)張頸動(dòng)脈導(dǎo)致血流中斷使胸痛發(fā)作；術(shù)后并發(fā)血腫、拔出鞘管時(shí)壓迫局部可致疼痛。手術(shù)時(shí)間過長、造影劑用量過大、抗凝及抗血小板藥物的不當(dāng)應(yīng)用導(dǎo)致血腫或失血過多。焦慮、恐懼、失眠等致精神緊張；術(shù)前禁食水，容量不足；術(shù)中出血過多，血容量進(jìn)一步不足；穿刺及拔管時(shí)局部麻醉不充分；應(yīng)用擴(kuò)血管藥物過多或患者反應(yīng)較強(qiáng)；拔管壓迫手法或用力不當(dāng)?shù)戎T多因素均可引起迷走反射性低血壓。

2.2 防治措施 早期注意識(shí)別迷走反射性低血壓發(fā)生的高危人群：老年患者，有發(fā)作史、昏厥史或緩慢心律失常發(fā)作史者。對(duì)于手術(shù)時(shí)間長、造影劑用量大、空腹時(shí)間較長、排尿困難、并發(fā)血腫的患者應(yīng)特別關(guān)注，一旦出現(xiàn)血管迷走神經(jīng)反射相關(guān)癥狀體征，應(yīng)立即處理［29］。

血管迷走神經(jīng)反射的處理方法：立即將患者頭部放平并偏向一側(cè)，以免嘔吐時(shí)誤吸，也可采用頭低足高位。吸氧，快速補(bǔ)液，擴(kuò)充血容量。心率明顯減慢時(shí)，靜脈注射阿托品0.5 mg，如1～2 min 心率無明顯增快，再追加0.5 mg；血壓顯著降低同時(shí)靜脈注射多巴胺5～10 mg，必要時(shí)追加同樣劑量，如血壓仍不穩(wěn)定多巴胺持續(xù)靜脈滴注或靜脈泵入，也可給予腎上腺素注射。對(duì)經(jīng)上述處理仍不恢復(fù)的嚴(yán)重患者，可安裝臨時(shí)起搏器，應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏。在CAS 中或術(shù)后發(fā)生迷走反射性低血壓大多是良性的，但如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重后果。

3 高灌注損傷

高灌注損傷即高灌注綜合征，高灌注腦出血患者的病死率較無顱內(nèi)出血的患者約高50%，主要表現(xiàn)為血壓急劇升高、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、癲癇等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)顱內(nèi)出血［30］，可見于頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和CAS，發(fā)生率分別為0.3%～3%、5%～9.6%［15］。這種類型的出血常隱匿發(fā)作，盡管發(fā)病率不高，但常會(huì)帶來嚴(yán)重后果，是亟待解決的臨床問題。因此，與高灌注性腦出血相關(guān)的危險(xiǎn)因素是研究熱門，但到目前為止，對(duì)于CAS 治療后缺血再灌注損傷的高危因素尚缺乏臨床隨訪指標(biāo)，對(duì)CAS 患者臨床因素的比較分析可為將來的臨床早期診斷和預(yù)后隨訪提供可靠依據(jù)。

3.1 發(fā)病機(jī)制 高灌注損傷的發(fā)生主要是手術(shù)解除狹窄后，使得缺血腦組織的血流量急劇增加，而長期缺血導(dǎo)致?lián)p傷的血管壁無法承受巨大的壓力而產(chǎn)生一系列血流動(dòng)力學(xué)變化，甚至破裂出血。與慢性腦半球缺血和灌注不足對(duì)腦血管自主調(diào)節(jié)機(jī)制的損害有關(guān)。其危險(xiǎn)因素包括：高血壓、高齡、糖尿病、既往卒中病史、重度頸動(dòng)脈狹窄、對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈狹窄、顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)不良、大腦動(dòng)脈環(huán)不完整等，一般發(fā)生在手術(shù)后的幾天內(nèi)，發(fā)生于2 周后的遲發(fā)型高灌注綜合征較為少見［31］。研究發(fā)現(xiàn)，血管壁的自我調(diào)節(jié)受損是高灌注損傷發(fā)生的重要原因之一［32］。隨年齡增長，血管壁進(jìn)行性退化，加之長期高血壓、高血糖導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，血管脆性增加，順應(yīng)性下降，當(dāng)解除狹窄后，瞬間增高的血流造成血管痙攣收縮或破裂出血。另外，既往發(fā)生過急性腦血管事件的患者接受CAS 后更易發(fā)生高灌注損傷，其機(jī)制可能是壞死的腦組織對(duì)血管的反饋性調(diào)節(jié)能力下降，無法通過調(diào)節(jié)血管的收縮調(diào)節(jié)血流量［33］。CAS術(shù)后側(cè)支循環(huán)不良、頸動(dòng)脈狹窄程度增大、舒張壓升高是癥狀性頸動(dòng)脈重度狹窄患者實(shí)施CAS 后發(fā)生高灌注腦出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.2 防治措施 相較于治療，防止高灌注損傷的發(fā)生有更加重要的意義。由于高灌注腦出血發(fā)生在CAS后的早期，且發(fā)生率相對(duì)較高，因此應(yīng)注意預(yù)測(cè)高灌注腦出血的發(fā)生。高灌注腦出血患者的冠心病合并率、側(cè)支循環(huán)不良率、頸動(dòng)脈狹窄程度、舒張壓與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明高灌注腦出血的發(fā)生與與冠心病、側(cè)支循環(huán)不良、頸動(dòng)脈狹窄程度、舒張壓有關(guān)。重度狹窄的患者接受CAS 治療后缺血再灌注損傷的發(fā)生率明顯高于輕度頸部狹窄患者，表明血管狹窄程度本身也促進(jìn)了CAS 后的缺血再灌注損傷的發(fā)展。防止高灌注損傷的措施主要是做好圍手術(shù)期的監(jiān)測(cè)［16］，對(duì)患者頸動(dòng)脈狹窄的程度進(jìn)行有效評(píng)估，可行顱腦磁共振高清斑塊檢查，明確斑塊的形態(tài)、性質(zhì)、是否易脫落、斑塊與血管的位置關(guān)系［34］。在手術(shù)前一般進(jìn)行顱腦血管造影術(shù)檢查，評(píng)估顱內(nèi)血管側(cè)支循環(huán)情況。其次是對(duì)血壓的管控，有研究表明，收縮壓≥170 mmHg 的患者發(fā)生手術(shù)高灌注損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加，且術(shù)后血壓管理更加困難。一般認(rèn)為，收縮壓控制在90～130 mmHg、舒張壓控制在60～80 mmHg 為較理想狀態(tài)。而且血壓的管控應(yīng)貫穿頸動(dòng)脈支架植入手術(shù)的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后，良好的血壓水平對(duì)于減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。目前推薦應(yīng)用的藥物有拉貝洛爾、β1受體阻滯劑、可樂定等，對(duì)于難降性高血壓還可臨時(shí)泵入硝普納、硝酸甘油等藥物，但需密切關(guān)注血壓變化，防止低血壓引起腦低灌注損傷［35］。術(shù)中對(duì)患者的血壓、心率等進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，若出現(xiàn)血壓突然急劇升高、心率增快等，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行降壓、控制心率治療。

對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)高灌注損傷的患者，除及時(shí)穩(wěn)定血壓水平外，可應(yīng)用脫水藥物，在經(jīng)顱多普勒指導(dǎo)下應(yīng)用降壓藥、脫水藥效果更加穩(wěn)定且安全。神經(jīng)保護(hù)劑也是高灌注損傷中常用藥物之一，依達(dá)拉奉能夠清除氧自由基，減輕因高灌注給腦組織帶來的損傷，在急性期有效保護(hù)腦組織。除此以外需根據(jù)患者出現(xiàn)的癥狀對(duì)癥治療，出現(xiàn)癲癇的患者應(yīng)用抗癲癇藥物，高熱患者應(yīng)用冰毯等物理降溫。

頸動(dòng)脈狹窄是造成缺血性腦血管事件的主要原因之一，盡早解除血管狹窄，恢復(fù)腦組織供血對(duì)于防止腦梗死發(fā)生具有重要意義。即使對(duì)于發(fā)生過腦梗死的患者，只要明確頸動(dòng)脈狹窄進(jìn)行血管內(nèi)治療仍能有效預(yù)防腦梗死再發(fā)［36］。CAS可有效改善血管狹窄，恢復(fù)腦血流量，預(yù)防腦血管病的發(fā)生，是治療中度至重度狹窄的有效手段。然而，如何提高手術(shù)成功率和減少手術(shù)并發(fā)癥是目前面臨的問題和努力的方向。頸動(dòng)脈成形術(shù)具有更高的安全性，近年來應(yīng)用廣泛。但是其存在的多種并發(fā)癥，若不加以重視，可危及患者生命。對(duì)CAS 常見并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制及防治措施進(jìn)行分析，可提高臨床醫(yī)師對(duì)圍術(shù)期患者的管理水平，減少手術(shù)不良事件的發(fā)生。