摘要：隨著脊柱融合及椎弓根內(nèi)固定術(shù)技術(shù)的發(fā)展，脊柱椎間融合及內(nèi)固定手術(shù)的數(shù)量呈常年上升趨勢(shì)，作為術(shù)后并發(fā)癥的鄰近節(jié)段退變（ASD）亦是越來(lái)越常見(jiàn)，但對(duì)于造成ASD的危險(xiǎn)因素，各學(xué)者之間并沒(méi)有明確的共識(shí)。

【中圖分類號(hào)】R816.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）15--01

背景：對(duì)于臨床上常見(jiàn)的各型頸椎病、腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎椎管狹窄、退行性側(cè)彎及椎體滑脫等疾病，頸椎前路減壓融合術(shù)（ACDF）及后入腰椎椎體間融合術(shù)PLIF及斜向腰椎椎體間融合術(shù)（OLIF）的手術(shù)量持續(xù)上升，作為術(shù)后晚期并發(fā)癥之一的鄰近節(jié)段退變（ASD）發(fā)生數(shù)量也逐年增多，目前將ASD區(qū)分為鄰近節(jié)段變性（ASDeg）及鄰近節(jié)段疾?。ˋSDis）。鄰近節(jié)段變性（ASDeg）定義為手術(shù)治療后相應(yīng)節(jié)段鄰近椎間盤(pán)影像學(xué)發(fā)生改變。鄰近節(jié)段疾病（ASDis）則定義為有癥狀的鄰近節(jié)段變性（ASDeg），引起術(shù)后脊柱不穩(wěn)或同一水平神經(jīng)受壓引起疼痛或麻木。[1] 。一旦患者術(shù)后出現(xiàn)ASDis，不僅對(duì)病人身體上造成持續(xù)的痛苦，對(duì)患者家庭帶來(lái)打擊，也為病人心理蒙上陰影，對(duì)手術(shù)治療失去信心。目前的研究認(rèn)為椎體鄰近節(jié)段負(fù)荷異常和活動(dòng)度增加可能是ASD的發(fā)病因素，但其是由于自然病程、生物力學(xué)和危險(xiǎn)因素多因素共同造成還是某一項(xiàng)或幾項(xiàng)因素造成還尚未有明確答案[ASD致病因素3/6/9]。

脊柱ASD發(fā)生的危險(xiǎn)因素：

一、年齡：年齡在脊柱退變過(guò)程中扮演著非常重要的角色， 脊柱退

變通常被認(rèn)為是脊柱隨著年齡增加的衰老過(guò)程， 脊柱退變的發(fā)生率和嚴(yán)重程度隨著年齡增長(zhǎng)而增加。同樣，ASD的發(fā)生率也隨著年齡增加而明顯增加，高齡患者術(shù)后發(fā)生ASD的比例增高，出現(xiàn)時(shí)間提前。年齡>55歲是ASD發(fā)生的獨(dú)立高危因素。

二、體重

體重BMI也被認(rèn)為是造成ASD的重要致病因素，OU等人將190例PILF分為BMI大于25及小于25的兩組，隨訪3-68個(gè)月后顯示BMI及ASD發(fā)生率呈明顯的正向相關(guān).研究中對(duì)161例平均年齡65.4歲的腰椎融合術(shù)后患者進(jìn)行隨訪，患者的BMI大于25時(shí)，術(shù)后10年內(nèi)發(fā)生ASD的概率為32.5%，在BMI小于25的患者中，術(shù)后10年內(nèi)發(fā)生ASD的概率僅為21.1%。

頸椎：1、病理改變：頸椎融合術(shù)后ASD的主要改變主要包括頸椎體前后方骨贅形成、椎間隙變窄、椎體滑脫、椎間盤(pán)突出、黃韌帶鈣化、椎管狹窄等[2] 。

發(fā)病率： 根據(jù)報(bào)道[3]有癥狀的鄰近節(jié)段疾?。ˋSDis）為每年2.9%，25.6%的人在10年內(nèi)會(huì)出現(xiàn)新的鄰近節(jié)段疾病（ASDis）。Gore等人[4]對(duì)146例接受ACDF治療的患者隨后隨訪發(fā)現(xiàn)其中121例術(shù)前及術(shù)后有影像學(xué)資料的患者中，有31例患者在相鄰節(jié)段發(fā)生了頸椎病。對(duì)335例術(shù)后時(shí)間間隔大于60個(gè)月患者進(jìn)行隨訪[5]，其中有28例患者死亡，死亡原因不相關(guān)，其中有147例患者隨訪丟失，剩余180名患者中，單節(jié)段手術(shù)111例，2節(jié)段手術(shù)60例，3節(jié)段手術(shù)7例，4節(jié)段手術(shù)2例。共83例使用鋼板。180例患者中有92%患者表現(xiàn)出退變?cè)u(píng)分增加。

頸椎的鄰近節(jié)段退變可發(fā)生于融合平面上、下，多見(jiàn)于上方節(jié)段，發(fā)生率為25.5%，下方節(jié)段發(fā)生率僅為2.6%[6]

[7]選取了64例ACDF組患者進(jìn)行隨訪，其中有單節(jié)段及雙節(jié)段融合固定，以及201名受實(shí)對(duì)照組志愿者，得出結(jié)論ACDF組的ASD明顯高于對(duì)照組?？梢?jiàn)，頸椎融合術(shù)與ASD的發(fā)病有一定關(guān)聯(lián)。

因素：BMI大于等于25的患者發(fā)病率較高，已經(jīng)存在的相鄰節(jié)段狹窄、椎間盤(pán)退變、小管家突關(guān)節(jié)也是ASDis的危險(xiǎn)因素[8]

鄰近節(jié)段的異常符合和活動(dòng)度增加可能可以造成鄰近節(jié)段退變ASD的發(fā)生，根據(jù)Lawrence等人的報(bào)道，年齡小于60歲，相鄰節(jié)段之前就有椎間盤(pán)突變以及融合節(jié)段鄰近C5-6或C6-7的病人更容易發(fā)生ASDis[9] 。Ikenaga等人對(duì)融合了大于4個(gè)節(jié)段頸椎的31例病例進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)10年的隨訪，其中只有1例病患出現(xiàn)了ASDeg，說(shuō)明頸椎的多節(jié)段融合并不一定是危險(xiǎn)因.[10] .

Hilibrand[3]等人也對(duì)多節(jié)段的頸椎融合術(shù)后發(fā)生ASDis的風(fēng)險(xiǎn)明顯低于單節(jié)段的融合。Nassr等人[11]對(duì)頸椎術(shù)中軟組織破壞是否會(huì)加快ASD進(jìn)行了研究，研究表明術(shù)中用定位針定位節(jié)段時(shí)定位錯(cuò)誤時(shí)，錯(cuò)損傷非融合椎間盤(pán)，術(shù)后2年的隨訪發(fā)現(xiàn)椎間盤(pán)發(fā)生退變的幾率更高，說(shuō)明，術(shù)中的椎間盤(pán)軟組織破壞也是造成ASDis的因素之一。Wu等人發(fā)現(xiàn)[12]，頸椎前凸接近于生理曲線的患者發(fā)生ASDeg的概率較頸椎前凸矯正不良的患者要低，認(rèn)為頸椎的矢狀面矯正不良可能是ASDeg或ASDis的危險(xiǎn)因素。

腰椎：

病理改變：最常見(jiàn)的病理改變是關(guān)節(jié)突肥大性骨關(guān)節(jié)炎及椎管狹窄。其他的病理改變有包括節(jié)段失穩(wěn)、間盤(pán)嚴(yán)重退變或間盤(pán)突出、退行性脊椎滑脫或獲得性脊柱滑脫。[12]

發(fā)病率：xia發(fā)現(xiàn)[17]腰椎融合術(shù)后ASDeg和ASDis的發(fā)病率分別為5-77%和0-27%，合并患病率分別為26.6%和8.5%

發(fā)病因素：研究[13]腰椎椎間融合術(shù)中，是否打開(kāi)椎板對(duì)術(shù)后造成ASDeg或ASDis的影響，發(fā)現(xiàn)全椎板切除減壓融合術(shù)常導(dǎo)致術(shù)后的R-ASD（影像學(xué)變化且被定義為不需要再手術(shù)的放射學(xué)ASD），并建議謹(jǐn)慎選擇鄰近節(jié)段減壓指征，并在融合節(jié)段減壓時(shí)保留后路成分，亦防止R-ASD。另一項(xiàng)研究表明[17]，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?，去卵巢的大鼠中，骨質(zhì)疏松癥的大鼠出現(xiàn)ASDeg或ASDis的速度會(huì)更快，且使用ALN作為潛在性的治療，可減緩骨質(zhì)疏松癥中的ASDeg或ASDis的進(jìn)展。 Xinliang Zhang等人[20]收集了103個(gè)病例，這些病人都是L5-S1有癥狀且需要手術(shù)干預(yù)及L4-L5無(wú)癥狀但是產(chǎn)生腰椎間盤(pán)變性的病人。將其分為兩組，一組僅接受致病節(jié)段（L5-S1）的椎間融合、相鄰的L4-L5節(jié)段僅用椎間隙撐開(kāi)和小關(guān)節(jié)突融合。二組則是固定L4-L5及L5-S1節(jié)段。術(shù)后隨訪等發(fā)現(xiàn)Pfirrmann IV級(jí)或是V級(jí)退變的鄰近節(jié)段是發(fā)生ASD的重要因素，并且得出椎間的非堅(jiān)強(qiáng)固定的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定可以保留節(jié)段的一些運(yùn)動(dòng)從而可以降低減緩ASD的發(fā)生。并且在一項(xiàng)161人的腰椎融合術(shù)后的研究中，顯示BMI大于25時(shí)、腰椎的小關(guān)節(jié)活動(dòng)大于11°以及已經(jīng)存在的腰椎椎管狹窄，均時(shí)造成ASD以及二次手術(shù)的重要危險(xiǎn)因素。當(dāng)這些危險(xiǎn)因素存在時(shí)，應(yīng)當(dāng)在術(shù)前就仔細(xì)考慮手術(shù)的類型以及范圍。腰椎間盤(pán)的過(guò)度撐開(kāi)，也被認(rèn)為是ASD發(fā)生的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，在一項(xiàng)85人的L4-L5治療患者的術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)，未出現(xiàn)ASD癥狀的患者椎間隙的高度為3.1±2.2mm，而R-ASD的椎間隙為4.4±1.7mm，ASDis則為6.2±2.6mm。

總結(jié)：一些關(guān)于頸椎和腰椎融合手術(shù)的長(zhǎng)期隨訪研究表明鄰近節(jié)段退變和鄰近節(jié)段疾病是非常常見(jiàn)的。頸椎腰椎共同影響因素包括BMI，BMI大于25患者的ASD發(fā)病率較BMI小于25患者的發(fā)病率明顯增高，年齡同時(shí)也是影響加速ASD的因素，年齡大于55歲是造成ASD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中在頸椎中ASD的退變可發(fā)生在固定的上方節(jié)段及下方節(jié)段，但上方節(jié)段的發(fā)生概率是下方節(jié)段發(fā)生概率的10倍左右。在頸椎融合術(shù)中，單節(jié)段發(fā)生ASD的概率較長(zhǎng)節(jié)段固定發(fā)生ASD的概率明顯增大。鄰近節(jié)段已發(fā)生椎間盤(pán)退變的患者術(shù)后ASD發(fā)生率較大。頸椎前路使用定位針定位時(shí)插入椎間盤(pán)后術(shù)后ASD發(fā)生可能性增加。頸椎的矢狀面矯正不良是ASD發(fā)生的重要因素。在腰椎中后入手術(shù)是否打開(kāi)椎板、后方結(jié)構(gòu)是否破壞是造成ASD的因素。骨質(zhì)疏松也是造成腰椎A(chǔ)SD的重要因素。腰椎的非堅(jiān)強(qiáng)固定的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定可以保留一些節(jié)段的運(yùn)動(dòng)從而降低ASD的發(fā)病，腰椎間盤(pán)的過(guò)度撐開(kāi)也可加速ASD進(jìn)程。

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作者簡(jiǎn)介：莊光樣（1995-05）男，漢族，江西省九江市，昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，碩士，骨科