特勤療案是指記載特勤療養(yǎng)員療養(yǎng)期間診斷治療、體檢鑒定、醫(yī)學訓練、健康教育、康復和護理等情況的醫(yī)療文書[1]。特勤療案有別于一般療案，其最大特點之一在于入出院記錄由各?？品謩e填寫（如內科、外科、耳鼻喉科等）再由經治醫(yī)師匯總形成療案首頁、出院小結。特勤療案在結構、書寫順序等方面的特點造成了其較易出現質量缺陷[1]，而療案書寫質量的控制是醫(yī)療質量管理的重要環(huán)節(jié)，其書寫質量是臨床醫(yī)生基本素質的體現，也是醫(yī)療質量、技術水平及規(guī)章制度落實情況的綜合體現。為進一步提高特勤醫(yī)療質量，促進療案書寫客觀真實和準確規(guī)范，了解特勤療案終末質量的現狀和存在問題，本研究隨機抽查了2018年1 650份出院特勤療案，并將存在的質量缺陷匯總統計，分析產生缺陷的原因，提出改進措施。

1 資料與方法

1.1 資料來源依據療案號，通過簡單隨機抽樣的方法抽取空軍杭州特勤療養(yǎng)中心2018年特勤出院療案1 650份進行質量檢查，并對檢查結果進行統計分析。

1.2 依據與方法確定療案質量檢查項目，設計療案缺陷登記表。組織質控人員對出院療案進逐份進行質量檢查，查找缺陷，并對缺陷項目進行分類匯總，計算出各類缺陷的構成比。檢查內容包括療案首頁、療程記錄、各?？茩z查、出院記錄和輔助檢查等項目。

2 結果

2.1 基本情況1 650份出院療案中包含空勤（飛行人員）療案786份、潛勤（潛艇、潛水員）療案240份、涉核（涉核輻射人員）療案70份、海勤（水面艦艇人員）療案463份，康復療案91份（表1）。

表1 2018年1 650份出院療案分布概況統計表（份）

2.2 療案質量情況依據檢查標準，在1 650份出院療案中，有缺陷的療案共計282份，占抽查總份數的17.1%。其中有首頁缺陷93份（5.6%），療程記錄缺陷90份（5.5%），出院記錄缺陷9份（0.5%），各?？茩z查25份（1.5%），輔助檢查缺陷73份（4.4%），共有6份出院療案具有1種以上的缺陷。

3 討論

3.1 主要缺陷①療案首頁缺陷。主要表現在：邏輯矛盾。例如：首頁診斷與各?？圃\斷不一致（如首頁診斷“高血壓病”而內科診斷為“健康”等）；首頁疾病矯治效果與各?？瞥C治效果不一致（如首頁出院矯治效果“未治”而外科?？瞥C治效果為“好轉”等）；過敏藥物記錄不一致（如內科記錄對“青霉素”過敏，但首頁填寫無過敏物等）；首頁新發(fā)疾病填寫錯誤（如療程記錄中記錄“甲狀腺結節(jié)4年”，卻將甲狀腺結節(jié)列為“新發(fā)疾病”等）；內容缺失，例如：首頁診斷、疾病矯治和藥物過敏等情況缺失較常見。②療程記錄缺陷。主要表現在：內容缺失，例如：生命體征填寫不全（如內科體格檢查無心率記錄等）；邏輯錯誤，例如：特勤作業(yè)崗位混淆不清（如潛勤療養(yǎng)員的首次療程記錄描述“近1年無影響飛行疾病發(fā)生，去年飛行合格”等）；疾病診療與療程記錄不緊密，例如診斷明確后未作病情分析記錄或調整醫(yī)囑未說明原因（如診斷為“高血壓病”但是療程記錄無血壓情況的持續(xù)監(jiān)測；醫(yī)囑單開具“泰諾”但療程記錄中未體現使用情況等）。③出院小結缺陷。主要集中在內容缺失，例如“出院診斷”等要素缺失、新發(fā)疾病未填寫等；邏輯矛盾，例如出院診斷與各?？圃\斷不符、醫(yī)囑單與出院小結中的用藥不一致等。④各專科檢查申請報告單書寫缺陷。主要集中在內容缺失，例如“會診意見”缺失、各科入院欄側“現病史”填寫不全（如未將與職業(yè)有關的諸如空中暈厥、飛行錯覺、暈動癥或減壓病等疾病或癥狀，以及崗位適應狀況和疾病對其職業(yè)的影響等情況描述記錄）與部分異常結果未做相應標注等。

3.2 原因分析

3.2.1 醫(yī)師方面原因 法律意識、質量意識比較淡薄，工作作風不嚴謹、基本技能較弱。首先科室醫(yī)師普遍存在對特勤人員大體檢、醫(yī)學訓練，尤其是醫(yī)學鑒定風險認識不足，對特勤療養(yǎng)相關質量標準要求模糊不清，缺乏證據意識和自我保護意識，沒有意識到一旦出現醫(yī)療爭議或飛行事故，在對事件全面事后調查中，存在質量隱患的療案將使個人及單位陷入被動中；其次部分科室醫(yī)師未充分認識到特勤療案有別于常規(guī)病案和普通療養(yǎng)療案，未熟練掌握特勤療案結構特點和書寫要求，對重要輔助檢查結果、診療思路、選擇檢查、治療、訓練需要的依據等也缺乏重視，且未對療養(yǎng)過程中的檢查、診療和訓練情況做系統總結，使療案記錄如同流水賬，重點不突出，低級錯誤頻發(fā)；最后個別醫(yī)師缺乏基本的職業(yè)素養(yǎng)和敬業(yè)態(tài)度，對療案首頁及療程記錄等書寫不重視，使其療案質量無法提高。

3.2.2 管理方面原因 雖然設立了院-科兩級質控組織，但兩級管理履職不到位?？剖疑霞夅t(yī)師管理帶教不認真，科主任審核把關不嚴，質控小組活動不經常。院級質控科也僅靠返聘的幾名療養(yǎng)技術人員開展質量管理工作，難以實現全面、全程和全員的全面質量管理，僅能勉強完成療案終末質量監(jiān)控，無法深入推進療案環(huán)節(jié)質量監(jiān)控工作，無法做到對影響療案質量的全要素全鏈條全崗位的全涵蓋，使得療案質量無法有效提升。同時，缺乏配套措施，未形成有效獎懲機制。

3.3 改進策略

3.3.1 加強特勤療養(yǎng)相關法律法規(guī)及質量意識教育 加大對入崗入職、在崗在職人員的全程教育，突出特勤療養(yǎng)相關法律法規(guī)及技術規(guī)范教育，進一步強化醫(yī)務人員對相關法律法規(guī)和技術規(guī)范的學習，并將學習成效運用貫穿于日常實踐工作中，提升各級醫(yī)務人員的法律意識和質量意識。真正從法律的高度認識自己所從事的特勤療養(yǎng)工作的責任和但當，提高對特勤療案重要意義的認識。從技術層面明確自己的站位和義務，樹立質量就是生命線的理念。注重運行法律意識、質量意識約束日常特勤療養(yǎng)工作行為，把依法行醫(yī)依規(guī)行醫(yī)落到實處，將對特勤療案的書寫重視程度等同于法律文書的簽署，在書寫過程中自覺注入法律意識和質量意識，做好特勤療案管理的規(guī)范化工作。

3.3.2 加強特勤療案書寫質量標準及業(yè)務技能培訓 持續(xù)開展形式多樣的專業(yè)知識和技能培訓，端正敬業(yè)態(tài)度、提升職業(yè)素養(yǎng)、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。一是實行崗前培訓制度。重點對“三生一員”即畢業(yè)生、進修生、實習生和新調入人員開展崗前培訓度，加強相關知識和能力培育[2]，強化對臨床醫(yī)生進行《病歷書寫基本規(guī)范》[3]、特勤療案書寫與考核標準等教育培訓，使他們能夠進一步了解熟悉特勤療養(yǎng)專業(yè)的新知識、新理念、新要求，掌握特勤療案的結構特點和書寫標準，嚴格依照療案基本規(guī)范要求書寫，確保特勤療案的時效性、嚴謹性、完整性。將《特勤療案書寫規(guī)則和考核標準》制作成口袋書，人手一冊，方便在臨床工作中使用對照。二是開展科室輪轉制度。畢業(yè)生和新調入醫(yī)師實行6個月臨床科室輪崗，在取得必要的實踐經驗，經考核合格申請報批備案后，開通該醫(yī)師工作站。三是推行離崗再培訓制度。對實際工作中頻繁出現療案質量缺陷者，實行離崗“回爐”再培訓，突出強化實踐中的規(guī)范養(yǎng)成，迫使其做到各項相關記錄客觀真實、內容全面、準確規(guī)范、安全保密，確保特勤療案質量。

3.3.3 完善特勤療案內控檢查環(huán)節(jié)及外部監(jiān)督機制 針對特勤療案管理工作中凸顯的諸多薄弱環(huán)節(jié)，主要從5個方面進行改進：一是抓療案書寫主體科室管理，主動開展療案質量自查自糾。上級醫(yī)師嚴格帶教檢查指導，及時審修運行療案中出現的錯誤；科室質控小組篩查出院療案，對查找出的缺陷問題交由該療案的上級醫(yī)師整改；科室主任在規(guī)定時限內，對本科室所有出院療案進行最后審核把關，擔當起科室療案質量管理第一責任人[2]。二是抓職能科室監(jiān)督。當科室自律自管弱化時，管理方“有形之手”第一時間發(fā)揮作用，不坐等問題擴散。在質控科監(jiān)控工作站，利用“軍隊療養(yǎng)院信息系統”這一管理工具，實時監(jiān)控療養(yǎng)科室特勤療案的環(huán)節(jié)質量管理，按照科室運行療案監(jiān)控情況表，及時將發(fā)現的問題反饋給相應科室主任和經管醫(yī)師，并限時整改；抽組療案綜合質量檢查組，實地檢查“療養(yǎng)信息系統”無法監(jiān)控的內容，按照綜合檢查療案質量情況表，將檢查中發(fā)現的問題現場反饋并備案整改。三是培育新型療案管理人員。由過去的“病案保管員”向“醫(yī)院信息管理員”角色轉換，不斷提高綜合能力[4]。協同質控專家抽查部分療案，重點對環(huán)節(jié)質量檢查中發(fā)現問題較多的療案進行復查，并將問題逐一登記在出院療案監(jiān)控情況表中備案整改。四是落實考核講評。按照本院制定的療養(yǎng)院療案質量考核評價標準表，每月組織專家對特勤療案進行檢查、考核、評價，網上公示檢查結果；每季度出版一期《質量管理簡報》刊物，通報各單位在療案質量管理中的突出問題、共性問題。五是獎優(yōu)罰劣。在用制度進行約束的同時，利用經濟杠桿作用，實施合理的獎懲制度[5]。將科室、個人績效津貼分配與當月的療案環(huán)節(jié)和終末質量檢查情況掛鉤，引導各級工作人員自覺自律、履職盡責。

用特勤“療案”管理特勤療養(yǎng)“過程”是特勤療養(yǎng)醫(yī)療質量管理的一個重要特點。特勤療案規(guī)范化管理是特勤療養(yǎng)院質量管理的基礎，也是特勤療養(yǎng)質量管理的重要抓手，它是確保特勤體檢、診療、訓練、鑒定等療養(yǎng)活動安全有序、科學合理的基本保障，也是處理與特勤療養(yǎng)有關醫(yī)療爭議的重要法律依據之一，更是處理未來可能發(fā)生飛行事故調研時唯一可追塑的醫(yī)療檔案。在當前這個依法治軍、從嚴治軍時代，醫(yī)務人員只有嚴格依法行醫(yī)、依法施訓，按照法規(guī)制度的要求做好特勤療養(yǎng)記錄工作，才能經得起當前和歷史的考驗。