張 潞，郭新榮，王衛(wèi)剛，張衛(wèi)華，馬小衛(wèi)

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046； 2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712046；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712046)

乳腺增生(Mammary gland hyperplasia，MGH)是因?yàn)槿橄僦髻|(zhì)與間質(zhì)之間產(chǎn)生了一定影響程度的復(fù)舊不全與增生，引發(fā)乳腺組織的異常結(jié)構(gòu)改變，從而導(dǎo)致的一種良性乳腺疾病[1-2]。其臨證主要顯示為乳房疼痛呈周期性、有結(jié)節(jié)或者包塊[3]。在一般乳腺疾患之中，乳腺增生的患病率居于第一位[4]。近年來，本病好發(fā)于30～50歲女性，患者群數(shù)量逐漸增大，且日益呈年輕化態(tài)勢(shì)[5]。本病已被定為乳癌前病變，癌變率為2%～4%[6]。一般中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，本病屬于“乳癖”范疇，與之聯(lián)系甚密的經(jīng)絡(luò)有肝、脾、腎經(jīng)以及沖任二脈，其因機(jī)為肝郁氣滯或沖任失調(diào)都會(huì)導(dǎo)致患者氣血痰濕凝聚于乳絡(luò)，從而形成乳房包塊與疼痛[7]。

在針?biāo)幹委熑轳辈》矫?，陜西郭氏針灸學(xué)術(shù)流派創(chuàng)始者、第二屆國(guó)醫(yī)大師郭誠(chéng)杰教授頗有建樹，其不但為乳癖類病變行針灸療法的開創(chuàng)者，同時(shí)撰寫了《針?biāo)幉⒅稳榉坎　泛汀度橄僭錾〉尼樉闹委煛?，還圍繞針?biāo)幹委熑轳辈￠_展了諸多科研工作。郭誠(chéng)杰教授在臨床治療乳癖病除了運(yùn)用針灸外，最擅結(jié)合自擬方劑乳樂沖劑，得心應(yīng)手、療效顯著。本文通過研讀郭誠(chéng)杰教授診療乳癖病的親診錄像、臨床病案以及相關(guān)論著[8-9]，并回顧性研究陜西郭氏針灸學(xué)術(shù)流派人員近年發(fā)表和乳樂沖劑相關(guān)的臨床報(bào)道與學(xué)術(shù)論文20余篇，對(duì)郭誠(chéng)杰教授運(yùn)用乳樂方治療乳癖病的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行歸納總結(jié)，以供同道臨床參鑒。

1 治乳經(jīng)驗(yàn)

針對(duì)乳癖病，郭誠(chéng)杰教授以為，引發(fā)此病之關(guān)鍵原由是情緒內(nèi)傷、肝郁氣滯，進(jìn)而導(dǎo)致氣血雙虛，血行受阻，痰濁之邪不得消散，引發(fā)血滯痰凝；或肝氣積滯日久化為肝火，火邪旺盛，灼傷陰津，重者肝腎陰虛。故率先將其分成“肝腎陰虛”“氣血雙虛”“肝火”“肝郁”四證，主張從“肝”論治乳癖病，認(rèn)為治療本病應(yīng)將辨病和辨證相結(jié)合，以肝為樞，結(jié)合證型分而治之。郭誠(chéng)杰教授秉承“瀉實(shí)補(bǔ)虛”法則，創(chuàng)立了“疏、通、調(diào)、補(bǔ)”之法則[10]。“疏”為疏散、疏導(dǎo)之意，即疏散外邪使外邪盡去則病去體安，或以疏肝為主治療，疏通肝之氣機(jī)、柔養(yǎng)肝之陰津、補(bǔ)益肝之營(yíng)血，平衡肝之陰陽(yáng)則病安；“通”即通調(diào)經(jīng)絡(luò)、五臟、六腑，邪實(shí)皆去而氣血通行，五臟六腑方能恢復(fù)如常；“調(diào)”指調(diào)理，通過調(diào)和經(jīng)脈、氣血、情志以及飲食起居，使其恢復(fù)平和，從而逆轉(zhuǎn)病情向愈；“補(bǔ)”指補(bǔ)益不足，匡扶正氣，提高功能，正復(fù)而安[11]。在此法則之基礎(chǔ)上，郭誠(chéng)杰教授創(chuàng)制了治療乳癖之經(jīng)驗(yàn)方“乳樂方”于臨證中也獲取了良好的臨床效果。

2 制方特色

2.1 制方來源 此方最早見于郭誠(chéng)杰教授治療幼女乳癘(幼女中心性乳房發(fā)育癥)時(shí)[9]，由于孩子不易接受針刺或湯藥制劑，于是郭誠(chéng)杰教授將制劑加工成沖劑方，組方為：當(dāng)歸、白芍、茯苓各10 g，柴胡、莪術(shù)、青皮、香附、延胡索各9 g，昆布、黃芪各15 g，淫羊藿12 g[11-12]。10 g/次，2次/d，在疏肝、祛痰、解郁、軟堅(jiān)散結(jié)與止痛方面有著突出作用。此方源于《太平惠民和劑局方》，化裁于“逍遙散”。后因本方在臨床中治療乳癖病效果顯著，患“乳”最喜這一中藥沖劑，郭誠(chéng)杰教授遂將其命名為乳樂沖劑。由于乳樂沖劑臨床療效頗佳，臨床應(yīng)用日久。然沖劑不夠靈活，加減不便，故郭誠(chéng)杰教授又將乳樂沖劑凝練成為臨床乳樂沖劑(湯劑)，便于加減化裁[13]。乳樂沖劑(湯劑)組方為: 白芍、海藻各 15 g，柴胡、當(dāng)歸、郁金、香附、延胡索、莪術(shù)各10 g。這樣就更方便了臨床使用，隨后郭誠(chéng)杰教授在近20年的臨床工作中，對(duì)諸多不同乳腺疾病采取乳樂沖劑(湯劑)療法，皆可獲得非常理想的治療效果。

2.2 循因制方 縱觀乳樂沖劑全方，體現(xiàn)了郭誠(chéng)杰教授針對(duì)乳癖病的病因病機(jī)而制方治療的學(xué)術(shù)特點(diǎn)：①本方針對(duì)肝氣郁結(jié)之因機(jī)，巧投疏肝解郁之屬為君；因此選擇柴胡[14]，此中藥“輕清”，可以使“膽氣條達(dá)”，然后“十一臟從之宣化”，因此在腸胃心腹之中，凡是有氣結(jié)者，都可以使之消散，同時(shí)肝的疏泄，又可借助足少陽(yáng)膽經(jīng)為生發(fā)之主；②針對(duì)肝不藏血之因機(jī)，更配養(yǎng)血緩肝柔肝之藥為臣；因此選用白芍、當(dāng)歸，發(fā)揮合肝補(bǔ)肝效能，從而使肝氣通達(dá)；③針對(duì)痰濕氣血隨經(jīng)互結(jié)于乳絡(luò)之因機(jī)，精選消痰軟堅(jiān)、行氣活血之品為佐；故方中選用青皮以破氣、疏肝；香附疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)；延胡索行氣活血，尤以止痛；淫羊藿調(diào)理肝腎，溫陽(yáng)化濕；昆布化痰軟堅(jiān)散結(jié)，致使包塊消散；莪術(shù)的效能為破積聚、祛瘀血、除疼痛；④針對(duì)脾氣運(yùn)化失司之因機(jī)，重用補(bǔ)中益氣健脾之藥為使；故重用茯苓、黃芪益脾氣、健脾胃，使中焦運(yùn)化有度以防肝乘。如此，則全方標(biāo)本兼顧，共奏疏肝理氣，健脾化痰，補(bǔ)血活血之效，因機(jī)同調(diào)，則乳腺病可期盡速痊愈之妙[15]。

2.3 一方多治 鑒于《靈樞·經(jīng)脈》記載[16]，乳頭色青，屬肝；足陽(yáng)明經(jīng)脈外行線沿乳房行走，緣此，屬胃。故此，郭誠(chéng)杰教授提出，若是肝氣郁滯，阻滯于足厥陰經(jīng)，橫克脾土，使得脾胃氣機(jī)無法正常升降，體內(nèi)由此積滯水濕，進(jìn)一步凝結(jié)成痰濕濁氣，使氣血痰濕停聚于胸脅而見乳腺疾病[11]。而所制乳樂方之主要功效是將疏肝理氣，化痰軟堅(jiān)，活血止痛融為一爐，這種以因選藥、一方多治的制方法則，正是郭誠(chéng)杰教授臨床診療的重要思路之一。故乳樂方不僅僅局限于治療乳癖病，凡氣血痰濕等邪實(shí)所形成之肝氣郁結(jié)、痰濁阻滯、氣滯血瘀或氣血兩虛引發(fā)的乳癘、乳痛與男性乳房組織發(fā)育癥等乳腺疾病皆可由此方治療。郭氏針灸學(xué)術(shù)流派人員將此法運(yùn)用于臨床，治病務(wù)必求本，施方兼顧標(biāo)本，每每收獲良效。

2.4 靈動(dòng)化裁 根據(jù)郭誠(chéng)杰教授經(jīng)驗(yàn)，在臨床中應(yīng)用乳樂方時(shí)“貴在靈活權(quán)變”，一般伴有氣虛乏力者，酌情增用人參、黨參、甘草、山藥與白術(shù)等，也可配合四君子湯應(yīng)用；若合并血虛，適當(dāng)增用一定量的龍眼肉、熟地黃、首烏與阿膠等，也可配合四物湯應(yīng)用；臨床上郭誠(chéng)杰教授還根據(jù)腫塊硬度、活動(dòng)度等，常常加用七葉一枝花、半枝蓮、黨參、山慈菇、靈芝、螺旋藻等抗癌類中藥。如果合并乳房局部發(fā)熱，增用赤芍15 g，金銀花、蒲公英各20 g，枳殼10 g,川芎9 g；如果合并明顯血瘀，增用丹參20 g，紅花、桃仁各10 g，三七粉(沖服)3～5 g；肝氣郁結(jié)而致乳房部位結(jié)有包塊，臨床中可加用藥物離子導(dǎo)入進(jìn)行治療。

3 典型病例

趙某，女，35歲。初診時(shí)間：2009年5月10日。主訴：雙乳腫塊疼痛兩年余。初時(shí)雙乳時(shí)有刺痛，未注意，近1年來，自感雙乳疼痛加劇，由以生氣、經(jīng)前5 d疼痛較重，如針刺樣，當(dāng)?shù)匕慈橄傺自\治，給予肌注先鋒5號(hào)及內(nèi)服中藥(不詳)，療效不佳。伴心煩急躁易怒。宮頸糜爛。檢查:精神未見異常，呈暗紅面色，舌淡紅，舌苔薄白且干。兩側(cè)乳房對(duì)稱，乳頭無凹陷，皮膚顏色正常，于坐位時(shí)兩側(cè)乳房外上象限可觸及橢圓形包塊，3.0 cm×2.0 cm，呈適中質(zhì)地，邊界較為模糊，稍見壓痛，活動(dòng)基本正常，觸診未發(fā)現(xiàn)明顯異常。脈弦稍數(shù)。紅外線檢查：雙乳外上象限腺體增粗、增強(qiáng)，分布紊亂，無明顯強(qiáng)回聲鈣化點(diǎn)，符合雙乳房乳腺增生圖形改變。診斷：乳癖-肝郁氣滯。治法：活血散結(jié)、理氣止痛。乳樂沖劑5劑，3次/d，1袋/次。月經(jīng)期間暫停服用。二診：2009年6月8日?；颊呓?jīng)服乳樂沖劑5劑近1個(gè)月后，自感月經(jīng)前雙乳刺痛明顯減輕，壓之微痛，精神佳。囑患者經(jīng)前半月再服乳樂沖劑3包。三診：2009年6月25日。患者自述兩側(cè)乳房已沒有痛感，觸診未發(fā)現(xiàn)包塊，壓之沒有明顯疼痛。此乃患者肝氣疏泄有度，氣血運(yùn)行暢通，結(jié)塊消失，病告痊愈。

按：郭誠(chéng)杰教授認(rèn)為乳癖的主要病因是與肝有關(guān)，足厥陰肝經(jīng)循行于乳旁、繞乳頭、散布于脅肋，且根據(jù)藏象所說的肝主情志，最喜舒暢。如果因?yàn)榍榫w不調(diào)，盛怒傷肝，氣機(jī)不能正常調(diào)節(jié)，橫克脾土，失于運(yùn)化，凝濕成痰，氣血痰濕之濁邪壅塞乳絡(luò)，經(jīng)脈系統(tǒng)受阻則發(fā)病。本案發(fā)于35歲中年女性，因盛怒犯肝致肝氣郁結(jié)而發(fā)為此病，肝氣不舒則氣血運(yùn)行不暢結(jié)于乳絡(luò)致兩側(cè)乳房刺痛不舒，又因氣郁日久而化生為火邪，則臨床癥狀為心煩急躁，容易生氣，暗紅面色，苔薄白且干。故郭誠(chéng)杰教授選擇經(jīng)過乳樂方實(shí)現(xiàn)散結(jié)、祛痛、理氣、通絡(luò)、疏肝與活血目的，實(shí)為“肝氣得舒則郁火自滅，氣血痰濕之邪隨氣得消”。方中香附、青皮、當(dāng)歸、柴胡可行氣解郁；延胡索、郁金能理氣止痛；莪術(shù)、昆布可化痰散結(jié)；淫羊藿能調(diào)理沖任；黃芪、白芍補(bǔ)氣養(yǎng)陰，使肝氣得舒，痰瘀消散，氣血調(diào)和而獲良效。

潘某，女，40歲。初診時(shí)間：2016年5月24日。主訴：兩側(cè)乳房疼痛10余年，左側(cè)較為嚴(yán)重?，F(xiàn)病史：呈持續(xù)性疼痛，脹痛，多放射到肩背部，左乳包塊大小為1.5 cm×1.5 cm，面色黃，食納尚可，睡眠較差，多夢(mèng)，入睡困難，二便無異常，左側(cè)眼周略青，月經(jīng)提前3～4 d，量可，現(xiàn)經(jīng)后13 d。治療史：曾服過中藥、西藥(不詳)效不佳。查體：舌色淡紅，邊尖略紅，苔薄白，脈弦細(xì)。專科檢查：兩側(cè)乳房對(duì)稱，觸診左乳包塊大小為1.5 cm×1.5 cm，未見壓痛。診斷：乳癖-肝郁氣滯。治法：疏肝理氣。乳樂沖劑(湯劑)5劑，2次/d，10 g/次。

按：郭誠(chéng)杰教授認(rèn)為乳癖的發(fā)生主要與肝有關(guān)。導(dǎo)致此病發(fā)生的關(guān)鍵因素為情志內(nèi)傷、肝郁氣滯，疏泄機(jī)能失常，脾胃不調(diào)，阻滯中焦氣機(jī)，壅塞乳絡(luò)，經(jīng)脈系統(tǒng)受阻即發(fā)病。該患者為中年婦女，因肝氣不舒則雙側(cè)乳房脹痛不舒，又因氣郁日久而化火，導(dǎo)致肝氣上逆，升發(fā)過度，則臨床癥狀表現(xiàn)為難以入睡，夜間多夢(mèng)，舌邊尖紅；而脈弦細(xì)、眼周微青也為肝氣郁結(jié)的表現(xiàn)。郭老使用乳樂沖劑(湯劑)治療本病，是為逍遙散加減所得，疏肝理氣效佳。

4 小 結(jié)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，乳癖的基本病因多為肝氣郁結(jié)或沖任不調(diào)[17-18]，病變主要影響肝脾腎三臟，以肝脾為主，其本為虛，其標(biāo)為實(shí)，兩者相互夾雜是其因機(jī)關(guān)鍵，其中肝腎、氣血虧虛即為本虛，標(biāo)實(shí)即為氣血痰濕之濁形成。因此，郭誠(chéng)杰教授認(rèn)為，針對(duì)乳癖的治療也應(yīng)多采用理氣化痰，健脾疏肝，補(bǔ)血活血的治療原則；推陳出新，提出了“肝郁”“肝火”“肝腎陰虛”“氣血雙虛”四種乳癖的證型，主張以“肝”論治，“疏、通、調(diào)、補(bǔ)”治療乳癖病。綜上，陜西郭氏針灸學(xué)術(shù)流派創(chuàng)始人郭誠(chéng)杰教授嚴(yán)循“師其法而不泥其方”之古訓(xùn)，結(jié)合《太平惠民和劑局方》“逍遙散”與其長(zhǎng)期臨證治療乳癖病之經(jīng)驗(yàn)而創(chuàng)立了乳樂沖劑，該方方精藥活，能直接治療多種乳腺病，臨床運(yùn)用時(shí)間較長(zhǎng)，均能獲相對(duì)速效之功，特色突出。以上將郭老臨床中應(yīng)用乳樂沖劑治療乳癖的經(jīng)驗(yàn)和典型病案，撰寫成文與同道分享，以期能夠使臨床有所裨益。當(dāng)然，今后我們?nèi)匀恍枰O(shè)計(jì)隨機(jī)臨床多中心研究進(jìn)一步研究乳樂沖劑的臨床確切療效；通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)逐漸解釋乳樂沖劑治療能夠乳腺病的確切作用機(jī)制。