李麗杏，劉芹，楊梅，鄭惠之，唐軍偉，王海艷

（南充市中心醫(yī)院，四川 南充）

0 引言

分級(jí)診療是指將疾病按照輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，并由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)常見病、多發(fā)病的診療，由高級(jí)醫(yī)院承擔(dān)危重癥、疑難病癥的診療，實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的就醫(yī)策略[1]。然而，高級(jí)醫(yī)院目前卻做了更多普通門診的工作，致使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源浪費(fèi)，同時(shí)導(dǎo)致高級(jí)醫(yī)院人滿為患、就醫(yī)效率低等缺陷產(chǎn)生。分級(jí)診療能在很大程度上提高各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率，可以實(shí)現(xiàn)資源下沉，通過基層首診，滿足患者絕大多數(shù)就診需求，從而顯著降低醫(yī)療費(fèi)用，有效緩解看病難、看病貴的局面。通過提高患者對分級(jí)診療的認(rèn)知，將常見病患者留在基層，逐步建立有序的就醫(yī)環(huán)境，減緩醫(yī)藥費(fèi)用的增長，減輕患者的疾病負(fù)擔(dān)。故分級(jí)診療制度的有效實(shí)施，對改善目前的就醫(yī)現(xiàn)狀具有十分重要的意義。病人和居民作為分級(jí)診療制度的直接作用對象，其對分級(jí)診療制度的認(rèn)知情況直接影響分級(jí)診療制度的具體實(shí)施[2]。故本研究對不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者以及市內(nèi)居民進(jìn)行問卷調(diào)查，了解患者及市內(nèi)居民對分級(jí)診療制度的認(rèn)知情況，探討其患常見病、多發(fā)病時(shí)就醫(yī)意向及期望，以便為合理配置衛(wèi)生資源、具體實(shí)施分級(jí)診療制度提供參考依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

于2019 年1 月至9 月，研究員采用隨機(jī)抽樣法和便利抽樣法，選取三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心患者以及市內(nèi)居民各100 例，共400 例。征得受調(diào)查者同意后，采用問卷調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，每位受調(diào)查者均填寫一份問卷調(diào)查表。研究期間，共發(fā)放問卷調(diào)查表400 份，回收400 份。

1.2 研究方法

根據(jù)患者就醫(yī)方式、就醫(yī)中所關(guān)心的問題等，結(jié)合專家相關(guān)意見，同時(shí)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，制定了《南充市居民對分級(jí)診療制度認(rèn)知情況調(diào)查表》。調(diào)查表主要包括受調(diào)查者的一般情況、就醫(yī)中所遇困難、就醫(yī)時(shí)首選醫(yī)院以及對分級(jí)診療制度認(rèn)知情況等。調(diào)查前，對研究人員進(jìn)行培訓(xùn)，理解問卷調(diào)查表相關(guān)問題，規(guī)范調(diào)查方法。受調(diào)查者填寫問卷調(diào)查表時(shí)，研究人員不作引導(dǎo)，不作干預(yù)，保證調(diào)查結(jié)果的真實(shí)性與可靠性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定性資料以率(%)表示。定性資料的組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 受調(diào)查者一般情況

此次研究中，受調(diào)查者共有400 名，分別來自三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院及市內(nèi)居民。其中男性207 例，女性193例。受調(diào)查者年齡均在20 歲以上，其中20～40 歲年齡段人數(shù)為73 例，41～60 歲年齡段人數(shù)為111 例，60 歲以上者為216例。月收入于5000 元以下者占83%，5000～10000 元之間的人數(shù)占16%，月收入大于10000 元的人數(shù)最少，僅占1%。關(guān)于文化程度，文盲為32 人，所占比例最少，僅為8%。初中文化者最多，為119 人，占30%。小學(xué)、高中、大專及以上學(xué)歷者人數(shù)相差不大，分別占比21%、25%和16%。大部分受調(diào)查者居住在城市，占比65%。關(guān)于支付醫(yī)療費(fèi)用方面，絕大多數(shù)人采用醫(yī)療保險(xiǎn)，為349 人，占比87%。公費(fèi)支付的人最少，僅有5 人，占1%?；疾『笫走x就診地點(diǎn)為社區(qū)醫(yī)院，占52%，其次為三級(jí)醫(yī)院，占27%，自行購藥的人數(shù)最少，僅為2%。關(guān)于是否有社區(qū)就診經(jīng)歷，大部分人曾經(jīng)有社區(qū)就診經(jīng)歷，共有291 人，占73%。109 人無社區(qū)就診經(jīng)歷，占27%。受調(diào)查者基本情況見表1。

2.2 就診中經(jīng)歷的困難

大醫(yī)院就診病人人滿為患，等待時(shí)間長，常為人所詬病。此次調(diào)查中，絕大多數(shù)受調(diào)查者（n=344）認(rèn)為，大醫(yī)院就診時(shí)，候診時(shí)間長。其次是醫(yī)療報(bào)銷流程復(fù)雜。病床緊張和就診費(fèi)用高也是大醫(yī)院就診時(shí)常見困難。極少數(shù)人（n=25）認(rèn)為大醫(yī)院就診無困難。在基層醫(yī)院就診時(shí)，醫(yī)療水平和醫(yī)療設(shè)備一向是患者所關(guān)注的問題。該調(diào)查顯示，大部分人不滿基層醫(yī)院的醫(yī)療水平和醫(yī)療設(shè)備，分別為277 例與297 例，其次是衛(wèi)生環(huán)境較差與服務(wù)態(tài)度差。對于有無雙向轉(zhuǎn)診經(jīng)歷，169 人有轉(zhuǎn)診經(jīng)歷，231 人無轉(zhuǎn)診經(jīng)歷，兩者不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.052）。見表2。

2.3 對分級(jí)診療認(rèn)知情況

受調(diào)查者中，17 人了解分級(jí)診療制度，339 人部分了解分級(jí)診療，44 人完全不了解分級(jí)診療，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。多數(shù)人（n=375）認(rèn)為分級(jí)診療可緩解大醫(yī)院就診壓力，247 人認(rèn)為分級(jí)診療可使醫(yī)療資源分配更為合理，122 人認(rèn)為分級(jí)診療可以緩和醫(yī)患關(guān)系。分級(jí)診療制度若要進(jìn)一步推廣，分析其推廣受限的因素最為關(guān)鍵。在關(guān)于制約分級(jí)診療因素的調(diào)查中，大多數(shù)人（n=260）認(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件差是導(dǎo)致患者不愿去基層醫(yī)院就診的主要原因。其次，234 人認(rèn)為醫(yī)療資源分配不均衡，比如先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備不在基層，其也是制約分級(jí)診療制度推廣的重要因素之一。同時(shí)，一些人習(xí)慣于去大醫(yī)院就診，傳統(tǒng)就診觀念難以改變。另外，246 人并不清楚分級(jí)診療制度，分級(jí)診療的公眾知曉率較低。對于分級(jí)診療的前景，156 人認(rèn)為分級(jí)診療制度具有可行性,42 人認(rèn)為分級(jí)診療實(shí)施的困難較大，66 人持觀望態(tài)度，136 人不清楚，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.039）。見表2。

表1 受調(diào)查者一般情況（n=400）

3 討論

3.1 改善基層醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)中的缺陷

調(diào)查顯示，醫(yī)療水平低與醫(yī)療設(shè)備差是限制基層醫(yī)院發(fā)展的關(guān)鍵因素。醫(yī)療水平低與醫(yī)療人才的缺乏息息相關(guān)。李洪寧等研究亦顯示，人才缺乏是制約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)能力的短板問題[3]。醫(yī)療人才豐富，醫(yī)院整體醫(yī)療水平則會(huì)上升。對于患者而言，疾病被治愈是其最大期望之一?；鶎俞t(yī)院若能予患者信心，讓患者信賴，能真正緩解患者之痛苦，患者自然會(huì)主動(dòng)來基層醫(yī)院。故基層醫(yī)院需重視醫(yī)療人才，一需提高醫(yī)療人才的薪酬待遇，完善基層的特崗津貼政策[4]，使其不必為生存問題分心，從而專心于醫(yī)療；二需引進(jìn)醫(yī)療人才，擴(kuò)充醫(yī)療隊(duì)伍；三需培養(yǎng)人才，如參加繼續(xù)教育、大醫(yī)院進(jìn)修、住院醫(yī)師培訓(xùn)等多種培養(yǎng)方式；四需尊重人才，使其能感受到醫(yī)療職業(yè)的崇高，感受到被尊重，從而提升工作的積極性。

醫(yī)療設(shè)備落后也是制約基層醫(yī)院發(fā)展的重要因素。隨著疾病的越來越復(fù)雜，對醫(yī)療設(shè)備的要求亦越來越高。小到血糖儀、心電圖機(jī)和水銀血壓計(jì)，大到檢測設(shè)備，均需定期維護(hù)保養(yǎng)。如有需要，亦可引進(jìn)新設(shè)備。

醫(yī)護(hù)人員對待患者的態(tài)度向來為患者所重視?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員常出現(xiàn)的問題是：對待患者有時(shí)較為冷漠，醫(yī)護(hù)常一句話將患者打發(fā)、說話不耐煩以及不解釋治病原理等。醫(yī)療活動(dòng)中，態(tài)度至關(guān)重要，良好的態(tài)度可以使患者放松，使患者產(chǎn)生信任，有利于醫(yī)療活動(dòng)進(jìn)行，有利于培養(yǎng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)有利于緩和醫(yī)患關(guān)系。

基層醫(yī)院可能對衛(wèi)生重視程度不夠。如住院部整體衛(wèi)生、病房衛(wèi)生以及床鋪衛(wèi)生等等。良好的衛(wèi)生環(huán)境可以避免患者感染，有利于患者病情恢復(fù)，同時(shí)也可使患者在住院過程中更為舒適寬心。

3.2 加強(qiáng)分級(jí)診療制度宣傳力度

400 名受調(diào)查者中，僅有17 人了解分級(jí)診療制度，其余383 人部分了解或完全不了解，占比96%，此結(jié)果提示居民對分級(jí)診療制度的知曉率很低。因此，各級(jí)衛(wèi)生部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該加大對分級(jí)診療制度的宣傳，如在社區(qū)舉辦關(guān)于分級(jí)診療制度的宣傳活動(dòng)，在醫(yī)院組織患者開展分級(jí)診療制度的講座，或利用微信公眾號(hào)、電視、視頻等其他方式進(jìn)行宣傳，將分級(jí)診療制度的概念以及優(yōu)勢滲入到居民內(nèi)心，引導(dǎo)患有常見病、多發(fā)病的患者去社區(qū)醫(yī)院就診，逐步形成“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”的有序就醫(yī)格局[3]。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位

在首選就診地點(diǎn)調(diào)查中，仍有多人（n=108）選擇三級(jí)醫(yī)院，占比27%。蘇爽爽和王虎峰也認(rèn)為，無論是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)還是在城市， 患者都是趨向選擇規(guī)模大且技術(shù)比較強(qiáng)的醫(yī)院就醫(yī)[5]。大部分人涌入三級(jí)醫(yī)院，必然造成三級(jí)醫(yī)院的候診時(shí)間長、病房緊張以及醫(yī)療人員不夠等缺陷。分級(jí)診療的模式下，將患者進(jìn)行分類。急危重癥者、疑難雜癥者的診療活動(dòng)主要由三級(jí)醫(yī)院承擔(dān)完成；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診過來的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者和危重癥穩(wěn)定期患者的治療主要由二級(jí)檢查完成；社區(qū)醫(yī)院主要負(fù)責(zé)常見病、多發(fā)病的診療。同時(shí)，要統(tǒng)一疾病分類標(biāo)準(zhǔn)，確定哪些疾病為常見病、多發(fā)病，哪些病為急性病、慢性病等等。明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，有助于分級(jí)診療制度的實(shí)施。

3.4 統(tǒng)一完善轉(zhuǎn)診制度

英、美、日等國家轉(zhuǎn)診制度較為成熟，對轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和程序都有著明確規(guī)定，如對何時(shí)轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)到哪里去、怎么接收等問題均有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[6]。而在我國，相關(guān)制度并不成熟，相關(guān)問題均由醫(yī)生自由決定，轉(zhuǎn)診聯(lián)系平臺(tái)缺失。故需進(jìn)一步完善轉(zhuǎn)診制度。

表2 公眾對分級(jí)診療認(rèn)知情況及就診中的困難