高 寧，周志煥，王雨萌

(天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617)

新型冠狀病毒肺炎自發(fā)現(xiàn)以來，根據(jù)國(guó)家及各地區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)每日信息發(fā)布，截至2020年4月20日9時(shí)04分，中國(guó)已累計(jì)確診84 237例，累計(jì)死亡4 642例，海外地區(qū)累計(jì)確診2 326 924例，累計(jì)死亡160 650例，現(xiàn)有確診1 605 491例[1]。全球除中國(guó)外，其他地區(qū)如燎原之勢(shì)般爆發(fā)，流行趨勢(shì)難以把控，如何有效救治新型冠狀病毒肺炎仍是當(dāng)前亟待攻克的關(guān)鍵問題。對(duì)此，國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室及國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳先后印發(fā)了7版診療方案，各版都一直在強(qiáng)調(diào)各有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療救治工作中積極發(fā)揮中醫(yī)藥作用，要求加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合，完善中西醫(yī)聯(lián)合會(huì)診制度，以促進(jìn)醫(yī)療救治取得良好效果[2]。中醫(yī)藥在此次全球大劫難的救援中擁有一席之地，尤其中國(guó)在此次疫病流行中取得了階段性的成果有賴于中醫(yī)藥的介入。中醫(yī)傳統(tǒng)病案形式的影響加之個(gè)體化的診療方案促使了個(gè)案報(bào)道的發(fā)生發(fā)展?；谏鲜鲈?，本研究借助文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)和數(shù)據(jù)挖掘方法對(duì)個(gè)案報(bào)道的臨床治療新型冠狀病毒肺炎文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)整理，分析不同辨證論治方案，從病案中找尋新思路，為個(gè)體化診療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象和檢索策略

從中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)以及維普資訊(VIP)中文期刊服務(wù)平臺(tái)中選取新型冠狀病毒肺炎中有中醫(yī)藥參與的臨床治療的個(gè)案報(bào)道文獻(xiàn)。選擇高級(jí)檢索入口，分別進(jìn)行專業(yè)檢索，搜索主題為“新型冠狀病毒肺炎”或“新冠肺炎”或“新型冠狀病毒感染”或“新冠”“2019-nCoV”“COVID-19”“SARS-CoV-2”并含“中西醫(yī)”或“中醫(yī)藥”或“中藥”或“中醫(yī)”或“方劑”或“針灸”或“拔罐”或“推拿”，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2020年4月15日11∶00。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有中醫(yī)藥治療新型冠狀病毒肺炎有完整治療方案及過程的個(gè)案報(bào)道。

排除標(biāo)準(zhǔn)：綜述、基礎(chǔ)研究、臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)、臨床對(duì)照試驗(yàn)(CCT)、病例系列研究(CS)、地區(qū)流行病學(xué)研究、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、證候分析、無完整治方案及過程等類型的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取與分析

借助文獻(xiàn)管理軟件NoteExpress(NE)對(duì)不同數(shù)據(jù)庫(kù)的文獻(xiàn)進(jìn)行下載及管理。建立Access數(shù)據(jù)庫(kù)，提取納入文獻(xiàn)的發(fā)行時(shí)間、發(fā)行期刊、基金類型，病例數(shù)、年齡、中醫(yī)證型、干預(yù)措施等信息。采用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)和數(shù)據(jù)挖掘方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

共納入中醫(yī)藥參與新型冠狀病毒肺炎臨床治療文獻(xiàn)26篇，具體篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

2.2 觀察病例數(shù)及年齡

26篇個(gè)案報(bào)道類文獻(xiàn)的觀察病例數(shù)共計(jì)48例，其中男28例，女20例。年齡17～82周歲，以41～50歲年齡段最多。具體見表1。

表1 個(gè)案報(bào)道病例年齡段分布

2.3 中醫(yī)證型分析

在26篇臨床治療文獻(xiàn)中，具體劃分中醫(yī)證型的有25篇，其中濕熱蘊(yùn)肺證研究例數(shù)及文獻(xiàn)篇目最多，其次為肺脾氣虛證、脾虛濕困證、寒濕郁肺證等，說明了濕濁內(nèi)蘊(yùn)是此次疫情中關(guān)鍵病因病機(jī)，病位主要在肺。具體證型詳見表2。

表2 個(gè)案報(bào)道中醫(yī)證型分布

2.4 中醫(yī)處方用藥規(guī)律分析

納入26篇文獻(xiàn)，76首處方，通過“中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)”對(duì)處方用藥進(jìn)行分析，挖掘臨床中醫(yī)辨治新型冠狀病毒肺炎用藥規(guī)律。

2.4.1 中藥頻次分析 單味藥使用頻次分析：對(duì)篩選出的26篇個(gè)案報(bào)道中的共計(jì)76首方劑所涉及的164味中藥進(jìn)行頻次排序，出現(xiàn)頻次≥12的中藥有25味。出現(xiàn)頻次較高的除甘草外有黃芩、茯苓、杏仁、半夏、薏苡仁等，多見苦溫燥濕藥，亦有藿香的芳香化濕法，多法并治其濕。此外，宣肅肺氣的藥物如杏仁、桔梗、麻黃等，體現(xiàn)了針對(duì)肺氣不利、肺失宣降的病機(jī)用藥。各藥出現(xiàn)頻次詳見表3。

表3 個(gè)案報(bào)道文獻(xiàn)處方中藥物出現(xiàn)頻次排序(頻次≥12)

2.4.2 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 針對(duì)篩選出的處方進(jìn)行基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的數(shù)據(jù)挖掘方法，設(shè)置支持度個(gè)數(shù)為17，置信度為0.7。麻黃-杏仁經(jīng)典配伍置信度最高，甘草-柴胡-黃芩、半夏-柴胡-黃芩、柴胡-黃芩關(guān)聯(lián)性僅次其后。藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析具體情況見表4。

表4 個(gè)案報(bào)道文獻(xiàn)處方中置信度≥0.78關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.4.3 藥物配伍網(wǎng)絡(luò)分析 利用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)的“網(wǎng)絡(luò)展示”功能，可以直觀展示出藥物不同組合之間的關(guān)系。支持度≥10%核心組合網(wǎng)絡(luò)展示圖以杏仁為核心，苦溫燥濕藥為主，聯(lián)系著淡滲之茯苓、薏苡仁，辛溫的麻黃、藿香，體現(xiàn)了燥濕、滲濕、化濕三法并存。支持度≥15%核心組合網(wǎng)絡(luò)展示圖中半夏、茯苓、陳皮為治濕痰的基礎(chǔ)藥物。支持度≥20%核心組合網(wǎng)絡(luò)展示圖突出了半夏-茯苓、半夏-薏苡仁、藿香-茯苓的辛溫配甘淡之法，一升一降，除濕化痰。支持度≥10%、≥15%、≥20%的網(wǎng)絡(luò)展示見圖2。

a 支持度≥10% b 支持度≥15% c 支持度≥20%圖2 聚類分析的個(gè)案報(bào)道文獻(xiàn)處方核心組合的網(wǎng)絡(luò)展示

2.4.4 方劑應(yīng)用分析 匯總整理個(gè)案報(bào)道文獻(xiàn)中方劑的應(yīng)用情況，共計(jì)有21篇文獻(xiàn)臨床治療處方有明確方劑名稱，共涉及51首方劑。方劑出現(xiàn)頻次最高的分別為麻杏甘石湯、三仁湯和達(dá)原飲，其中麻杏甘石湯應(yīng)用頗廣，例如此次國(guó)家中醫(yī)藥管理局推薦使用的清肺排毒湯，就是在其基礎(chǔ)上結(jié)合射干麻黃湯、五苓散、小柴胡湯化裁形成?？疾旄鱾€(gè)方劑來源發(fā)現(xiàn)大多出自寒溫學(xué)派，說明此次疫病既有傷寒，又含溫病，反映了大疫寒熱錯(cuò)雜與流行性強(qiáng)的特點(diǎn)，應(yīng)用頻次≥2的方劑情況見圖3。

圖3 方劑應(yīng)用情況

2.4.5 中成藥應(yīng)用情況分析 由于中成藥有受眾面廣、應(yīng)用便捷的優(yōu)勢(shì)，越來越受到臨床治療的重視，遂對(duì)26篇個(gè)案報(bào)道中成藥使用情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)連花清瘟膠囊劑/顆粒劑應(yīng)用最為廣泛，此前已有多個(gè)臨床試驗(yàn)對(duì)該藥進(jìn)行研究，評(píng)價(jià)其臨床療效[3-5]，中成藥越來越引起社會(huì)重視。具體中成藥應(yīng)用情況詳見表5。

表5 臨床研究文獻(xiàn)中成藥應(yīng)用情況

2.5 西醫(yī)干預(yù)措施分析

在此次全球新型冠狀病毒肺炎的醫(yī)療救治中，中西醫(yī)結(jié)合成為中國(guó)應(yīng)對(duì)疫情的一大亮點(diǎn)。針對(duì)所有個(gè)案報(bào)道類文獻(xiàn)的西醫(yī)干預(yù)措施分析發(fā)現(xiàn)，抗病毒與抗細(xì)菌感染為重中之重。此外對(duì)癥治療例如祛痰止咳平喘、解熱鎮(zhèn)痛等體現(xiàn)了急則治其標(biāo)的治療原則，亦體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合的特色。具體西醫(yī)干預(yù)措施情況詳見表6。

表6 個(gè)案報(bào)道類文獻(xiàn)西醫(yī)干預(yù)措施

2.6 觀察評(píng)價(jià)指標(biāo)分析

26篇中醫(yī)藥治療新型冠狀病毒肺炎的文獻(xiàn)中，常用的臨床觀察評(píng)價(jià)指標(biāo)為癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、核酸檢測(cè)、影像學(xué)檢測(cè)等，所有個(gè)案報(bào)道文獻(xiàn)治療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均提及癥狀是否改善，醫(yī)案的敘述上著重對(duì)癥狀的描述是中醫(yī)臨床診療的特點(diǎn)之一，望聞問切的方式體現(xiàn)對(duì)癥狀的關(guān)注。此外，現(xiàn)代科技的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查以及核酸檢測(cè)使用率均較高，體現(xiàn)了中西醫(yī)共同參與新型冠狀病毒肺炎臨床診療過程。具體觀察評(píng)價(jià)指標(biāo)詳見圖4。

圖4 文獻(xiàn)觀察評(píng)價(jià)指標(biāo)頻次

2.7 文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間

中醫(yī)藥治療新型冠狀病毒肺炎的個(gè)案報(bào)道最早發(fā)表于2020年2月9日。2020年2月14日之后文獻(xiàn)發(fā)表量大幅增長(zhǎng)，至2020年4月4日已累計(jì)發(fā)表24篇報(bào)道，2020年4月5日以后文獻(xiàn)發(fā)表量呈下降趨勢(shì)。疫情爆發(fā)時(shí)間在2月中旬至2月下旬，為臨床研究提供了大量樣本，此時(shí)的個(gè)案報(bào)道發(fā)表數(shù)目激增，文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)目一定程度體現(xiàn)了疫情發(fā)展趨勢(shì)。具體情況見圖5。

圖5 文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間分布

2.8 文獻(xiàn)發(fā)表期刊分析

共計(jì)26篇臨床治療類的文獻(xiàn)分別刊載于13種期刊上，平均載文2篇。其中載文4篇的期刊3種，分別為《天津中醫(yī)藥》《江蘇中醫(yī)藥》和《中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志》，占總期刊數(shù)的23.08%，載文量?jī)H有1篇的期刊有7種，文獻(xiàn)發(fā)表期刊的散離程度較高。期刊載文量≥2篇的期刊分布見圖6。

圖6 文獻(xiàn)期刊分布

2.9 發(fā)表文獻(xiàn)的基金項(xiàng)目

納入的26篇文獻(xiàn)中，有13篇文獻(xiàn)提及基金項(xiàng)目。其中國(guó)家級(jí)基金項(xiàng)目最多，包括9篇文獻(xiàn)，占總文獻(xiàn)篇目的42.86%，由此可見國(guó)家及各地方政府對(duì)于此次新型冠狀病毒肺炎的研究高度重視，也側(cè)面說明了疫情形勢(shì)的嚴(yán)峻。具體見圖7。

圖7 基金項(xiàng)目類型

2.10 文獻(xiàn)來源地區(qū)及單位分布

因?yàn)榇舜未嬖诙嗟貐^(qū)援鄂的情況，文獻(xiàn)作者通常并非一人，且存在多名作者所屬單位不同的情況，所以按照所有作者的單位進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行合并整理。通過對(duì)數(shù)據(jù)的整理發(fā)現(xiàn)，疫情最嚴(yán)重的湖北地區(qū)發(fā)文量最多，參與單位亦較多，北京作為援鄂醫(yī)療隊(duì)的中流砥柱，其發(fā)表臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)數(shù)目?jī)H次于湖北地區(qū)，詳見表7。

表7 個(gè)案報(bào)道文獻(xiàn)的來源地區(qū)及單位分布

3 討論

本研究主要運(yùn)用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)和數(shù)據(jù)挖掘方法對(duì)于現(xiàn)階段已發(fā)表的中醫(yī)藥治療新型冠狀病毒肺炎個(gè)案報(bào)道文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)性歸納梳理，分別從觀察例數(shù)、病例年齡、中醫(yī)證型分類、用藥方劑、西醫(yī)干預(yù)、觀察評(píng)價(jià)指標(biāo)、發(fā)表時(shí)間、期刊、基金項(xiàng)目、來源地區(qū)、單位等方面進(jìn)行具體歸納分析。共納入26篇文獻(xiàn)，觀察例數(shù)共計(jì)48例，分析發(fā)現(xiàn)病例的中醫(yī)證型以濕熱蘊(yùn)肺證占比最高，印證了楊繼等[16]的《831例新型冠狀病毒肺炎患者中醫(yī)證素特點(diǎn)的文獻(xiàn)調(diào)查分析》結(jié)論，即新型冠狀病毒肺炎患者以濕熱蘊(yùn)肺證為主，用藥處方分析中藥物使用頻次除甘草外，黃芩、茯苓、杏仁、半夏應(yīng)用最多，以苦、淡味為多，寒熱溫涼不同，反映出新型冠狀病毒肺炎寒熱錯(cuò)雜的病性。藥對(duì)以半夏-黃芩、黃芩-杏仁為主，藥物組合規(guī)則可見麻黃-杏仁經(jīng)典配伍，亦可發(fā)現(xiàn)有小柴胡湯之意。從處方核心組合的網(wǎng)絡(luò)展示上不難發(fā)現(xiàn)二陳湯的主要組成藥物，既有健脾利濕又有燥濕化痰之效，總歸落在對(duì)“濕”的治療上。方劑應(yīng)用分析上，麻杏甘石湯、三仁湯及達(dá)原飲使用頻次最高。近年來由于中藥注射液不良反應(yīng)的報(bào)道增多，其安全性遭到質(zhì)疑，導(dǎo)致臨床使用比例明顯縮減，但在此次疫情的救治中仍多次使用血必凈等多種注射液，鐘南山院士在采訪中提及血必凈注射液，表示有效中醫(yī)藥應(yīng)向世界推廣，說明其臨床療效依然得到臨床醫(yī)生的認(rèn)可，張伯禮院士也強(qiáng)調(diào)中藥注射液早期應(yīng)用對(duì)危重癥患者可起到力挽狂瀾的作用[7]。西醫(yī)干預(yù)措施重視抗病毒及抗炎，觀察評(píng)價(jià)指標(biāo)多為癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及核酸檢測(cè)。中醫(yī)藥治療新型冠狀病毒肺炎個(gè)案報(bào)道發(fā)表數(shù)目與疫情的進(jìn)程趨勢(shì)大致相當(dāng)，文獻(xiàn)發(fā)表期刊主要為《天津中醫(yī)藥》《江蘇中醫(yī)藥》《中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志》等。湖北作為重疫省份，臨床治療案例最多，其他地區(qū)亦發(fā)表多篇個(gè)案報(bào)道，體現(xiàn)了我國(guó)多地援鄂、眾志成城抗擊疫情的決心。但由于中醫(yī)藥在新型冠狀病毒肺炎的使用過程中多采用辨證論治體系而缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化的總結(jié)分析，個(gè)案報(bào)道病例數(shù)較少，其臨床療效的證據(jù)質(zhì)量偏低，導(dǎo)致其未能得到完全認(rèn)可，中醫(yī)藥的臨床研究任重道遠(yuǎn)。